DAVID REDWINE: DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO DA ENDOMETRIOSE - PARTE 2!!

Na segunda parte do texto "Diagnóstico Laparoscópico da endometriose"(leia a parte 1 aqui), o cientista americano doutor David Redwine destaca os órgãos que devem ser inspecionados pelo cirurgião durante a cirurgia e como ele deve "trabalhar" em cada região. Como já falamos anteriormente - tanto nos textos do doutor Redwine quanto nos do doutor Alysson Zanatta - os focos de endometriose são previsíveis e a maioria deles ocorre nos mesmos lugares. Se o cirurgião souber disso e inspecionar esses locais já será um grande avanço para que a cirurgia seja um sucesso. Neste texto o doutor Redwine reitera que o sucesso da cirurgia se dá devido ao correto diagnóstico visual da endometriose. Se o cirurgião não reconhecer as diversas manifestações da doença, ele poderá não retirar a doença em sua totalidade e ela terá sido em vão para ele e para a paciente que poderá continuar com os sintomas. Compartilhe mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu e espalhe a correta conscientização da endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico laparoscópico da endometriose - parte 2:

Inspeção do abdômen superior:

O abdômen superior deve ser inspecionado no início da cirurgia, pois é fácil esquecê-lo mais tarde durante a laparoscopia. O bordo e a superfície hepáticos devem ser visualizados. O diafragma representa o local no abdômen superior com maior probabilidade da endometriose ocorrer. Ambos pilares diafragmáticos devem ser investigados para evidência da doença. Já que o fígado irá obstruir a visualização do diafragma direito durante a posição de Trendelemburg acentuada, é útil que se examine o abdômen superior com a mesa cirúrgica reta, ou mesmo em Trendelemburg reverso, pois isso ajudará o fígado a se mover para longe do diafragma. A inspeção do diafragma é particularmente importante em pacientes com dor torácica ou em ombro que ocorre antes ou durante as menstruações. Algumas pacientes com endometriose diafragmática podem ter uma aparência inócua de lesões sentinelas identificadas no diafragma médio, e com lesões invasivas significantes ao longo do bordo posterior do diafragma (Figura 12). Se forem identificadas apenas as lesões sentinelas, o cirurgião pode trivializar a doença e perder a oportunidade de fazer um diagnóstico completo e correto. Depósitos amarronzados de sangue antigo podem ser encontrados no diafragma (Figura 13), apesar desses não serem endometriose. Tais depósitos de sangue antigo e amarronzado são causados por repetitivos ciclos de ruptura de cistos ovarianos de endometriose (endometriomas).  Quando o cirurgião encontrar tais depósitos no diafragma ou em qualquer outro local da pelve ou abdômen, serão encontrados endometriomas ovarianos significantes em um ou ambos ovários. A vesícula biliar e o baço são eventualmente visíveis sem a necessidade de manipulação no abdômen superior. A inspeção desses órgãos é opcional durante a investigação da endometriose.

Figura 12. Endometriose diafragmática. O diafragma tem apenas 0,5 cm de espessura. A endometriose sintomática do diafragma irá sempre penetrar toda a espessura do diafragma, tornando o tratamento laparoscópico problemático.

Figura 13. Depósitos de hemossiderina no diafragma. Esses depósitos não são endometriose, mas se devem à ruptura e extravasamento repetidos de endometriomas ovarianos. Quando uma coloração diafragmática como essa está presente, o omento e a pelve frequentemente têm depósitos similares de hemossiderina amarronzada. 

Inspeção do ceco, apêndice e íleo:

O laparoscópio agora passa à parede abdominal lateral direita, identificando o cólon ascendente e o transverso. O ceco é visualizado, assim como o apêndice. A endometriose do ceco pode ser notada como uma descoloração avermelhada superficial com nodulação subjacente da parede intestinal. A endometriose no apêndice é geralmente representada por uma tortuosidade localizada sem uma descoloração hemorrágica significativa (Figura 14). Pinças atraumáticas podem ser utilizadas para correr o íleo terminal. A endometriose do íleo é encontrada em geral na borda antimesentérica, normalmente distribuída de forma linear não randômica (Figura 15). Ocasionalmente, o peritônio do mesentério estará acometido por lesões superficiais distribuídas em forma de um leque e correlacionadas com o segmento afetado do íleo. A endometriose nodular do íleo pode resultar em séria retração e levar ao acotovelamento da parede intestinal (Figura 16), algumas vezes com lesões de endometriose avermelhadas sobrepostas.

Figura 14. A endometriose do apêndice é frequentemente assintomática porque costuma estar limitada à superfície peritoneal. A área de acometimento pode ter apenas uma aparência hemorrágica, com retração e fibrose resultantes que produzem encurvamento da ponta do apêndice ou acotovelamento em seu eixo. 

Figura 15. A endometriose de íleo não exibe uma distribuição randômica porque geralmente ocorre em uma distribuição linear na borda antimesentérica na parede intestinal. Essas lesões são mais superficiais e podem normalmente ser removidas por ressecção discoide parcial.

Figura 16. Endometriose de íleo. Retração e cicatrização associadas à invasão da parede intestinal resultaram em distorção e obstrução intestinal parcial. Como a parede do íleo é fina, o tratamento cirúrgico dessas lesões geralmente requer ressecção de espessura total. Em geral, será necessária uma ressecção segmentar para tratar tal processo.

Inspeção do cólon retossigmoide:

O laparoscópio agora se move para o quadrante esquerdo superior e abaixo em direção ao cólon descendente. O retossigmoide é local mais comum de acometimento da endometriose intestinal, portanto atenção deve ser dedicada ao exame do sigmoide desde o bordo pélvico até o fundo de saco. O retossigmoide deve ser tensionado no centro da pelve por tração cefálica na parede intestinal próximo ao bordo pélvico. A superfície anterior do retossigmoide costuma ser acometida por endometriose, então essa tração ajudará a expor quaisquer irregularidades na superfície. A endometriose do cólon sigmoide inicia-se na serosa e pode invadir a camada muscular, mas raramente penetra na luz (Figura 17). A invasão da camada muscular resulta em uma forma visual que pode ser esbranquiçada e sem nenhum componente hemorrágico. Outra manifestação sutil da endometriose do sigmoide é a hipertrofia do apêndice epiploico adjacente à parede intestinal acometida (Figura 18), e que pode às vezes esconder mesmo uma lesão nodular e volumosa. As lesões hemorrágicas podem ocorrer e serem puntiformes, exofíticas, sangrantes ou planas.

