DAVID REDWINE: DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO DA ENDOMETRIOSE - PARTE 2!!

Na segunda parte do texto "Diagnóstico Laparoscópico da endometriose"(leia a parte 1 aqui), o cientista americano doutor David Redwine destaca os órgãos que devem ser inspecionados pelo cirurgião durante a cirurgia e como ele deve "trabalhar" em cada região. Como já falamos anteriormente - tanto nos textos do doutor Redwine quanto nos do doutor Alysson Zanatta - os focos de endometriose são previsíveis e a maioria deles ocorre nos mesmos lugares. Se o cirurgião souber disso e inspecionar esses locais já será um grande avanço para que a cirurgia seja um sucesso. Neste texto o doutor Redwine reitera que o sucesso da cirurgia se dá devido ao correto diagnóstico visual da endometriose. Se o cirurgião não reconhecer as diversas manifestações da doença, ele poderá não retirar a doença em sua totalidade e ela terá sido em vão para ele e para a paciente que poderá continuar com os sintomas. Compartilhe mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu e espalhe a correta conscientização da endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico laparoscópico da endometriose - parte 2:

Inspeção do abdômen superior:

O abdômen superior deve ser inspecionado no início da cirurgia, pois é fácil esquecê-lo mais tarde durante a laparoscopia. O bordo e a superfície hepáticos devem ser visualizados. O diafragma representa o local no abdômen superior com maior probabilidade da endometriose ocorrer. Ambos pilares diafragmáticos devem ser investigados para evidência da doença. Já que o fígado irá obstruir a visualização do diafragma direito durante a posição de Trendelemburg acentuada, é útil que se examine o abdômen superior com a mesa cirúrgica reta, ou mesmo em Trendelemburg reverso, pois isso ajudará o fígado a se mover para longe do diafragma. A inspeção do diafragma é particularmente importante em pacientes com dor torácica ou em ombro que ocorre antes ou durante as menstruações. Algumas pacientes com endometriose diafragmática podem ter uma aparência inócua de lesões sentinelas identificadas no diafragma médio, e com lesões invasivas significantes ao longo do bordo posterior do diafragma (Figura 12). Se forem identificadas apenas as lesões sentinelas, o cirurgião pode trivializar a doença e perder a oportunidade de fazer um diagnóstico completo e correto. Depósitos amarronzados de sangue antigo podem ser encontrados no diafragma (Figura 13), apesar desses não serem endometriose. Tais depósitos de sangue antigo e amarronzado são causados por repetitivos ciclos de ruptura de cistos ovarianos de endometriose (endometriomas).  Quando o cirurgião encontrar tais depósitos no diafragma ou em qualquer outro local da pelve ou abdômen, serão encontrados endometriomas ovarianos significantes em um ou ambos ovários. A vesícula biliar e o baço são eventualmente visíveis sem a necessidade de manipulação no abdômen superior. A inspeção desses órgãos é opcional durante a investigação da endometriose.

Figura 12. Endometriose diafragmática. O diafragma tem apenas 0,5 cm de espessura. A endometriose sintomática do diafragma irá sempre penetrar toda a espessura do diafragma, tornando o tratamento laparoscópico problemático.

Figura 13. Depósitos de hemossiderina no diafragma. Esses depósitos não são endometriose, mas se devem à ruptura e extravasamento repetidos de endometriomas ovarianos. Quando uma coloração diafragmática como essa está presente, o omento e a pelve frequentemente têm depósitos similares de hemossiderina amarronzada. 

Inspeção do ceco, apêndice e íleo:

O laparoscópio agora passa à parede abdominal lateral direita, identificando o cólon ascendente e o transverso. O ceco é visualizado, assim como o apêndice. A endometriose do ceco pode ser notada como uma descoloração avermelhada superficial com nodulação subjacente da parede intestinal. A endometriose no apêndice é geralmente representada por uma tortuosidade localizada sem uma descoloração hemorrágica significativa (Figura 14). Pinças atraumáticas podem ser utilizadas para correr o íleo terminal. A endometriose do íleo é encontrada em geral na borda antimesentérica, normalmente distribuída de forma linear não randômica (Figura 15). Ocasionalmente, o peritônio do mesentério estará acometido por lesões superficiais distribuídas em forma de um leque e correlacionadas com o segmento afetado do íleo. A endometriose nodular do íleo pode resultar em séria retração e levar ao acotovelamento da parede intestinal (Figura 16), algumas vezes com lesões de endometriose avermelhadas sobrepostas.

Figura 14. A endometriose do apêndice é frequentemente assintomática porque costuma estar limitada à superfície peritoneal. A área de acometimento pode ter apenas uma aparência hemorrágica, com retração e fibrose resultantes que produzem encurvamento da ponta do apêndice ou acotovelamento em seu eixo. 

Figura 15. A endometriose de íleo não exibe uma distribuição randômica porque geralmente ocorre em uma distribuição linear na borda antimesentérica na parede intestinal. Essas lesões são mais superficiais e podem normalmente ser removidas por ressecção discoide parcial.

Figura 16. Endometriose de íleo. Retração e cicatrização associadas à invasão da parede intestinal resultaram em distorção e obstrução intestinal parcial. Como a parede do íleo é fina, o tratamento cirúrgico dessas lesões geralmente requer ressecção de espessura total. Em geral, será necessária uma ressecção segmentar para tratar tal processo.

