OS 10 MOTIVOS PORQUE AINDA ACREDITAMOS QUE A ENDOMETRIOSE VEM DA MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA!

imagem Clínica Pelvi 

Em mais um texto exclusivo o doutor Alysson Zanatta lista os 10 motivos pelos quais ainda acredita-se que a endometriose é causada pela teoria de Sampson, mais conhecida como  menstruação retrógrada. Tanto o doutor Alysson quanto o doutor David Redwine batem na mesma tecla: os médicos apenas irão saber tratar a doença quando eles souberem a causa. Isso parece lógico, não!? Pois é, mas infelizmente não é o que acontece. O que vemos hoje em dia é uma grande reincidência da doença, mulheres perdendo seus órgãos reprodutores, muitas vezes por erro do médico, pois é mais fácil retirar os órgãos que a doença. Precisamos mudar este quadro no Brasil e isso só é possível com a informação, mas não com qualquer informação, mas sim com a correta. Espalhe a correta conscientização da endometriose compartilhando os textos do A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Os 10 motivos porque ainda acreditamos que a endometriose seja causada pela menstruação retrógrada.

Olá queridas leitoras do Blog A Endometriose e Eu.

Em artigo recentemente traduzido “Samspon estava errado?” (leia a parte 1 e a parte 2), o doutor David Redwine discorre sobre a teoria da menstruação retrógrada como explicação para a origem da endometriose. Essa teoria foi proposta há quase 100 anos por John Samspon, e hoje ainda é a teoria mais aceita para explicar a doença.

No artigo, o doutor Redwine explica as múltiplas falhas dessa teoria, e a sua completa falta de comprovação científica. Ao final, sintetiza os achados de outros pesquisadores (alguns que antecederam John Sampson) e propõe que a teoria da metaplasia celômica pode explicar com maior exatidão os mecanismos da doença. Segundo essa teoria, células indiferenciadas presentes desde o período embrionário (quando as mulheres ainda estão se formando no útero de suas mamães) se transformam, sob estímulo de estrogênio e ao longo da vida da mulher (talvez até os 25 a 35 anos de idade), nas lesões de endometriose que identificamos na mulher adulta. Há de se destacar que o Dr. Redwine escreveu esse artigo antes de surgirem os primeiros estudos que comprovaram a presença de endometriose em fetos (em 2009), o que reforça ainda mais a teoria da metaplasia celômica (ou de doença de origem embrionária que passa por metaplasia celômica). E, diferentemente da invasão tecidual por células da menstruação, o achado de endometriose em fetos é um achado de verdadeira comprovação científica.

Mas, se temos provas que existe endometriose em fetos, e se por outro lado não temos provas que células endometriais refluídas com a menstruação possam “invadir” os órgãos e se transformarem em endometriose, porque ainda acreditamos que a menstruação seja a causa da endometriose?

1 - O útero sempre foi a causa dos problemas das mulheres: na idade média, acreditava-se que ó útero era um órgão que se movia pelo corpo, um ser voraz, e que quando não tratado adequadamente, manifestava sua ira na forma de dores e doenças. Uma das doenças era a histeria ou loucura. Histeria é derivada de histero, que significa útero em grego. Ou seja, a loucura seria causada pelo útero.

As cólicas e os sangramentos excessivos significavam que o útero precisava ser “alimentado”, e recomendava-se atividade sexual como forma de tratamento. Em suma, todos os esforços deveriam ser feitos para acalmar o útero.

 A ideia de que o útero seja o grande responsável por doenças femininas é viva e muito presente no dia de hoje. Prova é que a histerectomia (cirurgia de retirada do útero) é a cirurgia ginecológica mais realizada no mundo. A histerectomia costuma ser recomendada para diversas causas de dor pélvica, mesmo quando não há causa identificada de doença no útero, como é o caso da endometriose. Muitas mulheres persistem com dores após a histerectomia, mostrando que o útero não era a causa da doença.

2- Os sintomas da endometriose costumam ser mais intensos durante a menstruação: a dismenorreia (cólica menstrual) é o sintoma típico da endometriose, especialmente quando acompanhada de sinais vagais (náuseas e vômitos, queda de pressão, sensação de desmaio). Além disso, lombalgia, dores nas pernas, alterações intestinais (intestino “mais solto”) e urinárias são mais intensas e frequentes durante o período menstrual. Portanto, é fácil deduzir que a causa das dores seja a menstruação.

Acredita-se que durante a menstruação a endometriose estaria “aumentando”, estaria “se espalhando” pela pelve. Fato é que muitas mulheres com endometriose veem a menstruação como um fantasma, e sentem que sua doença está aumentando a cada mês que menstruam, sentindo pânico por menstruarem.

Felizmente isso não acontece. Como destacado, não há provas do evento básico que explicaria a menstruação retrógrada como causa da endometriose: a capacidade da célula endometrial proveniente da menstruação aderir e invadir os órgãos da pelve.

3- Os sintomas da endometriose costumam melhorar com medicações hormonais que suspendem a menstruação: os anticoncepcionais, na forma de pílulas, injeção, dispositivos intrauterinos (DIU) ou outros, costumam melhorar as dores causadas pela endometriose, e até mesmo fazê-las desaparecerem. Assim, se a mulher interrompe sua menstruação, e se ao mesmo tempo as dores melhoram, conclui-se que a causa das dores seja a menstruação. Essa conclusão costuma ser extrapolada ao ponto de se dizer que as medicações estão “tratando” a doença, fazendo-a “diminuir ou desaparecer”.

Sim, é fato que os hormônios podem controlar a dor (entretanto, com respostas variáveis e temporárias), e eles podem ser importante ferramenta no manejo da endometriose. Mas infelizmente nenhuma medicação hormonal é capaz de tratar a endometriose, tratá-la no sentido de erradicá-la, fazê-la desaparecer. O principal efeito é no controle da inflamação que ocorre nas lesões. Mas as lesões persistem independentes do tempo e de qual hormônio é utilizado. Seria mais correto afirmarmos que as medicações são capazes de controlar a dor da endometriose, total ou parcialmente.

4 - Os sintomas da endometriose costumam desaparecer durante a gestação e a amamentação: aqui, o raciocínio é o mesmo para o uso de medicações que suspendem a menstruação. Mulheres grávidas, ou que estejam amamentando, não costumam ter dores de endometriose.  Assim, conclui-se da mesma forma que a menstruação estava sendo o motivo da doença, pois, como houve a gestação e a amamentação a menstruação foi suspensa naturalmente, então as dores melhoraram.

Outra extrapolação dessa teoria (e mito) é que a gravidez “trataria” a endometriose. Infelizmente (e novamente), isso não acontece. As lesões de endometriose persistem exatamente iguais após a gestação, podendo estar menos inflamadas e até mesmo deixarem de causar dor. Mas ainda estarão lá, presentes.

5 - Existem diferentes tipos de endometriose, mas elas são interpretadas de forma única: há três tipos de endometriose: (a) peritoneal, (b) profunda, e (c) ovariana. Endometriose peritoneal é aquela lesão superficial e identificada apenas durante procedimentos cirúrgicos. Endometriose profunda é aquela que forma nódulos (enrijecidos, irregulares), capazes de serem detectados durante o exame ginecológico e por profissional capacitado no exame de imagem (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética da pelve). Já a endometriose ovariana é aquela presente na forma de cistos achocolatados, os endometriomas, que são facilmente detectados à ultrassonografia, porém já representando uma fase avançada da doença. Os endometriomas são consequência da endometriose profunda. Praticamente não existe endometrioma sem endometriose profunda (associação maior que 99%). 