Figura 17. Secção transversa de um nódulo retal de endometriose associada à obliteração do fundo de saco. O cirurgião veria apenas uma descoloração avermelhada do assoalho pélvico (adjacente à marca zero no bisturi), enquanto a invasão e a reação fibromuscular estendem-se profundamente por mais de 2 cm.

Figura 18. Hipertrofia do apêndice epiploico indica um nódulo subjacente de endometriose intestinal. ** em sentido horário ** (a) retração da parede intestinal anterior em área acometida por nódulo de endometriose, (b) apêndice epiploico hipertrofiado, (c) apêndice epiploico normal.

Inspeção de fundo de saco:

O fundo de saco é a região pélvica mais comum de acometimento pela endometriose. As possíveis formas visuais aqui são o protótipo das formas visuais plausíveis em quaisquer outros locais da pelve. É necessário que se veja cada área do fundo de saco para diagnosticar a endometriose corretamente, e as áreas imediatamente posteriores ao colo do útero ou atrás dos ligamentos útero-sacros podem passar despercebidas caso o cirurgião não eleve o útero adequadamente (Figura 2).

Os ligamentos útero-sacros representam os limites laterais do fundo de saco e são frequentemente infiltrados por doença invasiva que podem se manifestar como um nódulo palpável esbranquiçado, algumas vezes com uma pequena quantidade de descoloração hemorrágica (Figuras 7 e 8).

Uma variação clínica importante da endometriose do fundo de saco é a sua obliteração, com o reto aderido anteriormente aos ligamentos útero-sacros e colo posterior (Figuras 4, 17 e 19). Isso implica doença invasiva de todas essas regiões, assim como a possibilidade de invasão da própria parede intestinal. Os cirurgiões podem descrever isso apenas como aderências, descrevendo “aderências densas” atrás do colo, ou o “reto aderido ao colo”. Tais descrições implicam que o cirurgião não entendeu o significado clínico dessa forma visual.

Figura 19. Obliteração do fundo de saco pode algumas vezes ser sutil na aparência. A paciente tinha obliteração completa do fundo de saco sem qualquer forma hemorrágica significativa. Alguns cirurgiões podem pensar que o fundo de saco está normal em casos como esse.

Inspeção das paredes pélvicas laterais:

Os ovários estão eventualmente aderidos às paredes pélvicas laterais devido à inflamação associada aos endometriomas ovarianos. Os ovários podem esconder endometriose peritoneal, incluindo doença na própria área da aderência. Tal doença pode não ser vista, mas deve ser suspeitada. Se o peritônio é ressecado, o patologista frequentemente encontrará endometriose mesmo que ela não seja óbvia para o cirurgião. A doença invasiva dos ligamentos útero-sacros envolverá o ureter homolateral algumas vezes com fibrose, e raramente o invadirá.

Inspeção dos ovários:

Os ovários não são o local mais frequentemente de acometimento pela endometriose. Se um cirurgião ou cirurgiã encontra em suas pacientes que os ovários são os locais de acometimento mais frequente, então aquele (a) cirurgião está deixando de diagnosticar bastante doença peritoneal. Os cistos achocolatados ovarianos nem sempre são endometriose, e cistos de corpo lúteo podem mimetizar endometriose [9]. Alguns cistos de endometrioma não são óbvios à inspeção inicial, apesar do ovário poder parecer mais engurgitado e aderente à parede pélvica lateral. Algumas vezes o líquido achocolatado liberado com a ruptura de um endometrioma ovariano terá atingido o peritônio pélvico, o diafragma (Figura 13), ou mesmo o omento. Quando o cirurgião encontra isso, os ovários devem ser dissecados da parede pélvica lateral e puncionados para se checar cistos achocolatados. Aderências hemorrágicas superficiais nem sempre são endometriose (Figura 20), e sempre é melhor confirmar a suspeita clínica com biópsia.

Figura 20. Descolorações avermelhadas puntiformes na superfície deste ovário eram aderências hemorrágicas que foram histologicamente negativas para endometriose. Este ovário continha um endometrioma subjacente que se tornou aparente apenas após a punção do ovário, liberando líquido fluido achocolatado.

Inspeção da bexiga:

A endometriose superficial da bexiga pode ser sutil ou óbvia. A endometriose peritoneal do peritônio da bexiga pode às vezes estar associada com enrugamento e retração do peritônio perto da junção útero-vesical, geralmente sem nenhuma hemorragia aparente (Figura 21). Endometriose invasiva do músculo da bexiga é rara, mesmo quando há distorção significativa presente.

Figura 21. Enrugamento e retração do peritônio da bexiga adjacente ao útero indica endometriose subjacente.

Figura 22. A endometriose invasiva da bexiga geralmente produz distorção significativa e retração das superfícies peritoneais, recoberta por lesões sangrantes da doença. Esta lesão invadiu a camada muscular da bexiga, mas não penetrou sua espessura total. A distinção é clara apenas quando a doença é tratada com a excisão.

Endometriose superficial versus profunda:

A distinção entre endometriose superficial e profunda é importante tanto para o estadiamento da doença como para determinar o tratamento cirúrgico apropriado. A inspeção visual apenas não é suficiente para fazer essa distinção, e a palpação durante a cirurgia é importante. O peritônio adjacente à lesão pode ser tracionado e então puxado ou elevado. Se a lesão for vista movimentando-se sobre os vasos sanguíneos subjacentes ou estruturas pélvicas da parede pélvica lateral, então é superficial. Caso contrário, é profunda, apesar da profundidade da invasão poder não ser aparente sem a dissecção retroperitoneal durante a excisão (Figura 17). Os cirurgiões que tratam a endometriose utilizando vaporização a laser ou cauterização sem palpação podem ver a endometriose como uma doença bidimensional sempre tratável por cauterização superficial ou vaporização, o que seria um sério erro cirúrgico.

