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Eu e o simpático doutor Charles Koh |
Após a entrevista exclusiva com o cientista americano o doutor David Redwine, (acesse a coluna do cientista aqui), o A Endometriose e Eu traz mais uma entrevista superexclusiva com outro expoente da endometriose mundial, o médico e cientista doutor Charles Koh. Há mais de 40 anos na área, doutor Koh é um cirurgião premiado e pioneiro em desenvolver algumas técnicas cirúrgicas de laparoscopia para endometriose avançada, criou o chamado "Sistema Koh para a histerectomia total por laparoscopia", e técnicas de microcirurgias para reparar as trompas, retirar miomas. Idealizou também precisos aparelhos para a realização perfeita dessas técnicas, em especial, os para a realização da microcirurgia laparoscópica. É pioneiro também em desenvolver suturas laparoscópicas, e também, é conhecido por contribuir na formação de novos cirurgiões.
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Eu e o doutor Charles Koh no Hotel Tivoli |
Em sua passagem ao Brasil, como um dos convidados internacionais da 1ª Jornada Internacional de Anatomia e Tratamento Cirúrgico para Endometriose, realizada no Hotel Tivoli, entre os dias 24 a 27 de abril, o simpático doutor Koh conta sua trajetória, seus adventos na área, como conheceu o pioneirismo do doutor Redwine, e, assim como Redwine (quem muito o ensinou e o inspirou), doutor Koh disse que o futuro da endometriose está no Brasil. Ele é diretor do Instituto Milwaukee de Cirurgia Minimamente Invasiva e Centro Especializado em Medicina Reprodutiva. Doutor Koh e seu sócio foram os primeiros médicos do mundo a realizar a anastomose tubária microcirúrgica laparoscópica, no início da década de 1990, e ele deve se aposentar dos consultórios em um ou dois anos.
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O doutor Alysson Zanatta, da Pelvi
Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica,
de Brasília, também palestrante,
e o doutor Charles Koh
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O doutor David Redwine é ladeado
pelo doutores Alysson Zanatta e pelo coordenador da jornada
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Um agradecimento especial ao doutor Alysson Zanatta pelo carinho e presteza durante o evento. Foi um grande prazer conhecê-lo. Com certeza, o conhecimento que adquiri nestes quatro dias serão de grande importância em minha bagagem como uma "educadora da endometriose", como disse o doutor Koh. Confesso que fiquei emocionada! Um beijo carinhoso!! Caroline Salazar
Entrevista exclusiva concedida a Caroline Salazar
Tradução: Alexandre Vaz
Caroline Salazar: Como começou a sua história com a endometriose?
Dr. Koh: Quando comecei a
exercer a profissão, no final da década de 1970, a prática era a cirurgia
aberta (laparotomia). Os médicos achavam que se a mulher tivesse sofrido o suficiente, seria, então, removidos o útero e os ovários e o problema da
endometrioses estaria resolvido. Se a dor não passasse, então, a mulher teria
de ser tratada por um psiquiatra. Esse era o estilo em que a medicina era
exercida. Minha formação foi em Singapura e em Londres, e depois fui para os
Estados Unidos em 1978 ou 1979. Em meados da década de 1980 começou a ser usada
a laparoscopia exploratória para tratamento. Mas, a grande revolução, eu tenho
que atribuir ao doutor Redwine. Foi ele que falou que deveríamos remover a
doença, e não o útero. Eu observei o que ele fazia, quando soube dele quis conhecê-lo, fui a outros lugares, e,
a partir daí, comecei a usar a mesma técnica e também a inovar. E era muito
gratificante assistir à cura. Quando a paciente acordava da anestesia e falava
que a dor tinha sumido… Era fantástico e isso estava acontecendo com
frequência. Nem todas as mulheres reportavam a mesma coisa, porque era outro
tipo de dor, outro tipo de tratamento, mas cedo se tornou evidente que o
tratamento da doença é cuidar da doença e não remover o órgão em que ela se
encontra.