Mas apesar das lesões terem formas e comportamentos distintos, elas são estudadas e interpretadas como se fosse uma única doença. Quase todos os estudos científicos são realizados com endometriose peritoneal, onde é possível sim reproduzir e mimetizar uma lesão de endometriose de forma experimental. As conclusões obtidas nos estudos de endometriose peritoneal são então, erroneamente, extrapoladas para as outras formas da doença, que são diferentes.

Prova que são diferentes é que, mesmo com modernas ferramentas e pesquisadores capacitados, não é possível desenvolver experimentalmente a endometriose ovariana ou a profunda. Jamais conseguimos produzir endometriose ovariana ou profunda em laboratório. De maneira simplificada, tente injetar sangue menstrual no intestino ou em um ovário de um camundongo e observe se haverá formação de endometriose. Não, esse não é um evento biológico que acontece.

Décadas atrás tentou-se injetar sangue de puérperas (mulheres com parto recente) em suas próprias paredes abdominais para testarem a possibilidade de se formar o endometrioma de parede (uma forma de endometriose profunda). Pasmem, essa foi uma pesquisa realizada em uma maternidade norte-americana na década de 1950, estudo que seria inaceitável nos dias de hoje. O que aconteceu? Nada. Não houve endometriose, pura e simplesmente. Felizmente também não houve maiores complicações com esse experimento absurdo.

Assim, conseguimos reproduzir em laboratório apenas a endometriose peritoneal. Mas, deduz-se erradamente que todas as formas da doença sejam iguais e que sejam causadas pela menstruação. A extrapolação equivocada das conclusões dessas pesquisas colabora para a perpetuação da mentira da teoria da menstruação retrógrada.

6 - A mídia propaga a teoria da menstruação retrógrada: médicos capacitados (e que por cima ainda são excelentes comunicadores) revezam-se diariamente na mídia escrita e televisiva (programas matinais, etc.) para falarem sobre saúde. E quando o assunto é endometriose, um dos primeiros tópicos abordados é a teoria da menstruação retrógrada.  Não porque sejam maus profissionais (pelo contrário, reitero que costumam ser os melhores), mas porque estão repetindo informações que lhes foram ensinadas nas faculdades, que lhes foram passadas pelos seus assessores, mas que não têm comprovação científica.

As consequências da propagação da teoria da menstruação retrógrada na mídia televisiva podem ser extremamente desastrosas. Falamos de milhões de mulheres que podem ter acesso a apenas essa fonte de informação, sem a possibilidade de consultas com especialistas ou acesso a outras fontes de informação.

7 - A indústria farmacêutica propaga a teoria da menstruação retrógrada: graças aos esforços e pesquisas da indústria farmacêutica, hoje podemos contar com medicações capazes de controlarem (em maior ou menor grau) a dor da endometriose, e de proporcionarem melhor qualidade de vida às mulheres. Isso é fantástico.

E para comercializar seus produtos, a indústria vale-se do marketing.  Isso é natural em qualquer negócio. Entretanto, no caso da endometriose, esse marketing pode ser agressivo, e levar a conclusões equivocadas.

Pensem comigo: se a infecção é causada por uma bactéria, e eu comercializo um antibiótico, nada mais natural do que eu fazer marketing demonstrando qual é essa bactéria e os malefícios que ela pode causar, pois eu comercializo justamente o antibiótico capaz de matar aquela bactéria.

Ora, se eu comercializo uma medicação capaz de suspender a menstruação e controlar a dor da endometriose, eu buscarei divulgar que a endometriose é causada pela menstruação, pois eu comercializo justamente a medicação capaz de suspender a menstruação! Não haveria nada de mal nisso, fosse a endometriose causada pela menstruação. Mas não o é. Não há provas que a menstruação retrógrada cause endometriose. Então, como propagandear um fato que não tem comprovação científica? A bula de uma conhecida pílula lançada no mercado há alguns anos começa com a seguinte frase “a endometriose é causada pela menstruação...”. É a primeira frase da bula. O marketing que nós médicos recebemos dos laboratórios é essencialmente direcionado à teoria da menstruação retrógrada. Isso não causaria maiores problemas, não fosse o fato de que alguns médicos têm como fonte de informação científica exclusiva aquela recebida dos laboratórios, por vezes enviesada.

imagem Clínica Pelvi 

Repito que a possibilidade de termos medicações capazes de controlar a dor da endometriose é algo fantástico. Mas devemos ser cautelosos com o tipo de marketing realizado. É como dizer que o cigarro te torna mais saudável, algo que também não tem comprovação científica.

8 - Futuros médicos são ensinados que a endometriose é causada pela menstruação retrógrada: como ex-professor de Ginecologia da Universidade de Brasília, pude contribuir e vivenciar o ensino aos futuros médicos. E como dizer algo diferente do que está nos livros-textos? Não é simples. Por vezes você certamente pode ser interpretado como “maluco”! Mas fato é que os livros continuam a trazer a teoria da menstruação retrógrada como a principal explicação para a endometriose, por motivos que já destaquei, dentre os quais o principal é a extrapolação de conclusões de pesquisas com endometriose peritoneal.

E, se futuros médicos são ensinados assim, é possível que a teoria da menstruação retrógrada ainda se perpetue por um longo tempo. É necessário que se quebre o ciclo de propagação de informações sem comprovação científica, por mais desafiador que se possa parecer.

9 - A endometriose é visualmente identificada (ou não) de diferentes maneiras por diferentes médicos: como falar de uma doença que pode ser “enxergada” (ou não) de diferentes maneiras por diferentes médicos? Dez diferentes médicos não teriam dificuldade em identificar e retirar um bebê durante uma cesárea. Mas dez diferentes médicos poderiam identificar as lesões de endometriose de dez formas diferentes durante as cirurgias ou simplesmente não identificá-las. Esse é um dos grandes desafios da endometriose.

 Para exemplificar, sugiro às mulheres que passaram por laparoscopia a mostrarem as imagens de suas cirurgias para diferentes médicos. Pasmem, vocês certamente ouvirão diferentes opiniões. Ouvirá relatos como “não há nada, está tudo normal”, ou “são apenas aderências”, ou “há pequenas lesões de endometriose, sem maior gravidade”, ou então “há várias e graves lesões de endometriose, como posso ver aqui, aqui e aqui...”. Ressalto, diferentes médicos vendo as mesmas imagens. E porque isso acontece? Não necessariamente há “maus e bons médicos”, mas sim diferentes experiências.

 Novamente, nos remetemos à formação médica nas universidades, aos nossos livros-texto e professores, e o que eles nos mostram como sendo lesões de endometriose. Meu cérebro só será capaz de identificar uma lesão de endometriose se eu tiver visto antes uma lesão de endometriose, se alguém tiver me falado que aquela lesão é endometriose, se eu acreditar que realmente possa ser endometriose e removê-la em sua totalidade e se a biópsia confirmar que aquela lesão é endometriose. Se nunca me mostraram (ou se eu não tive o interesse de aprender) como é uma lesão de endometriose intestinal, ou uma lesão profunda retroperitonial “escondida” atrás das “aderências”, então eu jamais serei capaz de identificar o que é endometriose.