Tratamento medicamentoso e a aparência visual da endometriose:

Nenhuma medicação erradica a endometriose. Evidências da eficácia das medicações é baseada na resposta dos sintomas ao invés de resposta comprovada da lesão. Os medicamentos podem fazer a endometriose parecer mais inócua durante a supressão ovariana [10]. Portanto, a prática convencional popular de repetir a laparoscopia após o término do tratamento medicamentoso pode induzir uma falsa segurança no cirurgião, o qual pode ou não reconhecer a endometriose em formas mais sutis. A aparente melhora da endometriose após o tratamento médico não deve ser usada como motivo para não realizar um tratamento cirúrgico completo.

Conclusões:

Todo processo intelectual e terapêutico relacionado à endometriose começa com um cirurgião identificando a doença na pelve. Se o diagnóstico visual da endometriose é incorreto, então o nosso entendimento sobre a doença será incorreto [11]. Visualização, palpação e excisão são normalmente necessárias para distinguir doença superficial de profunda.

Nota do Tradutor: Na segunda parte do texto, o doutor David Redwine destaca os órgãos e locais a serem inspecionados durante uma cirurgia para endometriose. Como dito anteriormente, a endometriose é previsível: ocorre invariavelmente quase sempre nos mesmos locais.

        

Não costumamos inspecionar os rins pois não há relatos de endometriose nos rins. Por outro lado, inspecionamos rotineiramente segmentos intestinais (retossigmoide, ceco, apêndice vermiforme e íleo terminal), pois a possibilidade de endometriose nesses órgãos pode chegar a 30%.

                

Por fim, doutor Redwine reitera que nenhuma medicação é capaz de erradicar a endometriose. Melhoras temporárias dos sintomas são atribuídos à “tratamento” da doença, quando de fato não costuma ser.

               

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: A MINHA DOR É DEVIDO À ENDOMETRIOSE?

Fonte: CEC

Há várias doenças que podem causar dor e sangramento excessivo. Muitas vezes, os sintomas de algumas delas, e até mesmo os das aderências, podem se confundir com os da endometriose. Neste brilhante texto o cientista americano doutor David Redwine descreve com muita clareza algumas doenças, que podem atingir a pelve de uma mulher, e seus sintomas, tais como, miomas, cistos ovarianos (que podem não ser endometrioma), prolapso uterino e adenomiose. Pois é, o médico precisa conhecer bem os sintomas da endometriose para fazer o correto diagnóstico da doença, em especial, àquelas indicadas à cirurgia. Já que se a dor da paciente não for da endometriose, a cirurgia será em vão. O doutor Alysson Zanatta, de Brasília, escreveu um texto exclusivo para o A Endometriose e Eu dizendo quando não operar a endometriose e também já explicou quando a cirurgia é necessária. De fato o mais importante é a endomulher ser acompanhada por um especialista que realmente entenda da doença. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

A minha dor é devido à endometriose?

Apesar da excisão eletrocirúrgica da endometriose por laparoscopia ser tão boa, ela não tratará a dor causada por outras razões. A dor causada pela endometriose costuma ser descrita em termos geográficos específicos ou anatômicos, e está associada a pontos específicos de dor ao exame clínico. Estas pacientes têm os melhores resultados. Se uma paciente não puder descrever sua dor precisamente, ou se o exame clínico não reproduzir a dor, a excisão da endometriose pode não aliviar a dor em nada.

Cistos ovarianos:

Outras causas de dor pélvica podem incluir cistos ovarianos não endometrióticos, miomas uterinos, aderências, adenomiose e outros fatores desconhecidos. Por este motivo, não há nenhuma maneira de se garantir o alívio da dor após a cirurgia de endometriose. Cistos: a palavra “cisto” significa uma cavidade preenchida por líquido, geralmente circundada por uma cápsula. Os cistos podem ocorrer naturalmente em um ovário funcionante. Dois tipos comuns de cistos “normais” são os cistos foliculares, que preparam o óvulo, e o cisto de corpo lúteo, que se forma após a ovulação que ocorre a cada mês. Apesar desses dois cistos serem normalmente temporários, cada um deles pode persistir por mais tempo do que deveriam e causarem dor. Os cistos nem sempre necessitam serem grandes para causarem dor. Vários pequenos cistos podem surgir no ovário e causarem dor pela leve distensão do ovário. Se houver tecido cicatricial no ovário, o cisto pode crescer e pressionar o tecido cicatricial e causar dor. Um cisto de tamanho médio pode torcer sobre seu pedículo, e isso pode causar dor. Outros tipos de cistos anormais incluem cistos dermoides e cistos de endometriose. Algumas pacientes podem ter cistos bastante volumosos e não terem nenhuma dor.

Quando eles causam dor, os cistos ovarianos geralmente causam dor em um lado ou outro, e a dor pode se irradiar levemente pelo flanco. Um cisto que esteja sangrando ou extravasando líquido irritativo pode causar dor pélvica generalizada e dor abdominal baixa que pode parecer estar se irradiando a partir do lado afetado. Algumas mulheres podem ter cistos ovarianos recorrentes após sua resolução espontânea ou remoção cirúrgica, já que cada um dos 200.000 oócitos (óvulos) presentes em cada ovário ao nascimento é circundado por um pequeno folículo ou cisto em potencial.

Tumores fibroides (miomas):

Tumores fibroides (também chamados de leiomiomas) são acúmulo de músculo liso que surgem na parede uterina muscular. Eles crescem de tamanho de forma concêntrica, como uma pérola crescendo dentro de uma ostra. Um grande mioma será do tamanho de uma tangerina ou maior. Um pequeno mioma será menor que uma pérola. Eles podem causar cólicas uterinas entre os ciclos menstruais e fluxo sanguíneo severo com cólicas durante a menstruação, a não ser que estejam no lado externo do útero, situação na qual os sintomas podem estar ausentes.