Caroline Salazar: Então, o senhor
remove todos os focos, e as mulheres ficam curadas? O senhor não usa nenhum
tipo de tratamento após a cirurgia?
Dr. Koh: Não, eu não uso
nenhum tipo de remédio. Talvez se elas não estiverem preparadas para ter filhos
eu posso perscrever a pílula anticoncepcional, mas apenas para esse efeito
(contraceptivo), e não para tratar endometriose. Na época pensava-se que a
pílula prevenia a recorrência da doença, mas algum tempo depois, eu mesmo já não
acreditava mais nisso, e por esse motivo passei a não receitar nada.
Caroline Salazar: Existe alguma
forma de a mulher prevenir a endometriose?
Dr. Koh: Sabemos que tem a
ver com o sistema imunológico. A teoria é que os seus corpos são capazes de
eliminar as formas mais ligeiras da endometriose. Isso é justificado porque
alguns médicos acompanham as suas pacientes a intervalos regulares de 6 meses,
e até cerca de 30% dos focos podem desaparecer. Não é comum acontecer, mas
sabemos que até para casos de endometriose mais graves, o sistema imunológico é
importante. Um dos químicos que parece favorecer a endometriose é a dioxina,usada em fertilizantes. Na Bélgica é largamente usada e os índices de endometriose são
muito elevados. No geral, o conselho não
é específico. Mantenha-se saudável e melhore o seu sistema imunológico: não
fume, evite a poluição, mantenha uma alimetação saudável, faça atividades
físicas…
Caroline Salazar: O senhor partilha
da opinião do doutor Redwine de que a endometriose não provém da menstruação? A
maioria dos especialistas ainda hoje apontam a menstruação retrógrada como a
causa da endometriose. Qual a sua opinião sobre isso?
Dr. Koh: Sim, concordo.
Baseado em uma observação: após a remoção completa de todos os focos, a doença
não volta na mesma área. Mas pode surgir em outra área. Isso significa que tem
algo mais do que apenas a menstruação. Se existe alguma participação da
menstruação, é o da estimulação de algo que já existe, e que se tornará em
endometriose. A menstruação afeta tanto a área excisada como as novas
ocorrências de focos em outras áreas. Se eliminarmos a menstruação, a falta do
estímulo criado por ela não faz com que a doença desapareça. Por isso, pode existir
uma participação da menstruação, mas isso já é diferente do que a teoria original (a de Sampson) afirma,
em que a menstruação é sempre a causa e que para parar a doença basta remover o
útero.
Nós temos inumeros casos de mulheres que fizeram histerectomia e continuam sofrendo com a doença. No momento, a interpretação é que a doença é que nem
erva daninha, precisa tirar uma a uma e na sua totalidade.
Caroline Salazar: Se a menstruação
não causa a endometriose, então, por que temos mais dores durante este período,
e por que as que têm endo no diafragma ou no pulmão, por exemplo, têm alguns
dos sintomas só no período menstrual? Será por conta do estrogênio?
Dr. Koh: Na verdade todas
as lesões são mais dolorosas durante o periodo mentrual. É essa a razão pela
qual o útero dói durante a menstruação. Existem mulheres que têm na parede
abdominal e a barriga incha. O que acontece, ao contrário da opinião do Dr.
Redwine é o seguinte: Por que a mulher menstrua? A menstruação surge devido a
alterações dos níveis hormonais. O estrôgeneo e a progesterona caem e o tecido
do endométrio escama, seguido de sangramento. Mas com a endometriose, existe
sangramento no interior da lesão. Por isso que é doloroso.
Caroline Salazar: A mídia e a
maioria dos médicos falam da endometriose como sendo a doença da mulher
moderna. Colocam a culpa na mulher por ela estar trabalhando for a de casa e
adiando a maternidade. O que o senhor pensa sobre isso?
