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| imagem Clínica Pelvi |
Em mais um texto exclusivo o doutor Alysson Zanatta lista os 10 motivos pelos quais ainda acredita-se que a endometriose é causada pela teoria de Sampson, mais conhecida como menstruação retrógrada. Tanto o doutor Alysson quanto o doutor David Redwine batem na mesma tecla: os médicos apenas irão saber tratar a doença quando eles souberem a causa. Isso parece lógico, não!? Pois é, mas infelizmente não é o que acontece. O que vemos hoje em dia é uma grande reincidência da doença, mulheres perdendo seus órgãos reprodutores, muitas vezes por erro do médico, pois é mais fácil retirar os órgãos que a doença. Precisamos mudar este quadro no Brasil e isso só é possível com a informação, mas não com qualquer informação, mas sim com a correta. Espalhe a correta conscientização da endometriose compartilhando os textos do A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar
Por doutor Alysson
Zanatta
Edição: Caroline
Salazar
Os 10 motivos porque ainda acreditamos que a endometriose seja causada pela menstruação retrógrada.
Olá
queridas leitoras do Blog A Endometriose
e Eu.
Em
artigo recentemente traduzido “Samspon estava errado?” (leia a parte 1 e a parte 2), o
doutor David Redwine discorre sobre a teoria
da menstruação retrógrada como explicação para a origem da endometriose. Essa teoria foi proposta há quase 100 anos
por John Samspon, e hoje ainda é a teoria mais aceita para explicar a doença.
No
artigo, o doutor Redwine explica as múltiplas falhas dessa teoria, e a sua completa
falta de comprovação científica. Ao final, sintetiza os achados de outros
pesquisadores (alguns que antecederam John Sampson) e propõe que a teoria da metaplasia celômica pode explicar
com maior exatidão os mecanismos da doença. Segundo essa teoria, células
indiferenciadas presentes desde o período embrionário (quando as mulheres ainda
estão se formando no útero de suas mamães) se transformam, sob estímulo de
estrogênio e ao longo da vida da mulher (talvez até os 25 a 35 anos de idade),
nas lesões de endometriose que identificamos na mulher adulta. Há de se
destacar que o Dr. Redwine escreveu esse artigo antes de surgirem os primeiros
estudos que comprovaram a presença de endometriose em fetos (em 2009), o que
reforça ainda mais a teoria da metaplasia celômica (ou de doença de origem embrionária
que passa por metaplasia celômica). E, diferentemente da invasão tecidual por
células da menstruação, o achado de endometriose em fetos é um achado de
verdadeira comprovação científica.
Mas,
se temos provas que existe endometriose
em fetos, e se por outro lado não
temos provas que células endometriais refluídas com a menstruação possam “invadir”
os órgãos e se transformarem em endometriose, porque ainda acreditamos que a
menstruação seja a causa da endometriose?
1 -
O útero sempre foi a causa dos problemas das mulheres: na
idade média, acreditava-se que ó útero era um órgão que se movia pelo corpo, um
ser voraz, e que quando não tratado adequadamente, manifestava sua ira na forma
de dores e doenças. Uma das doenças era a histeria ou loucura. Histeria é derivada de histero, que significa útero em grego.
Ou seja, a loucura seria causada pelo útero.
As
cólicas e os sangramentos excessivos significavam que o útero precisava ser
“alimentado”, e recomendava-se atividade sexual como forma de tratamento. Em
suma, todos os esforços deveriam ser feitos para acalmar o útero.
A ideia de que o útero seja o grande
responsável por doenças femininas é viva e muito presente no dia de hoje.
Prova é que a histerectomia (cirurgia de retirada do útero) é a cirurgia
ginecológica mais realizada no mundo. A histerectomia costuma ser recomendada
para diversas causas de dor pélvica, mesmo quando não há causa identificada de doença
no útero, como é o caso da endometriose. Muitas mulheres persistem com dores
após a histerectomia, mostrando que o útero não era a causa da doença.
2- Os
sintomas da endometriose costumam ser mais intensos durante a menstruação: a dismenorreia (cólica menstrual) é o
sintoma típico da endometriose, especialmente quando acompanhada de sinais
vagais (náuseas e vômitos, queda de pressão, sensação de desmaio). Além disso,
lombalgia, dores nas pernas, alterações intestinais (intestino “mais solto”) e
urinárias são mais intensas e frequentes durante o período menstrual. Portanto,
é fácil deduzir que a causa das dores seja a menstruação.