Às vezes, os miomas podem causar dificuldades urinárias ou intestinais, já que podem pressionar a bexiga ou o intestino se forem grandes o suficiente. Eventualmente, pode haver dor lombar baixa, já que o mioma pode pressionar o cóccix e também pelo fato dos ligamentos úterossacros transmitirem dor uterina ao sacro. Os análogos de GnRH podem produzir uma dramática, porém temporária, redução do tamanho dos miomas. Apesar dos miomas poderem ser removidos cirurgicamente, eles podem ser tão pequenos a ponto de não conseguirem ser vistos ou sentidos durante a cirurgia, permanecendo no útero e crescerem e causarem problemas mais tardiamente.

Aderências (tecido cicatricial):

Aderências (também chamadas de tecido cicatricial) grudam as coisas juntas. Elas podem ser finas e delgadas como um papel úmido ou densas e grossas como uma cola seca. Uma aderência vai de um ponto a outro na pelve, apesar dessa distância poder ser funcionalmente inexistente, como um ovário que fica aderido a uma parede pélvica lateral. As aderências se formam após um dano ao peritônio, seja por infecção, cirurgia, ou inflamação crônica. O peritônio é como um cobertor cobrindo as cavidades pélvica e abdominal.

Eventualmente, as aderências podem se formar sem nenhuma causa aparente. A tendência de formar aderências varia entre as pacientes, o que não é surpreendente, pois as pessoas são diferentes. Não se sabe o porquê algumas pessoas formam menos aderências do que outras após o mesmo tipo de cirurgia. Algumas aderências causam dor, enquanto outras não. Algumas pacientes com aderências severas não têm nenhuma dor, enquanto uma aderência pequena e localizada pode causar um acotovelamento intestinal e causar até mesmo obstrução.

Quando as aderências doem, elas doem no local onde elas ocorrem. As pacientes utilizam algumas vezes termos como “puxando” ou “esticando” para descreverem a dor da aderência. Não se espera que a dor da aderência varie com o ciclo menstrual a não ser que aderências ao redor de um ovário fiquem tracionadas por um cisto em crescimento. Muitas pacientes com endometriose também têm aderências, e geralmente não é possível determinar se a dor é causada por aderências ou pela endometriose.

Após a ressecção laparoscópica da endometriose, 2/3 de minha pacientes reoperadas tiveram um score de aderências igual ou inferior. Não há nenhuma evidência de que a dissecção com tesoura provoque mais aderências que o laser ou eletrocoagulação. De fato, um estudo que comparou o dano tecidual de tesoura e laser concluiu que “o aumento significativo de necrose tecidual e subsequente reação de corpo estranho que se segue à dissecção com laser comparada à dissecção com micro-tesouras nos levou a concluir que a dissecção com tesoura é a modalidade de escolha”.

Se houver aderências presentes durante a cirurgia, há uma grande possibilidade que elas se formarão novamente no exato local após a sua remoção. O tecido cicatricial se desenvolve com mais frequência quando a cirurgia é realizada próxima ao intestino e ovários. Aderências significativas raramente se desenvolvem quando a cirurgia é realizada apenas no peritônio do assoalho pélvico.

Pensava-se que o INTERCEED, uma membrana sintética de celulose, prevenisse a formação de aderências, mas eu parei de usá-lo em minhas cirurgias. Isso porque o mesmo não foi estudado em pacientes com endometriose, e cinco de seis pacientes reoperadas nas quais o INTERCEED foi utilizado tinham aderências densas e vascularizadas onde a membrana havia sido colocada. Além disso, um resumo de trabalho apresentado no encontro anual da American Fertility Society em 1991 mostrou que o INTERCEED causou a formação de aderências em animais, mesmo que não houvesse sido realizada nenhuma cirurgia.

Adenomiose:

Eu e o médico e cientista americano 
doutor David Redwine,
em sua passagem ao Brasil em 2014

Adenomiose é uma mudança estrutural da parede muscular uterina que ocorre quando um tecido similar ao revestimento uterino invade o músculo. O útero pode parecer e ter uma consistência normal, e ainda assim ter adenomiose. Nem a laparoscopia ou a histeroscopia podem diagnosticar a adenomiose, e não há nenhum tratamento médico conhecido capaz de erradicá-la. A única opção largamente disponível até o momento é a remoção do útero, apesar daquela rara paciente que pode ter uma área de adenomiose isolada na musculatura uterina.

Prolapso uterino, retroversão uterina:

Prolapso refere-se à descida do útero na (e algumas vezes fora da) vagina. Parece ser mais comum em mulheres que tiveram filhos, já que o processo da gestação pode enfraquecer as estruturas de suporte da pelve. Parece também ser mais comum em mulheres na pós-menopausa, já que o estrogênio ajuda a fornecer algum grau de tônus às estruturas de suporte pélvico.

Como isso é um defeito de ligamentos, tendões e tecido conjuntivo, ele geralmente não responde bem aos exercícios dos músculos pélvicos. A dor do prolapso uterino é causada pela tração e descida do tecido pélvico, e as pacientes frequentemente usam termos como “se agachando”, “saindo para fora”, ou “parece que vou ter um bebê”. Menciona-se algumas vezes dor lombar e baixa e sensação de queimação. Pode ocorrer também à perda de urina com a tosse, espirro, exercício ou pegar peso.

Retroversão uterina é a mesma coisa que útero “invertido”. O útero repousa sobre o reto ao invés de ficar suspenso sobre a bexiga. Isso pode levar à dor lombar baixa, dor na relação sexual, e dor aos movimentos intestinais. A relação sexual dolorosa pode ocorrer porque o corpo do útero retrovertido situa-se exatamente no fundo da vagina e pode ser tocado durante a relação como uma bolsa de boxe, particularmente se estiver acometido por adenomiose. Movimentos intestinais dolorosos podem ocorrer se um útero retrovertido com adenomiose ou algum outro problema repousar sobre o reto e ser tocado durante a eliminação das fezes pelo reto.