O mesmo raciocínio vale para os exames de imagem (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética pélvica), onde apenas alguns profissionais serão capazes de “enxergar” onde está a endometriose profunda.

 Pois então, se eu não consigo identificar visualmente a doença, como entender sua evolução e história natural? Parece mais óbvio então eu concluir que, quando eu identificar as lesões, ela foram causadas pelas últimas menstruações, ao invés de concluir que ela já poderia estar presente há muito mais tempo, só que não era identificada.

 Não enxergar a endometriose significa não tratar a endometriose. Não enxergar a endometriose significa perpetuar a noção de que ela seja causada por menstruação retrógrada.

 10 - A teoria da menstruação retrógrada justifica todas as falhas terapêuticas: e por último, o mais importante, conforme destacado no texto referência do Dr. David Redwine. Dizermos que a menstruação causa endometriose justificará, automaticamente, a persistência da endometriose após qualquer tipo de tratamento realizado, seja com uma pílula ou uma fertilização para engravidar ou uma cirurgia. A teoria da menstruação retrógrada justifica as múltiplas cirurgias que algumas (não raras) portadoras de endometriose sofrem ao longo de sua vida. A mulher estaria fadada a conviver para sempre com uma doença crônica, sem cura, até o momento de sua menopausa, pois ela sempre vai menstruar e a endometriose sempre voltará. Seria muito melhor se, ao invés de justificarmos as falhas terapêuticas, encontrássemos maneiras eficazes de tratar a doença.

Conclusão:

Vários fatores contribuem para a perpetuação da teoria da menstruação retrógrada como causa da endometriose, proposta por Sampson em 1921. Fatos seculares (o útero como causa das doenças femininas) e modernos (propagação pela mídia televisiva), associados à dificuldade de identificação da endometriose nos exames e mesmo durante as cirurgias, são responsáveis pela infeliz perpetuação dessa teoria.

A discussão da origem da endometriose é de extrema importância, até mesmo mais importante que a discussão de tratamento clínico ou cirúrgico da doença. Entendida a doença, entendidas serão as maneiras de tratá-la. Os progressos serão então concretos, e milhões de mulheres ao redor do mundo terão a chance de viverem livres da doença. 

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: UMA REVISÃO CRÍTICA SOBRE A TEORIA DE SAMPSON - ORIGEM DA ENDOMETRIOSE - PARTE 3!

Na terceira e última parte do texto "Uma revisão crítica sobre a teoria de Sampson a respeito da origem da endometriose" leia a parte 1 e a parte 2, o médico e cientista americano David Redwine continua sua análise acerca da teoria de Sampson. Você sabia que Sampson nunca comprovou com fotos o que diz sua teoria? Que ele nunca publicou uma fotografia microscópica dos focos de endometriose menstruando? Leia o texto e a nota do tradutor que diz que a teoria da menstruação retrógrada "leva milhões de mulheres a aceitarem seu “destino” (e até mesmo a se culparem) por terem endometriose". Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Uma revisão crítica sobre o desenvolvimento da teoria de Sampson a respeito da origem da endometriose - parte 3

Em 1932 [19], Sampson deve ter sentido as objeções à sua teoria de menstruação retrógrada. Ele concordou (com relutância) que a metaplasia peritoneal poderia causar algumas das lesões de endometriose, especialmente quando não havia nenhuma endometriose ovariana para explicar a disseminação no peritônio. Entretanto, como muitas das pacientes com endometriose tinham tubas patentes, ele não desistia de uma possível contribuição do refluxo menstrual como um irritante específico para o peritônio que poderia resultar em metaplasia reativa do peritônio em endometriose. Resistindo ainda mais fortemente para defender sua teoria, ele afirmou (sem evidência direta) que detritos celulares irritativos (menstruação) ou talvez núcleos celulares extruídos de células endometriais secretoras que escaparam das porções fimbriais das tubas uterinas provocavam metaplasia irritativa do peritônio em endometriose, da mesma forma que detritos celulares que escapavam das trompas durante a gestação provocavam a reação decidual em locais similares no peritônio pélvico.  Era aparentemente desconhecido para ele a reação decidual causada pela progesterona. Ele pensava era importante algum tipo de resto celular ou nuclear, porque ele nunca havia observado endometriose em uma mulher que tivera uma gestação tubária rota anteriormente, pensando ele que a gestação tubária iria semear o peritônio apenas com sangue ao invés de quaisquer restos celulares. A validade de seu pensamento é questionável, pois com uma gestação tubária rota, os tecidos embrionário, fetal e placentário poderiam teoricamente semear detritos celulares no peritônio. Devido ao seu inabalável poder de livre associação, e sem evidências diretas, ele propôs que o tecido Mülleriano epitelial poderia estimular o tecido mesenquimal em estroma Mülleriano, mas porque então um tecido Mülleriano epitelial não poderia estimular o tecido em estroma epitelial? Ele seguiu adiante demonstrando em elegantes fotografias microscópicas que a endometriose tubária poderia surgir sob o epitélio tubário normal (independente da menstruação retrógrada), e afirmou que a inflamação e o reparo da trompa resultavam em metaplasia para endometriose, similar ao processo pelo qual a endossalpingiose pode afetar os cotos tubários [20]. Ele então sugeriu que esses depósitos de nova endometriose se descamariam durante a menstruação (nenhuma evidência de fotografia microscópica foi demonstrada) e se implantariam na pelve causando endometriose ovariana ou peritoneal. Sampson constantemente formulava questões científicas, e as respondia baseado em lógica retórica.  Fica claro que ele dependia de uma constante repetição do que ele havia publicado previamente, reforçado por fotografias microscópicas que ilustravam o seu pensamento apenas até certo ponto. Entretanto, ele nunca apresentou fotografias microscópicas robustas de endometriose menstrual, de aderência do tecido endometrial à superfície ovariana, ou de invasão e proliferação secundárias.

Em um resumo de sua carreira [21], ele se concentrou na endometriose peritoneal, afirmando que a endometriose ocorria por causa da menstruação retrógrada e que os implantes peritoneais menstruariam e criariam novos implantes, fazendo com que a doença se disseminasse, igual ao câncer de ovário. Ele admitia que não havia nenhuma prova que o tecido endometrial dos cistos ovarianos semearia e se implantaria no peritônio para se tornar endometriose, mas ele sugeria que as evidências eram muito robustas. Em uma defesa de sua teoria, ele afirmou que “se fragmentos da mucosa Mülleriana carregados pelo sangue menstrual até a cavidade peritoneal estão sempre mortos, a teoria da implantação... também está morta e deveria ser sepultada e esquecida. Se alguns desses fragmentos estiverem ocasionalmente vivos, então a teoria da implantação também está viva.”