Acredita-se
que durante a menstruação a endometriose estaria “aumentando”, estaria “se
espalhando” pela pelve. Fato é que muitas mulheres
com endometriose veem a menstruação como um fantasma, e sentem que sua doença
está aumentando a cada mês que menstruam, sentindo pânico por menstruarem.
Felizmente
isso não acontece. Como destacado, não há provas do evento básico que
explicaria a menstruação retrógrada como causa da endometriose: a capacidade da
célula endometrial proveniente da menstruação aderir e invadir os órgãos da
pelve.
3- Os sintomas da endometriose costumam
melhorar com medicações hormonais que suspendem a menstruação: os
anticoncepcionais, na forma de pílulas, injeção, dispositivos intrauterinos
(DIU) ou outros, costumam melhorar as dores causadas pela endometriose, e até
mesmo fazê-las desaparecerem. Assim, se a mulher interrompe sua menstruação, e
se ao mesmo tempo as dores melhoram, conclui-se que a causa das dores seja a
menstruação. Essa conclusão costuma ser extrapolada ao ponto de se dizer que as
medicações estão “tratando” a doença, fazendo-a “diminuir ou desaparecer”.
Sim,
é fato que os hormônios podem controlar a dor (entretanto, com respostas
variáveis e temporárias), e eles podem ser importante ferramenta no manejo da
endometriose. Mas infelizmente nenhuma medicação hormonal é capaz de tratar a
endometriose, tratá-la no sentido de erradicá-la, fazê-la desaparecer. O
principal efeito é no controle da inflamação que ocorre nas lesões. Mas as
lesões persistem independentes do tempo e de qual hormônio é utilizado. Seria mais correto afirmarmos que as
medicações são capazes de controlar a dor da endometriose, total ou
parcialmente.
4 - Os
sintomas da endometriose costumam desaparecer durante a gestação e a
amamentação: aqui, o raciocínio é o mesmo para o uso de
medicações que suspendem a menstruação. Mulheres grávidas, ou que estejam
amamentando, não costumam ter dores de endometriose. Assim, conclui-se da mesma forma que a
menstruação estava sendo o motivo da doença, pois, como houve a gestação e a
amamentação a menstruação foi suspensa naturalmente, então as dores melhoraram.
Outra
extrapolação dessa teoria (e mito) é que a gravidez “trataria” a endometriose.
Infelizmente (e novamente), isso não acontece. As lesões de endometriose
persistem exatamente iguais após a gestação, podendo estar menos inflamadas e até
mesmo deixarem de causar dor. Mas ainda estarão lá, presentes.
5 - Existem
diferentes tipos de endometriose, mas elas são interpretadas de forma única:
há
três tipos de endometriose: (a) peritoneal, (b) profunda, e (c) ovariana.
Endometriose peritoneal é aquela lesão superficial e identificada apenas
durante procedimentos cirúrgicos. Endometriose profunda é aquela que forma
nódulos (enrijecidos, irregulares), capazes de serem detectados durante o exame
ginecológico e por profissional capacitado no exame de imagem (ultrassonografia
transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética da pelve). Já a
endometriose ovariana é aquela presente na forma de cistos achocolatados, os
endometriomas, que são facilmente detectados à ultrassonografia, porém já
representando uma fase avançada da doença. Os
endometriomas são consequência da endometriose profunda. Praticamente não existe
endometrioma sem endometriose profunda (associação maior que 99%).
Mas
apesar das lesões terem formas e comportamentos distintos, elas são estudadas e
interpretadas como se fosse uma única doença. Quase todos os estudos
científicos são realizados com endometriose peritoneal, onde é possível sim
reproduzir e mimetizar uma lesão de endometriose de forma experimental. As
conclusões obtidas nos estudos de endometriose peritoneal são então,
erroneamente, extrapoladas para as outras formas da doença, que são diferentes.
Prova
que são diferentes é que, mesmo com modernas ferramentas e pesquisadores
capacitados, não é possível desenvolver experimentalmente a endometriose
ovariana ou a profunda. Jamais conseguimos produzir endometriose ovariana ou
profunda em laboratório. De maneira simplificada, tente injetar sangue
menstrual no intestino ou em um ovário de um camundongo e observe se haverá
formação de endometriose. Não, esse não é um evento biológico que acontece.