Incomuns e desconhecidos:

Calcificações pélvicas ou inflamação crônica são eventualmente encontradas ao invés de endometriose. A distribuição geral dessas doenças é idêntica àquela da endometriose. Apesar de terem origem desconhecida, elas podem ocasionalmente causarem dor, já que algumas pacientes sem quaisquer outros achados conseguem melhorar da dor quando essas áreas são removidas. A inflamação crônica não é uma infecção, e não responde ao tratamento antibiótico. Algumas pacientes têm dor por motivos que permanecem desconhecidos, mesmo que sua dor seja tratada com a remoção do útero, das trompas e dos ovários. Isso serve para nos lembrar de que nós ainda não sabemos tudo o que precisamos sobre as causas de dor pélvica.

Nota do Tradutor: uma das principais questões trazidas pelas pacientes com dor pélvica é se a dor pode ser causada por endometriose, título deste texto escrito pelo doutor David Redwine. A distinção, de fundamental importância, pode não ser aparente em um primeiro momento, e não raramente faremos o diagnóstico apenas após várias consultas e exames clínicos.

Acrescenta-se às possíveis causas ginecológicas de dor pélvica aqui descritas (adenomiose, miomas uterinos, aderências, etc) aquelas de origem neurológica. Especificamente, dores causadas por doenças dos nervos da pelve, estudadas pela especialidade de Neuropelveologia. Dores em nervo ciático, nervo pudendo, nervo ilioinguinal e genito-femoral (ambos na parede abdominal), entre outras, são causas relativamente comuns de dor pélvica, mas que dificilmente são diagnosticadas. Características que nos fariam pensar nesta dor são a sua forte intensidade, dor que faz acordar à noite, dor presente constantemente, dor localizada ou com uma irradiação específica. 

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

7 ANOS DE BLOG!! DAVID REDWINE: QUAIS SÃO OS SINTOMAS CLÁSSICOS DA ENDOMETRIOSE?

imagem cedida por Free Digital Photos

Há muitas dúvidas em relação aos sintomas da endometriose, em especial, no que difere as dores da endometriose pélvica da intestinal. Em mais um texto brilhante, o médico e cientista americano David Redwine faz um resumão bem bacana dos sintomas da doença e explica como diferenciá-los dos sintomas de outras doenças pélvicas, como por exemplo, os miomas. Porém,  há sintomas clássicos específicos da endometriose, e saber quais são é muito importante para o correto diagnóstico e tratamento da doença. O doutor Redwine aborda também os sintomas atípicos da doença. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Caroline Salazar

Quais são os sintomas clássicos da endometriose?

Os sintomas da endometriose:

Endometriose é o achado mais comum em mulheres de idade reprodutiva que tenham dor. Certamente é a causa mais comum de dor, e merece toda a conotação negativa que recebe. A dor da endometriose é normalmente localizada pela paciente na região pélvica de acometimento pela doença. Algumas pacientes podem descrever exatamente onde está a doença pela sua característica e localização. Como o fundo de saco (nota do tradutor: região pélvica entre o útero e o intestino), os ligamentos útero-sacros e os ligamentos largos posteriores são as regiões pélvicas mais comumente envolvidas, muitas pacientes têm dor relacionadas à irritação causada pela doença durante a realização de atividades cotidianas comuns. Dessa forma, a endometriose no fundo de saco e nos ligamentos útero-sacros pode ser irritada pela penetração profunda durante a relação sexual, enquanto uma dor mais superficial causada pela relação sexual geralmente não é causada pela doença.

Essas regiões pélvicas inferiores podem também ser irritadas pela passagem das fezes durante a evacuação, portanto pode haver cólicas intestinais dolorosas quando essas regiões estiverem afetadas, apesar dessa dor estar relacionada primariamente ao fluxo menstrual. Quando a parede retal estiver acometida pela endometriose, a paciente pode se queixar de dor a cada evacuação, independente da menstruação.

Nós encontramos que a dor presente aos movimentos intestinais – não a constipação ou a diarreia – independente da menstruação e é o principal sintoma da endometriose intestinal. A bexiga, entretanto, pode estar acometida por extensa endometriose, e ainda a paciente raramente irá ter sintomas urinários.

Eu e o doutor David Redwine quando o conheci, 
em sua passagem pelo Brasil em 2014

Tumores fibroides (miomas):

Fibroides (ou miomas) são nódulos de músculo liso que surgem na parede muscular uterina. Eles crescem de maneira concêntrica, como uma pérola crescendo dentro de uma ostra. Um mioma volumoso terá o terá o tamanho de uma tangerina ou mais. Um pequeno mioma será menor que uma pérola. Eles podem causar cólicas uterinas entre os ciclos menstruais e sangramento severo durante a menstruação, a não ser que estejam na superfície externa do útero, quando, então, poderão ser assintomáticos.

A dor da endometriose costuma ser descrita como em pontada, queimação, ou como uma facada. Ela pode ocorrer durante todo o mês, apesar de exacerbada durante a menstruação. Os conceitos de que a endometriose causa dor principalmente durante a menstruação e que a cólica uterina é o seu principal sintoma estão errados.

Os principais sintomas da endometriose pélvica (não intestinal) incluem uma dor pélvica aguda, em pontada, lancinante, como queimação ou facada, que ocorre fora do ciclo menstrual, mas que pode ser agravada pelo mesmo, dor no fundo da vagina com a penetração profunda durante a relação sexual e cólicas intestinais dolorosas durante a menstruação.

Sintomas atípicos de endometriose:

O sangramento menstrual intenso não é um sintoma típico da endometriose, e possivelmente não mudará com a cirurgia conservadora para tratar a doença. Outros sintomas que não necessariamente sugerem endometriose são dor no clitóris, dor na perna e na virilha, náusea, cansaço, constipação, diarreia e desconforto na bexiga.

Quando as aderências causam dor, elas doem no mesmo lugar onde ocorrem. As pacientes algumas vezes usam termos como “puxando” ou “esticando” para descreverem as dores das aderências. Não se espera que as dores de aderências variem conforme o período do ciclo menstrual, a não ser que aderências que envolvam os ovários que sejam tracionadas pelo simples crescimento de um cisto. Muitas pacientes com endometriose também têm aderências, e geralmente não é possível determinar se a dor é causada por aderências ou por endometriose.