As maiores qualidades de Sampson como pesquisador eram a sua enorme curiosidade e o seu entusiasmo pelo estudo da endometriose, assim como uma imaginação ativa que moldaram suas observações clínicas de sua teoria fervorosamente defendida, ao invés do inverso. Suas publicações eram extensas, em média com mais de 35 páginas, sendo a maior de 88 páginas. Seus trabalhos eram abundante e elegantemente ilustrados com fotografias cirúrgicas, desenhos, e fotografias microscópicas, todos bastante surpreendentes a qualquer leitor, o que daria ao seu trabalho um ar de autoridade suprema de difícil questionamento.

Muito do trabalho de Sampson não seria aprovado para publicação nos dias de hoje.

Em resumo, as fraquezas de seus argumentos superavam suas qualidades. Seus trabalhos incluíam inúmeras repetições dos mesmos pensamentos, suportados por especulações bastante detalhadas e pelo frequente uso de palavras como “talvez”, “provavelmente”, “possivelmente”, “poderia”, etc. Seus pensamentos eram pouco alterados pela passagem do tempo ou por novas descobertas, como as formas mais discretas da doença que poderiam trazer novas perspectivas para a origem da doença. Ele tentava caracterizar as objeções ou exceções à sua teoria como estranhezas incomuns que não teriam nenhum efeito real sobre a veracidade de suas crenças, ao invés de tentar modificar sua teoria para tentar explicar todos os tipos de observações. Parece que havia poucos de seus colegas dispostos a desafiar suas fortes convicções, e isso permitiu que seus pensamentos reinassem inquestionáveis por várias gerações de ginecologistas. A sua experiência clínica com a endometriose parece ter-se limitado a poucas centenas de pacientes, direcionadas à minoria de pacientes com doença avançada. Essa inexperiência resultaria obrigatoriamente em uma visão incompleta da doença que tornaria mais provável a formulação de conclusões incorretas àquela época. Como ele poderia ter proposto a correta teoria de origem da endometriose com todas essas limitações?

A sua forte convicção de que estava correto, combinada com ilustrações e repetições escolares, serviram como álibi para o que estava faltando: ele nunca publicou uma fotografia microscópica dos focos de endometriose menstruando, e publicou apenas uma fotografia microscópica de uma suposta adesão inicial [16, e figura 7], e nenhuma de proliferação secundária ou invasão de células ou fragmentos teciduais endometriais. Como ele não realizou cortes seriados dos raros exemplos de suposta adesão inicial à superfícies peritoneal do que ele assumia ser endométrio refluído, nós não sabemos se há evidência que tal tecido teria se originado no próprio peritônio sem a necessidade de menstruação retrógrada. Ele nunca discutiu a origem da metaplasia fibromuscular que circunda a doença invasiva profunda. Talvez ele tenha pensado que conciliar este achado com a menstruação retrógrada significaria postular que o miométrio também refluiria e se espalharia pela menstruação retrógrada, ou que a teoria da menstruação retrógrada não explicava a origem dos adenomas de implantação, situação na qual ele nunca teria proposto a teoria inicialmente.

A menstruação retrógrada como origem da endometriose requer que a endometriose seja cirurgicamente incurável, progressivamente disseminada, uma doença de autotransplante. Entretanto todas essas características foram desmentidas [22]. As altas prevalência e frequência de diagnóstico cirúrgico da endometriose deveriam resultar em confirmação por fotografias microscópicas das suposições de Sampson de adesão inicial do tecido refluído, assim como proliferação e a invasão, porém os investigadores que procuraram por isso nunca as encontraram. A adesão inicial e proliferação secundária permanecem como milagres sem explicação.

... menstruação retrógrada como origem da endometriose requer que a endometriose seja cirurgicamente incurável, progressivamente disseminada, uma doença de autotransplante. Entretanto todas essas características foram desmentidas. As altas prevalência e frequência de diagnóstico cirúrgico da endometriose deveriam resultar em confirmação por fotografias microscópicas das suposições de Sampson de adesão inicial do tecido refluído, assim como proliferação e a invasão, porém os investigadores que procuraram por isso nunca as encontraram. A adesão inicial e proliferação secundária permanecem como milagres sem explicação.

Apesar dessas falhas fatais, alguns autores ainda se esforçam para suportar essa teoria, a última sendo a modificação da teoria da circulação peritoneal de Sampson [23]. Esse modelo inventivo tenta explicar a pequena elevação de acometimento do ovário e do ligamento útero-sacro no lado esquerdo da pelve, comparado aos seus pares no lado direito. Os defensores dessa modificação propõem que há uma circulação natural em sentido horário (da maneira como vemos a paciente) do líquido peritoneal, mas que a porção pélvica do cólon sigmoide desvia a circulação em direção à linha média, e para longe da região pélvica. Essa área “protegida” na pelve esquerda teoricamente permitiria que tecido endometrial refluído pela trompa esquerda permanecesse mais tempo em contato com o peritônio, facilitando portanto a adesão quando comparado ao lado direito da pelve, onde o líquido peritoneal “lavaria” as células refluídas para fora da pelve. Não dispondo de evidências próprias, os autores baseiam-se inteiramente no trabalho publicado por Meyers em 1970 [24], no qual contraste radiológico foi injetado na cavidade peritoneal de homens e mulheres com câncer peritoneal, derrames, abscessos e aderências. A posição dos pacientes era modificada em uma mesa móvel, e radiografias obtidas durante as mudanças de posições. Foi publicado um diagrama esquemático (figura 2), indicando que o contraste poderia viajar virtualmente para qualquer lugar na cavidade abdominal, dependendo da posição da mesa. Além da objeção óbvia que tal trabalho não é fisiológico e não se relaciona à questão da menstruação retrógrada, há ainda uma preocupação mais séria. Para embasarem seu argumento, os autores modificaram a figura publicada por Meyers, apagando ou adicionando setas para embasarem a “evidência” para a circulação que eles propunham (figura 3). Devido a tais alterações, a figura original de Meyers também poderia “provar” que existiria apenas uma circulação em sentido anti-horário (figura 4).

Figuras 2-4 (esquerda para direita): Figura 2. A figura original publicada por Meyers [24]. Notem que há setas fortes em direção superior e inferior na goteira cólica direita com fluxo em direção ao recesso de Morrison, e uma seta fraca após a margem hepática direita, com outra seta forte indo do recesso de Morrison até o espaço subfrênico. Figura 3. Alteração hipotética da figura de Meyer. Todas as setas que demonstram uma circulação em sentido horário foram apagadas, e uma seta forte adicionada ao redor do baço, dando a impressão de uma circulação peritoneal em sentido anti-horário, e “provando” portanto que não existe uma circulação horária. Figura 4. Alteração da figura de Meyer por Bricou e colegas [23]. Notem que a seta forte de Meyer seguindo caudalmente na goteira cólica direita foi apagada e sua seta fraca ultrapassando a margem hepática direita foi substituída por uma seta forte que é contínua com a pelve. A seta forte de Meyer do recesso de Morrison até o espaço subfrênico direito foi apagada. Bricou e colegas não discutem os efeitos da seta fraca ascendendo na goteira cólica esquerda sobre a distribuição da endometriose – deveria haver frequente deposição de doença próximo ao baço (apesar da doença nessa localização ser extremamente rara ou não relatada).