Dr. Koh: Eu acho que isso
vem da forma como os médicos evoluem. Eles se tornaram a autoridade sobre o
assunto, e quando não sabiam as respostas inventavam histórias. Esse
“conhecimento” foi passado de geração em geração e essa figura autoritária
ainda permeia os novos médicos porque o aprendiz se formou com o médico mais
velho, que tinha essa atitude.
A grande diferença
hoje é que as mulheres têm uma voz, seja na mídia tradicional, nas redes
sociais ou nos blogs (como você, Caroline), e começam a questionar. Os médicos
que não possuem as respostas e cabeça aberta são os que ficam muito defensivos.
Aqueles que têm uma mentalidade mais aberta e estão dispostos a assumir que não
dominam o assunto e não sabem como tratar, mas conhecem quem saiba, não terão
uma atitude agressiva e nem colocarão a culpa nas mulheres.
Caroline Salazar: Em uma de suas
apresentações na jornada, o senhor falou que se não remover o endometrioma
nunca vai saber se é maligno. Pode me falar da relação entre a endometriose e
cancêr no ovário ou em outras áreas do corpo?
Dr. Koh: Existe uma
incidência crescente de um certo tipo de cancêr em mulheres com endometriose,
designado por endocarcinoma. A sua presença pode ser nos intestinos ou nos
ovários. No que respeita aos ovários, eu não diria que a endometriose leva ao
cancêr, mas existe de fato uma incidência maior nesse grupo de mulheres. Se o
médico observa uma lesão, ele deve removê-la. Isso também tem a ver com a
qualidade do exame de imagem e do profissional que vai interpreter este exame.
Câncer e endometriose são ligeiramente diferentes no ultrassom. Por esse
motivo, alguns médicos que são contra a cirurgia poderão achar que é
endometriose e na verdade pode ser cancêr.
Caroline Salazar: Pode explicar
quais são os tipos de focos que existem, as suas colorações e como os
identificar corretamente?
Dr. Koh: Bom, a
endometriose começa na superficie e é na superfície que o cirurgião vê quando
opera. Por esse motivo é quase sempre possível identificar os focos. Quanto
mais sabemos sobre o assunto, melhor a identificação do que por vezes é bem
sutil. Por vezes parece apenas um aglomeramento de de vasos sanguíneos. Essa é
a doença superficial. A doença profunda sempre tem um estigma. Ela se manifesta
na superfície e o cirurgião vai indo cada vez mais fundo até limpar todo o
foco. É muito raro a endometriose começar no interior de uma estrutura orgânica
e não seja possível visualizá-la do exterior.
Caroline Salazar: E a cor? Tem que
ver com o grau, a idade da lesão...
Dr. Koh: Sim. Nas jovens, as lesões começam por ser translúcidas, elas
não possuem coloração e não são muito grandes. Quando ela se torna mais
prevalente, a cor muda para o vermelho, e depois, para o preto. A mulher mais
velha tem mais lesões pretas que vermelhas, mas isso também depende de quão
ativas essas lesões são. O sistema imunológico e a genética são fatores que
influenciam a evolução dessas lesões. Para as mulheres mais jovens é preciso
muita atenção. É nesse ponto que eu concordo com o doutor Redwine, tudo o que
não pareça normal, deve ser considerado anômalo.
Caroline Salazar: O senhor foi responsável por algumas invenções
pioneiras na área da laparoscopia. Quais foram e como foi que chegou nessas
pesquisas e intervenções?
Dr. Koh: No início, eu
fazia microcirurgia para reparar trompas de falópio de mulheres que tinham
feito esterelização. A forma de fazer isso é usando um microscópio e um corte.