Uma palavra sobre cólicas:

Se a dismenorreia (cólica uterina) for o principal sintoma, então a cirurgia conservadora para endometriose por si só pode não melhorar o sintoma, já que este é o sintoma com menor probabilidade de responder à cirurgia conservadora para endometriose. Se a cólica for proveniente do próprio útero, remover a endometriose de regiões fora do útero não ajudará nessa situação.

Outros dois tratamentos podem ajudar a tratar a cólica menstrual: a secção dos ligamentos útero-sacros e a neurectomia pré-sacral. Esses procedimentos evitam que os nervos transmitam a sensação de cólica, e ambos podem ser realizados por laparoscopia.

Nota do tradutor: Neste texto, o doutor David Redwine sintetiza os principais sintomas causados pela endometriose, e como distingui-los dos sintomas causados por outras doenças ginecológicas, como os miomas uterinos.

Apesar de poder haver uma sobreposição de sintomas entre as diversas doenças, há certos sintomas que sugerem fortemente a presença de endometriose, como sintomas intestinais, dores na penetração profunda durante a relação sexual e, sim, cólicas menstruais intensas. Identificar corretamente se os sintomas são causados por endometriose implica em maiores chances de sucesso no tratamento.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

OS 10 MOTIVOS PORQUE AINDA ACREDITAMOS QUE A ENDOMETRIOSE VEM DA MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA!

imagem Clínica Pelvi 

Em mais um texto exclusivo o doutor Alysson Zanatta lista os 10 motivos pelos quais ainda acredita-se que a endometriose é causada pela teoria de Sampson, mais conhecida como  menstruação retrógrada. Tanto o doutor Alysson quanto o doutor David Redwine batem na mesma tecla: os médicos apenas irão saber tratar a doença quando eles souberem a causa. Isso parece lógico, não!? Pois é, mas infelizmente não é o que acontece. O que vemos hoje em dia é uma grande reincidência da doença, mulheres perdendo seus órgãos reprodutores, muitas vezes por erro do médico, pois é mais fácil retirar os órgãos que a doença. Precisamos mudar este quadro no Brasil e isso só é possível com a informação, mas não com qualquer informação, mas sim com a correta. Espalhe a correta conscientização da endometriose compartilhando os textos do A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Os 10 motivos porque ainda acreditamos que a endometriose seja causada pela menstruação retrógrada.

Olá queridas leitoras do Blog A Endometriose e Eu.

Em artigo recentemente traduzido “Samspon estava errado?” (leia a parte 1 e a parte 2), o doutor David Redwine discorre sobre a teoria da menstruação retrógrada como explicação para a origem da endometriose. Essa teoria foi proposta há quase 100 anos por John Samspon, e hoje ainda é a teoria mais aceita para explicar a doença.

No artigo, o doutor Redwine explica as múltiplas falhas dessa teoria, e a sua completa falta de comprovação científica. Ao final, sintetiza os achados de outros pesquisadores (alguns que antecederam John Sampson) e propõe que a teoria da metaplasia celômica pode explicar com maior exatidão os mecanismos da doença. Segundo essa teoria, células indiferenciadas presentes desde o período embrionário (quando as mulheres ainda estão se formando no útero de suas mamães) se transformam, sob estímulo de estrogênio e ao longo da vida da mulher (talvez até os 25 a 35 anos de idade), nas lesões de endometriose que identificamos na mulher adulta. Há de se destacar que o Dr. Redwine escreveu esse artigo antes de surgirem os primeiros estudos que comprovaram a presença de endometriose em fetos (em 2009), o que reforça ainda mais a teoria da metaplasia celômica (ou de doença de origem embrionária que passa por metaplasia celômica). E, diferentemente da invasão tecidual por células da menstruação, o achado de endometriose em fetos é um achado de verdadeira comprovação científica.

Mas, se temos provas que existe endometriose em fetos, e se por outro lado não temos provas que células endometriais refluídas com a menstruação possam “invadir” os órgãos e se transformarem em endometriose, porque ainda acreditamos que a menstruação seja a causa da endometriose?

1 - O útero sempre foi a causa dos problemas das mulheres: na idade média, acreditava-se que ó útero era um órgão que se movia pelo corpo, um ser voraz, e que quando não tratado adequadamente, manifestava sua ira na forma de dores e doenças. Uma das doenças era a histeria ou loucura. Histeria é derivada de histero, que significa útero em grego. Ou seja, a loucura seria causada pelo útero.

As cólicas e os sangramentos excessivos significavam que o útero precisava ser “alimentado”, e recomendava-se atividade sexual como forma de tratamento. Em suma, todos os esforços deveriam ser feitos para acalmar o útero.

 A ideia de que o útero seja o grande responsável por doenças femininas é viva e muito presente no dia de hoje. Prova é que a histerectomia (cirurgia de retirada do útero) é a cirurgia ginecológica mais realizada no mundo. A histerectomia costuma ser recomendada para diversas causas de dor pélvica, mesmo quando não há causa identificada de doença no útero, como é o caso da endometriose. Muitas mulheres persistem com dores após a histerectomia, mostrando que o útero não era a causa da doença.

2- Os sintomas da endometriose costumam ser mais intensos durante a menstruação: a dismenorreia (cólica menstrual) é o sintoma típico da endometriose, especialmente quando acompanhada de sinais vagais (náuseas e vômitos, queda de pressão, sensação de desmaio). Além disso, lombalgia, dores nas pernas, alterações intestinais (intestino “mais solto”) e urinárias são mais intensas e frequentes durante o período menstrual. Portanto, é fácil deduzir que a causa das dores seja a menstruação.

Acredita-se que durante a menstruação a endometriose estaria “aumentando”, estaria “se espalhando” pela pelve. Fato é que muitas mulheres com endometriose veem a menstruação como um fantasma, e sentem que sua doença está aumentando a cada mês que menstruam, sentindo pânico por menstruarem.

Felizmente isso não acontece. Como destacado, não há provas do evento básico que explicaria a menstruação retrógrada como causa da endometriose: a capacidade da célula endometrial proveniente da menstruação aderir e invadir os órgãos da pelve.