Conclusão:

Há uma simbiose doentia entre a teoria de Sampson e tratamentos clínicos e cirúrgicos ineficientes. A teoria de Sampson prediz falha de todas as modalidades de tratamento, enquanto os tratamentos ineficazes é que causam essas falhas. Os médicos não têm que culpar os tratamentos ineficazes pelas falhas terapêuticas, porque “é a natureza da doença, ela sempre volta”. A teoria de Sampson direcionou o pensamento sobre a doença por muito tempo, e as mulheres têm sido fisicamente lesadas pela sua aceitação, já que repetidas cirurgias e ciclos de tratamento médico são marcas infelizes do moderno tratamento da doença. Os defensores dessa teoria têm falhado em abordar suas falhas fatais, e agora estão criando “evidências” a partir do ar. Se a teoria de Sampson for finalmente descartada, nós seremos livres para imaginarmos outra teoria de origem, possivelmente mais correta, e que seria valiosa para ambos ciência e pacientes.

... a teoria de Sampson direcionou o pensamento sobre a doença por muito tempo, e as mulheres têm sido fisicamente lesadas pela sua aceitação, já que repetidas cirurgias e ciclos de tratamento médico são marcas infelizes do tratamento moderno... se a teoria de Sampson for finalmente descartada, nós seremos livres para imaginarmos outra teoria de origem, possivelmente mais correta, e que seria valiosa para ambos ciência e pacientes.

Nota do Tradutor:

Há um ditado popular que diz que “uma mentira contada várias vezes pode se tornar uma verdade”. Da mesma forma, repete-se há um século que a endometriose é causada pela menstruação, o que tornou-se uma “verdade”, sem muitos questionamentos.

Como ressaltado neste brilhante artigo do Dr. Redwine, a teoria da menstruação retrógrada, proposta por Sampson em 1921 para explicar a origem de endometriose, está contaminada por falhas e falta da comprovação direta: a demonstração inequívoca de que o endométrio é capaz de se implantar e invadir o peritônio, formando as lesões de endometriose, especialmente profunda e ovariana.

Fato ainda mais surpreendente não é a teoria em si, mas a sua aceitação um séculos após, apesar das modernas ferramentas que dispomos para pesquisa. Essa aceitação impede avanços no tratamento da endometriose, justificativa antecipadamente todas as falhas de tratamento, e leva milhões de mulheres a aceitarem seu “destino” (e até mesmo a se culparem) por terem endometriose.

O desafio é enorme, mas, com pesquisas científicas, o poder da comunicação, e troca de experiências, poderemos mudar o entendimento vigente sobre a endometriose, e assim o seu cenário. Vamos em frente!

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: UMA REVISÃO CRÍTICA SOBRE A TEORIA DE SAMPSON - ORIGEM DA ENDOMETRIOSE - PARTE 2!

Após a introdução do texto "Uma revisão crítica sobre a teoria de Sampson a respeito da origem da endometriose", o doutor David Redwine fala sobre o desenvolvimento desta teoria que a maioria dos médicos citam como sendo a origem da doença. Poderia Sampson estar enganado? Na época dele já existia a nomenclatura endometriose? Leia com muita atenção essa análise do doutor Redwine. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Uma revisão crítica sobre o desenvolvimento da teoria de Sampson a respeito da origem da endometriose - parte 2

Desenvolvimento da teoria de Sampson sobre a origem da endometriose:

Como nota histórica de nomenclatura, o termo “endometriose” não existia quando Sampson começou a escrever a respeito da doença. Inicialmente, costuma-se descrever todas as várias manifestações de uma doença, já que são clinicamente mais óbvias, e isso de fato aconteceu com a endometriose. Relatos de Lockyer em 1913 [1], Cullen em 1914 [2] e então de Sampson focaram no que hoje seria descrito como endometriose severa ou profunda, geralmente associada a cistos ovarianos de conteúdo achocolatado com bloqueio completo do fundo de saco, além do envolvimento do reto e da vagina. A histologia dessas lesões invasivas nos ligamentos útero-sacros e em outros locais da pelve revelava pequenos depósitos de glândulas e estroma que se assemelhavam ao endométrio eutópico (nota do tradutor: do local original, no caso da camada interna do útero), circundados por metaplasia fibromuscular. Como isso se assemelhava à adenomiose uterina, essas lesões invasivas situadas fora do útero foram chamadas de “adenomiomas” e poderiam incluir nódulos do septo retovaginal, ligamentos útero-sacros, canal inguinal e parede intestinal. Sampson costumava referir-se à doença invasiva do assoalho pélvico como “adenomioma de implantação do tipo endometrial” ou “adenomas de implantação”. Ele também reconhecia que existiam lesões peritoneais precoces primárias, e essas também eram chamadas de “adenomas de implantação”. Ele frequentemente se referia aos cistos ovarianos achocolatados como “cistos do tipo endometrial”.

Sampson iniciou sua carreira de publicações científicas em um laboratório de radiologia [3], realizando injeções de bismuto gelatinizado ou de bário no colo de úteros removidos por cirurgia, e que eram, então, radiografados. Ele notou que, se o endométrio estivesse intacto, não havia nenhuma passagem de contraste pelos cotos das artérias e veias uterinas. Se a menstruação estivesse ocorrendo durante o momento da histerectomia, ou se o endométrio tivesse sido rompido por uma curetagem, o contraste poderia se extravasar pelos cotos vasculares nas laterais do útero, já que veias abaixo do endométrio haviam sido expostas. Ele também notou que o contraste extravasava-se pelas trompas uterinas. Apesar de não direcionado especificamente à questão da endometriose, este trabalho certamente foi importante para que Sampson direcionasse sua atenção ao fluxo retrógrado pelas trompas uterinas, já que ele alertou que infecções pélvicas ascendentes poderiam ocorrer a partir de injeções intrauterinas. Apesar de não mencionado no trabalho, ele notou mais tarde que esse estudo lhe ensinou que o diâmetro das trompas uterinas dos úteros ressecados poderiam ser variáveis, e que isso poderia facilitar o fluxo retrógrado de menstruação ou de contraste injetado através do colo uterino [4]. Apesar de podermos questionar se evidências obtidas de espécimes cirúrgicos poderiam ser facilmente transpostas a outras interpretações clínicas, Sampson não teve nenhuma dificuldade em fazê-lo. Em 1925 [5] ele emprestou esses conceitos para afirmar que, em mulheres que menstruam, o endométrio desprendido para o interior das veias uterinas poderia causar adenomiose e doença fora da pelve.