A ideia de fazer isso por laparoscopia me atraía muito, porque assim a paciente
poderia voltar para casa no mesmo dia, em vez de ficar no hospital por 3 a 7
dias. No entanto, isso não era possível porque a sutura para unir a trompa é da
dimensão de um cabelo. É muito pequena e, por isso, é necessário desenvolver
instrumentos pequenos também. Esse foi o meu primeiro passo que consegui
superar com êxito. Depois existem outras doenças em que a trompa está
obstruída e precisa ser aberta, cirurgia de endometriose em que precisa reparar
o ovário, e logo no início, achei fácil reparar tudo: bexiga, ureter,
intestino, tudo. Isso foi o instrumento de microsutura. Obviamente que foi
usado em outras coisas, quando é removido mioma, quando se faz uma
histerectomia, é necessário fazer sutura. Acabei introduzindo uma versão maior,
dessa vaze não para microcirurgia, mas para laparoscopia comum, e fico feliz de
ver todo o mundo usando isso.
Caroline Salazar: Qual o aparelho mais certeiro para poder fazer
a excisão completa? Foi falado aqui que o laser não corta, apenas vaporiza...
Dr. Koh: O aparelho mais
certeiro é a mão do médico, tem de saber fazer. E quando eu falo isso tem mais
do que um significado. Existem várias formas de usar o mesmo aparelho ou
técnica. Tem quem diga que a eletrocirurgia é bom, mas precisa saber como
realizá-la. É que nem ter duas facas, uma afiada e outra sem gume. O bom
cirurgião precisa manter a faca afiada. Quando se trata de eletrocirurgia, isso
se consegue aumentando a potência, mas usando em impulsos curtos, nunca usar em
contínuo. De forma análoga, com o laser e outras técnicas acontece a mesma
coisa. Teoricamente, porque alguns lasers são muito finos, não causarão dano se
usados com perícia, de contrário também terão os seus pontos negativos. Na
minha opinião, a melhor ferramenta para o laser é uma faca bem afiada. Hoje em
dia é possível fazer isso com qualquer coisa. Na eletrocirurgia podemos usar os
eletrodos finos para fazer o corte de forma mais correta. Até agora não estou
muito convencido a usar o laser. Já usei, é uma faca afiada conveniente, e eu
asseguro de que a uso nas melhores condições, mas isso não é garantido se você (o
médico) não souber como a usar.
Caroline Salazar: Estima-se que são cerca de 6 milhões de
portadoras no Brasil. O que o senhor recomenda ao governo brasileiro para
ajudar a mudar essa estatística? A endometriose ainda não é reconhecida como
doença social, de saúde pública, e é por isso que eu luto. Como deveria o
governo agir em prol da saúde da mulher?
Dr. Koh: Meu Deus, 6 milhões? Sei que alguns líderes de
organizações de endometriose nos países europeus fizeram com que os parlamentos
concordassem em classificar a endometriose como uma doença séria. Acho que
depende de ativistas como você informar e educar o governo. Depende dos médicos
que entendem a endometriose educar outros médicos. E também deve estar presente
o poder disciplinar e regulador do governo. O governo deve falar para os
médicos: “meus senhores, isso é endometriose. Essas são as suas
características. Quando um de vós se deparar com um caso desses e não for capaz
de resolver, encaminha para outro colega e não tenta fazer o que não sabe.” Definitivamente
o que precisa acontecer é um esforço concertado de muitas frentes, e o governo
pode ajudar.
Caroline Salazar: E por que muitos médicos ainda falam que a
gravidez e a menopausa curam a endometriose?
O que se pode fazer para tirar essa ignorância e melhorar?
Dr. Koh: Talvez no seu blog
você possa cantar isso (risos). Experimente, tudo o resto falhou. Essa pergunta
não é comum. Nos Estados Unidos, 90% dos ginecologistas são estúpidos. Além do
trabalho que fazem, os ativistas deveriam ir também nas faculdades de medicina.
Lá eles revêm constantemente os planos curriculares de atualização dos médicos,
e é preciso que esse assunto passa a fazer parte do plano curricular. Os
médicos são geralmente imunes, o que fazem não tem consequências. Se a paciente
está viva, teve os ovários e o útero removidos, talvez, erradamente, isso não
terá consequências para o médico. É preciso que tratamentos errados passem a
ter consequências.