3- Os sintomas da endometriose costumam melhorar com medicações hormonais que suspendem a menstruação: os anticoncepcionais, na forma de pílulas, injeção, dispositivos intrauterinos (DIU) ou outros, costumam melhorar as dores causadas pela endometriose, e até mesmo fazê-las desaparecerem. Assim, se a mulher interrompe sua menstruação, e se ao mesmo tempo as dores melhoram, conclui-se que a causa das dores seja a menstruação. Essa conclusão costuma ser extrapolada ao ponto de se dizer que as medicações estão “tratando” a doença, fazendo-a “diminuir ou desaparecer”.

Sim, é fato que os hormônios podem controlar a dor (entretanto, com respostas variáveis e temporárias), e eles podem ser importante ferramenta no manejo da endometriose. Mas infelizmente nenhuma medicação hormonal é capaz de tratar a endometriose, tratá-la no sentido de erradicá-la, fazê-la desaparecer. O principal efeito é no controle da inflamação que ocorre nas lesões. Mas as lesões persistem independentes do tempo e de qual hormônio é utilizado. Seria mais correto afirmarmos que as medicações são capazes de controlar a dor da endometriose, total ou parcialmente.

4 - Os sintomas da endometriose costumam desaparecer durante a gestação e a amamentação: aqui, o raciocínio é o mesmo para o uso de medicações que suspendem a menstruação. Mulheres grávidas, ou que estejam amamentando, não costumam ter dores de endometriose.  Assim, conclui-se da mesma forma que a menstruação estava sendo o motivo da doença, pois, como houve a gestação e a amamentação a menstruação foi suspensa naturalmente, então as dores melhoraram.

Outra extrapolação dessa teoria (e mito) é que a gravidez “trataria” a endometriose. Infelizmente (e novamente), isso não acontece. As lesões de endometriose persistem exatamente iguais após a gestação, podendo estar menos inflamadas e até mesmo deixarem de causar dor. Mas ainda estarão lá, presentes.

5 - Existem diferentes tipos de endometriose, mas elas são interpretadas de forma única: há três tipos de endometriose: (a) peritoneal, (b) profunda, e (c) ovariana. Endometriose peritoneal é aquela lesão superficial e identificada apenas durante procedimentos cirúrgicos. Endometriose profunda é aquela que forma nódulos (enrijecidos, irregulares), capazes de serem detectados durante o exame ginecológico e por profissional capacitado no exame de imagem (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética da pelve). Já a endometriose ovariana é aquela presente na forma de cistos achocolatados, os endometriomas, que são facilmente detectados à ultrassonografia, porém já representando uma fase avançada da doença. Os endometriomas são consequência da endometriose profunda. Praticamente não existe endometrioma sem endometriose profunda (associação maior que 99%). 

Mas apesar das lesões terem formas e comportamentos distintos, elas são estudadas e interpretadas como se fosse uma única doença. Quase todos os estudos científicos são realizados com endometriose peritoneal, onde é possível sim reproduzir e mimetizar uma lesão de endometriose de forma experimental. As conclusões obtidas nos estudos de endometriose peritoneal são então, erroneamente, extrapoladas para as outras formas da doença, que são diferentes.

Prova que são diferentes é que, mesmo com modernas ferramentas e pesquisadores capacitados, não é possível desenvolver experimentalmente a endometriose ovariana ou a profunda. Jamais conseguimos produzir endometriose ovariana ou profunda em laboratório. De maneira simplificada, tente injetar sangue menstrual no intestino ou em um ovário de um camundongo e observe se haverá formação de endometriose. Não, esse não é um evento biológico que acontece.

Décadas atrás tentou-se injetar sangue de puérperas (mulheres com parto recente) em suas próprias paredes abdominais para testarem a possibilidade de se formar o endometrioma de parede (uma forma de endometriose profunda). Pasmem, essa foi uma pesquisa realizada em uma maternidade norte-americana na década de 1950, estudo que seria inaceitável nos dias de hoje. O que aconteceu? Nada. Não houve endometriose, pura e simplesmente. Felizmente também não houve maiores complicações com esse experimento absurdo.

Assim, conseguimos reproduzir em laboratório apenas a endometriose peritoneal. Mas, deduz-se erradamente que todas as formas da doença sejam iguais e que sejam causadas pela menstruação. A extrapolação equivocada das conclusões dessas pesquisas colabora para a perpetuação da mentira da teoria da menstruação retrógrada.

6 - A mídia propaga a teoria da menstruação retrógrada: médicos capacitados (e que por cima ainda são excelentes comunicadores) revezam-se diariamente na mídia escrita e televisiva (programas matinais, etc.) para falarem sobre saúde. E quando o assunto é endometriose, um dos primeiros tópicos abordados é a teoria da menstruação retrógrada.  Não porque sejam maus profissionais (pelo contrário, reitero que costumam ser os melhores), mas porque estão repetindo informações que lhes foram ensinadas nas faculdades, que lhes foram passadas pelos seus assessores, mas que não têm comprovação científica.

As consequências da propagação da teoria da menstruação retrógrada na mídia televisiva podem ser extremamente desastrosas. Falamos de milhões de mulheres que podem ter acesso a apenas essa fonte de informação, sem a possibilidade de consultas com especialistas ou acesso a outras fontes de informação.

7 - A indústria farmacêutica propaga a teoria da menstruação retrógrada: graças aos esforços e pesquisas da indústria farmacêutica, hoje podemos contar com medicações capazes de controlarem (em maior ou menor grau) a dor da endometriose, e de proporcionarem melhor qualidade de vida às mulheres. Isso é fantástico.

E para comercializar seus produtos, a indústria vale-se do marketing.  Isso é natural em qualquer negócio. Entretanto, no caso da endometriose, esse marketing pode ser agressivo, e levar a conclusões equivocadas.

Pensem comigo: se a infecção é causada por uma bactéria, e eu comercializo um antibiótico, nada mais natural do que eu fazer marketing demonstrando qual é essa bactéria e os malefícios que ela pode causar, pois eu comercializo justamente o antibiótico capaz de matar aquela bactéria.