Em um trabalho de 1921 frequentemente citado [6], Sampson relatou 23 pacientes com cistos ovarianos achocolatados, das quais apenas 9 tinham a comprovação histológica de “cisto do tipo endometrial”. Outros cistos tinham um epitélio plano, cuboidal, enquanto outros pareciam ser cistos de corpo lúteo. As suas observações extremamente detalhadas o levaram a acreditar que os cistos endometriais formavam-se a partir da invaginação de endométrio a partir do córtex ovariano para o interior de um cisto roto, incluindo cistos foliculares e cistos de corpo lúteo. Como muitas dessas pacientes tinham o que hoje conhecemos como endometriose profunda pélvica, na quarta página do trabalho ele postulou que o líquido achocolatado proveniente desses cistos rotos carregariam células endometriais que se implantariam nas superfícies pélvicas, eventualmente tornando-se adenomas de implantação, em um processo que se assemelharia à disseminação do câncer de ovário. Ele tentadoramente começou a supor que algumas células endometriais poderiam refluir a partir das trompas uterinas e causar a doença peritoneal que ele observava eventualmente em mulheres que não tinham doença ovariana. Baseado apenas em suas crenças, ele rejeitou a possibilidade de metaplasia reativa causada pela irritação do sangue menstrual como origem da doença peritoneal. Ele havia operado apenas duas mulheres com menos de 30 anos de idade com tais cistos, enquanto a mais velha tinha 47. Seis (44%) das 16 mulheres casadas tinham engravidado, em uma época quando se supunha que a taxa “normal” de gestação aproximava-se de 100%, e onde o conhecimento acerca de outros fatores de infertilidade era escasso. Ele, então, iniciou a teoria de que a gravidez era protetora contra a endometriose. Sucessivas gerações de leitores assumiram que esse era um trabalho icônico sobre endometriose, porém a exatidão de seu trabalho inicial a respeito dos endometriomas ovarianos era claramente baixa, já que muitas das pacientes não tinham cistos do tipo endometrial. Vemos nesse trabalho a origem de vários conceitos relacionados à endometriose. Para Sampson, parecia ser uma doença de mulheres mais velhas que reduziria a fertilidade; ela parecia se espalhar pela pelve por dispersão mecânica de fragmentos desprendidos de endométrio, semelhante ao modelo de disseminação do câncer de ovário ou de infecção transtubária. Parecia ser uma doença que comumente envolvia o ovário, e talvez este seria o local mais comum da doença. Entretanto, vemos também nesse trabalho falhas nas etapas necessárias rumo à verdade: mesmo em centros terciários modernos de tratamento de endometriose, a maioria das mulheres não tem doença tão severa como relatada nesse trabalho, e então, as observações de Sampson tiveram claramente um viés de seleção. Portanto, qualquer teoria de origem ou conclusão demográfica não poderia necessariamente ser aplicada a todas as mulheres com a doença. Conquanto este trabalho tenha demonstrado excelentes ilustrações e fotografias microscópicas, não houve nenhuma fotografia microscópica demonstrando a adesão inicial de células endometriais ou de fragmentos endometriais sobre a superfície peritoneal, ou a proliferação e invasão secundárias do tecido por tais células. De maneira incomum, ele apresentou uma teoria parcialmente desenvolvida como um fato comprovado, sem apresentar a devida comprovação científica. Isso é claramente ilustrado por uma de suas conclusões: “O fato de que material vindo dos hematomas ovarianos pode dar origem a ... adenomas do tipo endometrial ... é a prova adicional que esses hematomas contêm tecido endometrial”. Ele não apresentou nenhuma comprovação para essa afirmação, e essa mistura proativa de afirmações “factuais” embasadas apenas por advérbios e formas verbais subjuntivas tornar-se-ia a base para a “prova” de sua teoria em publicações subsequentes, quando ele então buscou expandi-la e defendê-la.

No ano de 1922 [7], em um exemplo do que hoje seria conhecido como duplicidade de publicação, ele republicou informações e muitas de suas ilustrações de seu trabalho de 1921 [6]. Ele manteve o foco na semeadura do ovário por células endometriais provindas de células refluídas pelas trompas (as quais ele sempre encontrou pérvias), originando lesões superficiais ou cistos achocolatados profundos. Ele acreditava que a ruptura posterior desses cistos iria disseminar doença pela pelve, reforçando um conceito de que a endometriose se espalha geograficamente. Uma figura ilustrava um pólipo endometrial em um vaso linfático. Não foi demonstrada nenhuma fotografia microscópica de adesão inicial ou proliferação secundária e invasão.

A primeira sentença de um trabalho publicado em 1922 [8] afirma que a menstruação retrógrada é a causa dos adenomas de implantação (endometriose). Assim, em apenas um ano, as observações de uma dúzia de pacientes, muitas sem comprovação de endometriose, havia se transformado em uma teoria a qual ele afirmava ser correta. Pesadamente ilustrado como os seus trabalhos anteriores, este trabalho fez muito da micro-anatomia pélvica: diferenças de apenas alguns milímetros no tamanho das trompas uterinas foram tomadas como evidências para explicar porque os implantes eram encontrados nas porções laterais dos ovários. Isso começou a introduzir o conceito da regulação do fluxo da menstruação retrógrada pelo ambiente pélvico. Ele continuou a destacar o ovário como um local comum de ocorrência da doença, já que ele estava adjacente à fímbria. Sampson não se preocupava de onde o tecido endometrial poderia vir, afirmando que este poderia “ter escapado através das trompas uterinas... ou da perfuração do hematoma ovariano, ou provavelmente de ambos”. Como seus pensamentos iniciais havia lhe convencido que os ovários eram a chave no surgimento dos “adenomas de implantação”, ele era relutante em tirar os ovários da equação inicial. Ele acreditava que os cistos ovarianos do tipo endometrial e os adenomas de implantação eram simplesmente tecido endometrial eutópico fora de sua localização habitual. Uma vez que esse tecido caía sobre solo fértil”, ele poderia se aderir, multiplicar e invadir, e posteriormente menstruar assim como o endométrio tópico. No ovário, ele postulou que todo o revestimento do cisto poderia descamar e semear-se, que o cisto regrediria completamente, apesar dele acreditar que era mais comum a semeadura incompleta, com a consequente persistência de tal cisto. Fica aparente nas discussões que seu trabalho árduo e entusiasmo conquistou devotos. O Dr. J. W. Williams disse “eu não hesito em lhe dizer que acredito que tudo o que Dr. Sampson disse é totalmente justificado ... Não tenho nenhuma hesitação em endossar tudo o que disse Dr. Sampson ...”

No outono de 1922 [9], a experiência de Sampson com cistos ovarianos hemorrágicos perfazia 49 pacientes. Ele começou a perceber que os adenomas de implantação poderiam existir na superfície pélvica sem a necessidade de doença ovariana intermediária. Para justificar a ocorrência de doença peritoneal superficial ou profunda em algumas mulheres que não tinham cistos ovarianos, ele postulou que o epitélio endometrial e tubário refluído a partir das porções fimbriais das trompas uterinas poderia aderir e implantar-se em superfícies peritoneais sem a necessidade de se aderir primeiramente ao ovário, especialmente no fundo de saco de Douglas, onde a gravidade direcionaria o tecido refluído. Sem comprovação científica, ele novamente afirmou que os implantes peritoneais surgiam a partir de perfurações e extravasamento de hematomas ovarianos. A sua evidência consistia de inúmeras ilustrações, fotografias microscópicas de doença superficial estabelecida que se parecia com o endométrio tópico, assim como cortes tangenciais sobre adenomiose uterina e rearranjo das figuras de forma com que se parecessem que a doença se iniciava na serosa uterina e então invadia a camada muscular. Novamente, não havia fotografias microscópicas da adesão inicial de células endometriais ou de fragmentos de tecidos às superfícies peritoneal e ovariana, e nem fotografias microscópicas da proliferação secundária e invasão destas células. Utilizando argumentos científicos embasados apenas por advérbios, ele notou adenomas no sigmoide, reto, íleo terminal e apêndice vermiforme, e observou que estes locais estavam próximos ao ovário homolateral, pelo qual a doença intestinal “geralmente (ou possivelmente sempre)” se originava. Portanto, relações casuais observadas durante as cirurgias eram literalmente interpretadas como relações de causa e efeito.  Ele descartou a possibilidade de origem durante a embriogênese (nota do tradutor: desenvolvimento, formação dos órgãos), pois ele tinha observado hematomas ovarianos apenas em mulheres acima dos 30 anos de idade, e concluiu portanto que a doença já deveria estar presente em adolescentes, caso tivesse origem durante a embriogênese. Esse é outro exemplo de conclusão obtida a partir de um pequeno número de observações feitas em mulheres mais velhas e com doença mais severa. Desconhecidas por Sampson estava presente toda uma gama de outras formas da doença, porém focando-se apenas em pacientes com doença severa e repetindo observações como fatos causais, os erros no entendimento foram simplesmente reforçados. A doença severa não surge simplesmente da noite para o dia, mas devem ter formas mais precoces e sutis.