Décadas
atrás tentou-se injetar sangue de puérperas (mulheres com parto recente) em
suas próprias paredes abdominais para testarem a possibilidade de se formar o
endometrioma de parede (uma forma de endometriose profunda). Pasmem, essa foi
uma pesquisa realizada em uma maternidade norte-americana na década de 1950,
estudo que seria inaceitável nos dias de hoje. O que aconteceu? Nada. Não houve
endometriose, pura e simplesmente. Felizmente também não houve maiores
complicações com esse experimento absurdo.
Assim,
conseguimos reproduzir em laboratório apenas a endometriose peritoneal. Mas, deduz-se
erradamente que todas as formas da doença sejam iguais e que sejam causadas pela
menstruação. A extrapolação equivocada das conclusões dessas pesquisas colabora
para a perpetuação da mentira da teoria da menstruação retrógrada.
6 - A
mídia propaga a teoria da menstruação retrógrada: médicos
capacitados (e que por cima ainda são excelentes comunicadores) revezam-se
diariamente na mídia escrita e televisiva (programas matinais, etc.) para
falarem sobre saúde. E quando o assunto é endometriose, um dos primeiros
tópicos abordados é a teoria da menstruação retrógrada. Não porque sejam maus profissionais (pelo
contrário, reitero que costumam ser os melhores), mas porque estão repetindo
informações que lhes foram ensinadas nas faculdades, que lhes foram passadas
pelos seus assessores, mas que não têm comprovação científica.
As
consequências da propagação da teoria da menstruação retrógrada na mídia televisiva
podem ser extremamente desastrosas. Falamos de milhões de mulheres que podem
ter acesso a apenas essa fonte de informação, sem a possibilidade de consultas
com especialistas ou acesso a outras fontes de informação.
7 - A
indústria farmacêutica propaga a teoria da menstruação retrógrada: graças
aos esforços e pesquisas da indústria farmacêutica, hoje podemos contar com
medicações capazes de controlarem (em maior ou menor grau) a dor da
endometriose, e de proporcionarem melhor qualidade de vida às mulheres. Isso é
fantástico.
E
para comercializar seus produtos, a indústria vale-se do marketing. Isso é natural em qualquer negócio.
Entretanto, no caso da endometriose, esse marketing pode ser agressivo, e levar
a conclusões equivocadas.
Pensem
comigo: se a infecção é causada por uma bactéria, e eu comercializo um
antibiótico, nada mais natural do que eu fazer marketing demonstrando qual é
essa bactéria e os malefícios que ela pode causar, pois eu comercializo
justamente o antibiótico capaz de matar aquela bactéria.
Ora,
se eu comercializo uma medicação capaz de suspender a menstruação e controlar a
dor da endometriose, eu buscarei divulgar que a endometriose é causada pela
menstruação, pois eu comercializo justamente a medicação capaz de suspender a
menstruação! Não haveria nada de mal nisso, fosse a endometriose causada pela
menstruação. Mas não o é. Não há provas que a menstruação retrógrada cause
endometriose. Então, como propagandear um fato que não tem comprovação
científica? A bula de uma conhecida pílula lançada no mercado há alguns anos
começa com a seguinte frase “a endometriose é causada pela menstruação...”. É a
primeira frase da bula. O marketing que nós médicos recebemos dos laboratórios
é essencialmente direcionado à teoria da menstruação retrógrada. Isso não
causaria maiores problemas, não fosse o fato de que alguns médicos têm como
fonte de informação científica exclusiva aquela recebida dos laboratórios, por
vezes enviesada.
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imagem Clínica Pelvi
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Repito
que a possibilidade de termos medicações capazes de controlar a dor da
endometriose é algo fantástico. Mas devemos ser cautelosos com o tipo de
marketing realizado. É como dizer que o cigarro te torna mais saudável, algo
que também não tem comprovação científica.
8 - Futuros
médicos são ensinados que a endometriose é causada pela menstruação retrógrada:
como
ex-professor de Ginecologia da Universidade de Brasília, pude contribuir e
vivenciar o ensino aos futuros médicos. E como dizer algo diferente do que está
nos livros-textos? Não é simples. Por vezes você certamente pode ser
interpretado como “maluco”! Mas fato é que os livros continuam a trazer a
teoria da menstruação retrógrada como a principal explicação para a
endometriose, por motivos que já destaquei, dentre os quais o principal é a
extrapolação de conclusões de pesquisas com endometriose peritoneal.