Caroline Salazar: E a hereditariedade? A filha de uma portadora tem
mais chance de ela mesma ser portadora?
Dr. Koh: Existe uma
incidência ligeiramente maior, mas não muito maior. Acho que uns 7%. Por vezes,eu
fico preocupado que possa existir uma relação entre a doença e uma
pré-disposição psicológica. Eu vejo muitas jovens preocupadas e suas mães
também. Ambas têm a doença mas também têm outros problemas. Eu não faria um
alarmismo sobre essa questão. Existem mais probabilidades nesse caso, mas não
quero que os médicos fiquem paranoicos.
Caroline Salazar: O senhor treina cirurgiões. Qual é o segredo,
como foi que começou e qual é o legado que gostaria de deixar?
Dr. Koh: Como eu comecei...
Em primeiro lugar é preciso acreditar em uma filosofia radicalmente diferente.
Nisso eu devo reconhecer o mérito do doutor Redwine pelo seu pensamento muito
original e que faz muito sentido. Depois eu observei outros cirurgiões, vendo
onde eles eram bons e onde não estavam se saindo tão bem, e eu tentava fazer
melhor. Foi desse jeito que me desenvolvi e, uma grande lacuna, era que os
cirurgiões não conseguiam suturar laparoscopicamente com muito sucesso. Isso se
tornou um enorme desafio para mim. Mais tarde, o desafio passou a ser ensinar
outros a fazer igual. Hoje eu consigo ensinar médicos a suturar em 2 horas.
Claro que depois precisa praticar, mas eu sei que isso é verdade porque tenho
uma estatística que comprova. Por isso, eu acho que meu legado será ser
lembrado como alguém capaz de fazer sutura laparoscópica e ensinar.
Caroline Salazar: Para a mulher que
é assintomática, e que tem pouquíssimos focos, aconselha a fazer excisão complete
dos focos, ou enquanto não tiver sintomas, ou alguma progressão da doença,
deixar assim sem mexer?
Dr. Koh: Bom, com poucas
lesões a mulher não será diagnosticada a não ser que seja feita uma
laparoscopia. Para justificar a laparoscopia será por a mulher não ser fértil,
ou por estar com dor. De outra forma não é feita a laparoscopia. Aqui no Brasil
vocês têm o ultrasom, uma ferramenta desenvolvida a um grau de precisão acima
do que existe no resto do mundo. No entanto, ele diagnostica apenas a
endometriose profunda, não as lesões pequenas e superficiais. Mas mesmo que haja
o diagnostico de poucos focos ou mais profundos, numa paciente assintomática, não
acho necessário fazer excisão nesses casos.
Caroline Salazar: O que o senhor
achou dessa jornada, o que vai levar consigo para os Estados Unidos?
Dr. Koh: Essa jornada foi cheia de energia. Demonstrou
o que se faz em cirurgia de endometriose ao mais alto nível. Não apenas a um
nível elevado, mas ao mais elevado nível.
Estou muito
impressionado e é inspirador ver até que ponto se conseguem esticar os limites
da cirurgia de endometriose através do laparoscopo, com benefício para a mulher
e sem complicações. Considero que foi uma reunião maravilhosa, muitos parabéns
à organização. Como balanço final, eu vi que o futuro da cirurgia da
endometriose está aqui (no Brasil).
Caroline Salazar:: Qual o conselho
que o senhor dá para os seus alunos se tornarem bons cirurgiões de
endometriose?
Dr. Koh: Para começar devem
ter um forte conhecimento médico, o que significa que precisam estudar bastante.
Não existem atalhos. Não se deve fazer algo apenas porque viu o outro médico
fazendo. É necessário conhecer por completo a razão pela qual se executa um
procedimento. Depois disso muita prática para aprender sutura e movimentação.
Copiar o mestre até dominar a técnica, e por fim, melhorar o que aprendeu com
ele.