Em 1924 [10], Sampson discutiu os adenomas de implantação benignos e as metástases peritoneais do câncer de endométrio para ilustrar seu entendimento de que ambas as condições poderiam se originar a partir de tecido endometrial refluído pelas trompas. Os tumores ovarianos descritos eram cistos endometriais benignos e foram de alguma maneira incluídos tangencialmente no trabalho, já que ele tinha inicialmente focado nos ovários como um local inicial dos adenomas de implantação. Logo após [11], ele unificou os conceitos de menstruação retrógrada e carcinoma de ovário endometrioide (nota do tradutor: um tipo de câncer de ovário possivelmente relacionado à endometriose, cuja relação causa e efeito está sob investigação), o que sem dúvida lhe trouxe prazer, já que reforçava seu entendimento de que o modo de disseminação do câncer era idêntico ao modo da endometriose. A crença de Sampson de que células de câncer endometrial poderiam mimetizar os adenomas de implantação originados a partir da menstruação retrógradas o levou a recomendar a ligadura das trompas uterinas antes da realização da histerectomia para o carcinoma de endométrio. Ele também imaginou que um exame pélvico ginecológico mais vigoroso poderia levar células cancerígenas para fora do útero, e postulou que a retroversão uterina, pólipos endometriais ou fibroides (miomas) poderiam aumentar a menstruação retrógrada. Sampson reconhecia que muitas das evidências que ele e outros haviam trazido para explicar a menstruação retrógrada como causa dos adenomas de implantação eram apenas circunstanciais. Ele indicava que uma forte evidência que o endométrio poderia se implantar e crescer em local ectópico era aquela da endometriose de cicatriz cirúrgica. Ele não considerou e profunda diferença entre o peritônio intacto e uma incisão aberta, mas ao invés disso tomou emprestado a endometriose de cicatriz cirúrgica como prova adicional de menstruação retrógrada como origem da endometriose. Ele também não considerou a teoria proposta por Iwanoff de que a totipotencialidade (nota do tradutor: capacidade de uma célula indiferenciada transformar-se em vários outros tipos de células) das células não era restrita apenas às células do peritônio, mas que poderia se estender a outras áreas do corpo, incluindo a parede abdominal inferior no trajeto das incisões cirúrgicas. Em tais regiões, poderia existir um tecido suscetível à metaplasia para se tornar endometriose, induzidos e auxiliados por fatores de crescimento da cicatrização. Nessa época Sampson já tinha mais experiência com as várias aparências morfológicas dos adenomas de implantação, utilizando termos como “framboesa vermelha / roxa” e “uva”, o que deliciaria uma futura geração de morfologistas.

Em 1925 [12] Sampson introduziu pela primeira vez o termo endometriose, apesar dele não se sentir confortável em descartar o termo “adenoma de implantação”, o que ele ocasionalmente ainda usaria. Notáveis também são as descrições de várias cores das lesões, incluindo brancas. Foram demonstradas fotografias microscópicas de endometriose superficial do útero e do córtex ovariano, mas nenhuma de adesão inicial de células endometriais ou de fragmentos de tecido às superfícies pélvicas, ou de invasão e proliferação secundárias.

Sampson afirmou [13] que durante a menstruação, a gestação e a menopausa, a endometriose era estrutural e funcionalmente idêntica ao endométrio eutópico, uma teoria que finalmente foi descartada no século 21 quando foram notadas dúzias de diferenças entre o endométrio nativo e a endometriose [14], e multiplicadas às centenas [15]. Ele afirmou, sem evidência bioquímica, que o sangue menstrual refluído era muito mais irritativo na pelve do que o sangue normal, e que isso levava à formação de aderências significativas em algumas pacientes. Ele jamais imaginou que glândulas endometriais são biologicamente ativas e que podem secretar algumas substâncias parácrinas (nota do tradutor: de ação local), que seriam na verdade a causa da inflamação, hemorragias e aderências. Ele continuou a oferecer como evidência para sua teoria o fato de que, se a cirurgia fosse realizada durante a menstruação, ocasionalmente poderia ser visto sangue refluindo das porções fimbriais terminais das trompas, apesar de Novak ter relatado que ele nunca observara sangue saindo pelas fímbrias tubárias durante as cirurgias que ele tinha realizado durante a menstruação.  “Evidências” adicionais de semeaduras mensais era a observação que, em determinadas pacientes, poderiam ser vistas diferentes formas da doença. Para ele, isso significava diferentes estágios de desenvolvimento a partir de diferentes momentos de implantação. Ele não considerou a possibilidade que áreas diversas de endometriose na mesma paciente poderiam ter diferentes potenciais intrínsecos para atividade biológica e virulência, o que poderia resultar em diferentes aparências.  A endometriose de cicatriz que se seguia às cirurgias onde o útero não havia sido aberto era explicada por células endometriais refluídas invisíveis que estariam presentes na cavidade peritoneal e que se implantavam na cicatriz cirúrgica fresca, novamente não considerando a possibilidade de que o tecido próximo à pelve poderia ter algum potencial de metaplasia Mülleriana promovido pelos fatores de crescimento da cicatrização. Com base em seu trabalho radiológico publicado em 1918 [3], ele postulou que a adenomiose do útero era causada por êmbolos venosos do endométrio.

Sampson acreditava piamente que a endometriose representava as mesmas variações estruturais que o endométrio tópico, e geralmente controladas pelos mesmos eventos hormonais independente da sua localização [16]. Ele continuou a reunir evidências circunstanciais para definir a menstruação como um super tecido que nunca morria: o autotransplante experimental de endométrio em animais que não menstruavam reproduzia a endometriose de cicatriz de cesárea; endométrio havia sido ocasionalmente observado no interior das trompas uterinas durante a menstruação, e este poderia sair através da porção fimbrial; o sangue menstrual poderia ocasionalmente causar metaplasia reativa e endometriose; e endométrio de macacas presente na cavidade peritoneal poderia resultar em implantação; o endométrio poderia ser encontrado em veias e vasos linfáticos.