Ora, se eu comercializo uma medicação capaz de suspender a menstruação e controlar a dor da endometriose, eu buscarei divulgar que a endometriose é causada pela menstruação, pois eu comercializo justamente a medicação capaz de suspender a menstruação! Não haveria nada de mal nisso, fosse a endometriose causada pela menstruação. Mas não o é. Não há provas que a menstruação retrógrada cause endometriose. Então, como propagandear um fato que não tem comprovação científica? A bula de uma conhecida pílula lançada no mercado há alguns anos começa com a seguinte frase “a endometriose é causada pela menstruação...”. É a primeira frase da bula. O marketing que nós médicos recebemos dos laboratórios é essencialmente direcionado à teoria da menstruação retrógrada. Isso não causaria maiores problemas, não fosse o fato de que alguns médicos têm como fonte de informação científica exclusiva aquela recebida dos laboratórios, por vezes enviesada.

imagem Clínica Pelvi 

Repito que a possibilidade de termos medicações capazes de controlar a dor da endometriose é algo fantástico. Mas devemos ser cautelosos com o tipo de marketing realizado. É como dizer que o cigarro te torna mais saudável, algo que também não tem comprovação científica.

8 - Futuros médicos são ensinados que a endometriose é causada pela menstruação retrógrada: como ex-professor de Ginecologia da Universidade de Brasília, pude contribuir e vivenciar o ensino aos futuros médicos. E como dizer algo diferente do que está nos livros-textos? Não é simples. Por vezes você certamente pode ser interpretado como “maluco”! Mas fato é que os livros continuam a trazer a teoria da menstruação retrógrada como a principal explicação para a endometriose, por motivos que já destaquei, dentre os quais o principal é a extrapolação de conclusões de pesquisas com endometriose peritoneal.

E, se futuros médicos são ensinados assim, é possível que a teoria da menstruação retrógrada ainda se perpetue por um longo tempo. É necessário que se quebre o ciclo de propagação de informações sem comprovação científica, por mais desafiador que se possa parecer.

9 - A endometriose é visualmente identificada (ou não) de diferentes maneiras por diferentes médicos: como falar de uma doença que pode ser “enxergada” (ou não) de diferentes maneiras por diferentes médicos? Dez diferentes médicos não teriam dificuldade em identificar e retirar um bebê durante uma cesárea. Mas dez diferentes médicos poderiam identificar as lesões de endometriose de dez formas diferentes durante as cirurgias ou simplesmente não identificá-las. Esse é um dos grandes desafios da endometriose.

 Para exemplificar, sugiro às mulheres que passaram por laparoscopia a mostrarem as imagens de suas cirurgias para diferentes médicos. Pasmem, vocês certamente ouvirão diferentes opiniões. Ouvirá relatos como “não há nada, está tudo normal”, ou “são apenas aderências”, ou “há pequenas lesões de endometriose, sem maior gravidade”, ou então “há várias e graves lesões de endometriose, como posso ver aqui, aqui e aqui...”. Ressalto, diferentes médicos vendo as mesmas imagens. E porque isso acontece? Não necessariamente há “maus e bons médicos”, mas sim diferentes experiências.

 Novamente, nos remetemos à formação médica nas universidades, aos nossos livros-texto e professores, e o que eles nos mostram como sendo lesões de endometriose. Meu cérebro só será capaz de identificar uma lesão de endometriose se eu tiver visto antes uma lesão de endometriose, se alguém tiver me falado que aquela lesão é endometriose, se eu acreditar que realmente possa ser endometriose e removê-la em sua totalidade e se a biópsia confirmar que aquela lesão é endometriose. Se nunca me mostraram (ou se eu não tive o interesse de aprender) como é uma lesão de endometriose intestinal, ou uma lesão profunda retroperitonial “escondida” atrás das “aderências”, então eu jamais serei capaz de identificar o que é endometriose.

O mesmo raciocínio vale para os exames de imagem (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética pélvica), onde apenas alguns profissionais serão capazes de “enxergar” onde está a endometriose profunda.

 Pois então, se eu não consigo identificar visualmente a doença, como entender sua evolução e história natural? Parece mais óbvio então eu concluir que, quando eu identificar as lesões, ela foram causadas pelas últimas menstruações, ao invés de concluir que ela já poderia estar presente há muito mais tempo, só que não era identificada.

 Não enxergar a endometriose significa não tratar a endometriose. Não enxergar a endometriose significa perpetuar a noção de que ela seja causada por menstruação retrógrada.

 10 - A teoria da menstruação retrógrada justifica todas as falhas terapêuticas: e por último, o mais importante, conforme destacado no texto referência do Dr. David Redwine. Dizermos que a menstruação causa endometriose justificará, automaticamente, a persistência da endometriose após qualquer tipo de tratamento realizado, seja com uma pílula ou uma fertilização para engravidar ou uma cirurgia. A teoria da menstruação retrógrada justifica as múltiplas cirurgias que algumas (não raras) portadoras de endometriose sofrem ao longo de sua vida. A mulher estaria fadada a conviver para sempre com uma doença crônica, sem cura, até o momento de sua menopausa, pois ela sempre vai menstruar e a endometriose sempre voltará. Seria muito melhor se, ao invés de justificarmos as falhas terapêuticas, encontrássemos maneiras eficazes de tratar a doença.

Conclusão:

Vários fatores contribuem para a perpetuação da teoria da menstruação retrógrada como causa da endometriose, proposta por Sampson em 1921. Fatos seculares (o útero como causa das doenças femininas) e modernos (propagação pela mídia televisiva), associados à dificuldade de identificação da endometriose nos exames e mesmo durante as cirurgias, são responsáveis pela infeliz perpetuação dessa teoria.

A discussão da origem da endometriose é de extrema importância, até mesmo mais importante que a discussão de tratamento clínico ou cirúrgico da doença. Entendida a doença, entendidas serão as maneiras de tratá-la. Os progressos serão então concretos, e milhões de mulheres ao redor do mundo terão a chance de viverem livres da doença. 

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).