E,
se futuros médicos são ensinados assim, é possível que a teoria da menstruação
retrógrada ainda se perpetue por um longo tempo. É necessário que se quebre o
ciclo de propagação de informações sem comprovação científica, por mais
desafiador que se possa parecer.
9 - A
endometriose é visualmente identificada (ou não) de diferentes maneiras por
diferentes médicos: como falar de uma doença que pode ser “enxergada”
(ou não) de diferentes maneiras por diferentes médicos? Dez diferentes médicos
não teriam dificuldade em identificar e retirar um bebê durante uma cesárea.
Mas dez diferentes médicos poderiam identificar as lesões de endometriose de
dez formas diferentes durante as cirurgias ou simplesmente não identificá-las. Esse
é um dos grandes desafios da endometriose.
Para
exemplificar, sugiro às mulheres que passaram por laparoscopia a mostrarem as
imagens de suas cirurgias para diferentes médicos. Pasmem, vocês certamente
ouvirão diferentes opiniões. Ouvirá relatos como “não há nada, está tudo
normal”, ou “são apenas aderências”, ou “há pequenas lesões de endometriose,
sem maior gravidade”, ou então “há várias e graves lesões de endometriose, como
posso ver aqui, aqui e aqui...”. Ressalto, diferentes médicos vendo as mesmas
imagens. E porque isso acontece? Não necessariamente há “maus e bons médicos”,
mas sim diferentes experiências.
Novamente,
nos remetemos à formação médica nas universidades, aos nossos livros-texto e
professores, e o que eles nos mostram como sendo lesões de endometriose. Meu
cérebro só será capaz de identificar uma lesão de endometriose se eu tiver
visto antes uma lesão de endometriose, se alguém tiver me falado que aquela
lesão é endometriose, se eu acreditar que realmente possa ser endometriose e removê-la
em sua totalidade e se a biópsia confirmar que aquela lesão é endometriose. Se
nunca me mostraram (ou se eu não tive o interesse de aprender) como é uma lesão
de endometriose intestinal, ou uma lesão profunda retroperitonial “escondida”
atrás das “aderências”, então eu jamais serei capaz de identificar o que é
endometriose.
O
mesmo raciocínio vale para os exames de imagem (ultrassonografia transvaginal
com preparo intestinal e/ou ressonância magnética pélvica), onde apenas alguns
profissionais serão capazes de “enxergar” onde está a endometriose profunda.
Pois
então, se eu não consigo identificar visualmente a doença, como entender sua
evolução e história natural? Parece mais óbvio então eu concluir que, quando eu
identificar as lesões, ela foram causadas pelas últimas menstruações, ao invés
de concluir que ela já poderia estar presente há muito mais tempo, só que não
era identificada.
Não
enxergar a endometriose significa não tratar a endometriose. Não enxergar a
endometriose significa perpetuar a noção de que ela seja causada por
menstruação retrógrada.
10
- A teoria da menstruação retrógrada
justifica todas as falhas terapêuticas: e por último, o mais
importante, conforme destacado no texto referência do Dr. David Redwine.
Dizermos que a menstruação causa endometriose justificará, automaticamente, a
persistência da endometriose após qualquer tipo de tratamento realizado, seja
com uma pílula ou uma fertilização para engravidar ou uma cirurgia. A teoria da
menstruação retrógrada justifica as múltiplas cirurgias que algumas (não raras)
portadoras de endometriose sofrem ao longo de sua vida. A mulher estaria fadada
a conviver para sempre com uma doença crônica, sem cura, até o momento de sua
menopausa, pois ela sempre vai menstruar e a endometriose sempre voltará. Seria
muito melhor se, ao invés de justificarmos as falhas terapêuticas,
encontrássemos maneiras eficazes de tratar a doença.
Conclusão:
Vários
fatores contribuem para a perpetuação da teoria da menstruação retrógrada como
causa da endometriose, proposta por Sampson em 1921. Fatos seculares (o útero
como causa das doenças femininas) e modernos (propagação pela mídia
televisiva), associados à dificuldade de identificação da endometriose nos
exames e mesmo durante as cirurgias, são responsáveis pela infeliz perpetuação
dessa teoria.
A discussão da origem da
endometriose é de extrema importância, até mesmo mais importante que a
discussão de tratamento clínico ou cirúrgico da doença. Entendida a doença,
entendidas serão as maneiras de tratá-la. Os progressos serão então concretos,
e milhões de mulheres ao redor do mundo terão a chance de viverem livres da doença.
Sobre o doutor Alysson Zanatta:
Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus interesses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).