Em uma era nascente de competição entre duas teorias para a origem da endometriose (menstruação retrógrada e metaplasia celômica), ele afirmou que o sangue menstrual poderia, “de alguma forma mágica e misteriosa”, transformar o peritônio em endometriose. Ele postulou a existência de algum elemento sólido no sangue menstrual refluído que poderia agir como um irritante específico, e que “existem determinadas áreas no peritônio pélvico que têm potencial Mülleriano e que sob a ação específica do sangue menstrual podem se transformar em tecido endometrial”.

Ele postulou a gravidade como a principal responsável para explicar as áreas mais comumente envolvidas pela menstruação retrógrada, ignorando as vias de organogênese fetal ao longo da cavidade celômica posterior que poderiam originar os tratos de tecido com potencial Mülleriano, os quais ele havia previamente rejeitado como uma possível causa da endometriose.

Sem qualquer comprovação, ele afirmou que “o sangue menstrual indubitavelmente irrita o peritônio e causa exsudato inflamatório, tecido de granulação, aderências e inclusões peritoneais... as exatas condições que favoreceriam o crescimento de qualquer epitélio ou outro tecido presente no sangue, assim como reações peritoneais similares tornam possível a retenção e o crescimento de fragmentos de câncer que caem na cavidade peritoneal. Enquanto o sangue menstrual pode ser bastante lesivo ao mesotélio, os fragmentos de tecido uterino podem permanecer vivos por um longo tempo, estando mais acostumados à sua presença”. A percepção fantasiosa de que o sangue do refluxo menstrual poderia provocar tais floridas reações peritoneais é baseada, claro, pelas formas leves e pelo líquido peritoneal. Claro que podem ser comumente observados em qualquer estágio da doença. Novamente, seu foco em formas graves da doença o levou a “emprestar” achados de formas incomuns como explicação para a origem da doença.

Tendo a experiência com apenas 101 pacientes com endometriose ovariana no ano de 1929 [18], ele continuou na dependência de formas verbais qualificativas para suportar a sua teoria, ao invés de ciência pura, incluindo “poderia, sugeria, poderia ter, provavelmente, ao menos sugere, é natural assumir...”, assim como sentenças adverbiais sem embasamento como “indubitavelmente...”. Ele era rápido também em conclusões científicas sem evidências para suportá-las, como a peritonite devido ao refluxo menstrual que permitiria a adesão de endométrio às superfícies peritoneais.

Em 1932 [18], Sampson estudou a disseminação peritoneal do câncer de ovário, implicando que essas evidências de possíveis metástases poderiam explicar a endometriose peritoneal (figura 1).

Implante peritoneal de carcinoma ovariano metastático [18]. Tais lesões foram usados como "prova" de auxiliares da teoria de Sampson.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: UMA REVISÃO CRÍTICA SOBRE A TEORIA DE SAMPSON - ORIGEM DA ENDOMETRIOSE - PARTE 1!

Eu e o médico e cientista americano David Redwine em sua visita ao Brasil, em 2014

Iremos iniciar uma série de três textos do médico e cientista americano doutor David Redwine a qual ele faz uma revisão bem crítica sobre a teoria de Sampson. Apesar de ser a teoria mais aceita para a origem da endometriose, segundo o próprio doutor Redwine não há provas científicas de que Sampson estaria correto ao afirmar que a doença vem da menstruação retrógrada. Começaremos pela introdução. Estaria Sampson enganado? Leia com muita atenção essa análise do doutor Redwine. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Uma revisão crítica sobre o desenvolvimento da teoria de Sampson a respeito da origem da endometriose - parte 1

Introdução:

É importante que se saiba o mais precisamente possível a origem de qualquer doença, para que se possa desenvolver um tratamento efetivo e racional. A origem da endometriose continua a ser discutida sob um pano de fundo confuso. Isso sugere que alguns conceitos fundamentais sobre a doença podem estar errados. Por exemplo, duas décadas atrás estabeleceu-se que muitas das manifestações visuais da endometriose foram sub-diagnosticadas por um longo período, o que deveria ter levado à uma reavaliação dos conceitos ou que esses tivessem sido abandonados, incluindo aqueles sobre sua origem. Ao invés disso, essa nova informação foi incorporada ao entendimento vigente, o que apenas ampliou a confusão sobre a doença.

Poderia Sampson estar enganado? Uma análise crítica sobre o desenvolvimento dessa teoria pode iluminar os erros que persistem até os dias de hoje, permitindo-nos descartar o que está errado para que possamos enxergar o que é correto.

Algumas etapas devem ser seguidas durante a elaboração de uma teoria, desde a primeira descrição até um entendimento robusto e profundo da origem, e o tratamento efetivo (tabela 1).

Tabela 1. Etapas para o desenvolvimento de uma teoria de origem de doença:

1.      Observações clínicas precisas

2.     Confirmação e expansão das observações

3.      Desenvolvimento de uma teoria de origem

4.     Comparação da teoria com fatos novos e antigos

5.      Ajuste ou descarte da teoria para acomodar todos os fatos e observações

6.     Emergência da correta patogênese

De acordo com a era científica, há variações na eficácia pela qual esses repetitivos passos de introspecção e observação são feitos: observações iniciais em uma era de não sofisticação tecnológica podem resultar em uma disseminação mais lenta e menos eficiente do conhecimento, comparando-se a observações iniciais feitas em uma era de moderna tecnologia, que conta com a vantagem da rápida comunicação de ideias. Entretanto, a moderna transmissão eletrônica de conceitos errôneos pode causar prejuízos mais rapidamente. É importante que haja uma confirmação rápida e robusta de observações primárias, pois relatos incidentais de pequenas séries de casos podem não representar todo o espectro de uma doença.

O grau de desenvolvimento de informações válidas sobre uma doença também é importante na definição de uma teoria de origem. Lacunas intelectuais causadas pelo lento desenvolvimento do conhecimento serão preenchidas por mitos, informações sem sentido, ou pela “sabedoria popular”, um consenso no qual os médicos e cientistas agem reciprocamente sob seus conceitos ao invés de agirem baseados em ciência. Quase-verdades ou erros imediatos, caso repetidos o suficiente pela multidão, parecerão mascarar-se como fatos científicos, mesmo que a base científica nunca possa ter sido esclarecida. Haverá atrasos na identificação de uma correta teoria, e a consequente ignorância causará uma confusão frustrante, especialmente entre os pacientes. Mais importante, uma teoria equivocada sobre a origem de uma doença resultará inevitavelmente em tratamentos errôneos, que podem desperdiçar recursos e causar danos aos pacientes.

Eliminar a confusão científica sobre a origem da endometriose não requer necessariamente um laboratório, mas pode ser combatida examinando-se o quão corretamente os passos da tabela 1 foram seguidos. Se os passos não foram rigorosamente seguidos, haverá erros de pensamento, e a confusão persistirá. A história da endometriose está contaminada por infelizes exemplos de não seguimento dos passos necessários ao correto desenvolvimento de uma teoria de origem, o que explica perfeitamente a confusão presente nos dias de hoje. Parte dessa história será discutida pela avaliação dos trabalhos iniciais do Dr. Sampson.

... a história da endometriose está contaminada por infelizes exemplos de não seguimento dos passos necessários ao correto desenvolvimento de uma teoria de origem, o que explica perfeitamente a confusão presente nos dias de hoje.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).