Inspeção do cólon retossigmoide:

O laparoscópio agora se move para o quadrante esquerdo superior e abaixo em direção ao cólon descendente. O retossigmoide é local mais comum de acometimento da endometriose intestinal, portanto atenção deve ser dedicada ao exame do sigmoide desde o bordo pélvico até o fundo de saco. O retossigmoide deve ser tensionado no centro da pelve por tração cefálica na parede intestinal próximo ao bordo pélvico. A superfície anterior do retossigmoide costuma ser acometida por endometriose, então essa tração ajudará a expor quaisquer irregularidades na superfície. A endometriose do cólon sigmoide inicia-se na serosa e pode invadir a camada muscular, mas raramente penetra na luz (Figura 17). A invasão da camada muscular resulta em uma forma visual que pode ser esbranquiçada e sem nenhum componente hemorrágico. Outra manifestação sutil da endometriose do sigmoide é a hipertrofia do apêndice epiploico adjacente à parede intestinal acometida (Figura 18), e que pode às vezes esconder mesmo uma lesão nodular e volumosa. As lesões hemorrágicas podem ocorrer e serem puntiformes, exofíticas, sangrantes ou planas.

Figura 17. Secção transversa de um nódulo retal de endometriose associada à obliteração do fundo de saco. O cirurgião veria apenas uma descoloração avermelhada do assoalho pélvico (adjacente à marca zero no bisturi), enquanto a invasão e a reação fibromuscular estendem-se profundamente por mais de 2 cm.

Figura 18. Hipertrofia do apêndice epiploico indica um nódulo subjacente de endometriose intestinal. ** em sentido horário ** (a) retração da parede intestinal anterior em área acometida por nódulo de endometriose, (b) apêndice epiploico hipertrofiado, (c) apêndice epiploico normal.

Inspeção de fundo de saco:

O fundo de saco é a região pélvica mais comum de acometimento pela endometriose. As possíveis formas visuais aqui são o protótipo das formas visuais plausíveis em quaisquer outros locais da pelve. É necessário que se veja cada área do fundo de saco para diagnosticar a endometriose corretamente, e as áreas imediatamente posteriores ao colo do útero ou atrás dos ligamentos útero-sacros podem passar despercebidas caso o cirurgião não eleve o útero adequadamente (Figura 2).

Os ligamentos útero-sacros representam os limites laterais do fundo de saco e são frequentemente infiltrados por doença invasiva que podem se manifestar como um nódulo palpável esbranquiçado, algumas vezes com uma pequena quantidade de descoloração hemorrágica (Figuras 7 e 8).

Uma variação clínica importante da endometriose do fundo de saco é a sua obliteração, com o reto aderido anteriormente aos ligamentos útero-sacros e colo posterior (Figuras 4, 17 e 19). Isso implica doença invasiva de todas essas regiões, assim como a possibilidade de invasão da própria parede intestinal. Os cirurgiões podem descrever isso apenas como aderências, descrevendo “aderências densas” atrás do colo, ou o “reto aderido ao colo”. Tais descrições implicam que o cirurgião não entendeu o significado clínico dessa forma visual.

Figura 19. Obliteração do fundo de saco pode algumas vezes ser sutil na aparência. A paciente tinha obliteração completa do fundo de saco sem qualquer forma hemorrágica significativa. Alguns cirurgiões podem pensar que o fundo de saco está normal em casos como esse.

Inspeção das paredes pélvicas laterais:

Os ovários estão eventualmente aderidos às paredes pélvicas laterais devido à inflamação associada aos endometriomas ovarianos. Os ovários podem esconder endometriose peritoneal, incluindo doença na própria área da aderência. Tal doença pode não ser vista, mas deve ser suspeitada. Se o peritônio é ressecado, o patologista frequentemente encontrará endometriose mesmo que ela não seja óbvia para o cirurgião. A doença invasiva dos ligamentos útero-sacros envolverá o ureter homolateral algumas vezes com fibrose, e raramente o invadirá.

Inspeção dos ovários:

Os ovários não são o local mais frequentemente de acometimento pela endometriose. Se um cirurgião ou cirurgiã encontra em suas pacientes que os ovários são os locais de acometimento mais frequente, então aquele (a) cirurgião está deixando de diagnosticar bastante doença peritoneal. Os cistos achocolatados ovarianos nem sempre são endometriose, e cistos de corpo lúteo podem mimetizar endometriose [9]. Alguns cistos de endometrioma não são óbvios à inspeção inicial, apesar do ovário poder parecer mais engurgitado e aderente à parede pélvica lateral. Algumas vezes o líquido achocolatado liberado com a ruptura de um endometrioma ovariano terá atingido o peritônio pélvico, o diafragma (Figura 13), ou mesmo o omento. Quando o cirurgião encontra isso, os ovários devem ser dissecados da parede pélvica lateral e puncionados para se checar cistos achocolatados. Aderências hemorrágicas superficiais nem sempre são endometriose (Figura 20), e sempre é melhor confirmar a suspeita clínica com biópsia.

Figura 20. Descolorações avermelhadas puntiformes na superfície deste ovário eram aderências hemorrágicas que foram histologicamente negativas para endometriose. Este ovário continha um endometrioma subjacente que se tornou aparente apenas após a punção do ovário, liberando líquido fluido achocolatado.

Inspeção da bexiga:

A endometriose superficial da bexiga pode ser sutil ou óbvia. A endometriose peritoneal do peritônio da bexiga pode às vezes estar associada com enrugamento e retração do peritônio perto da junção útero-vesical, geralmente sem nenhuma hemorragia aparente (Figura 21). Endometriose invasiva do músculo da bexiga é rara, mesmo quando há distorção significativa presente.

Figura 21. Enrugamento e retração do peritônio da bexiga adjacente ao útero indica endometriose subjacente.

Figura 22. A endometriose invasiva da bexiga geralmente produz distorção significativa e retração das superfícies peritoneais, recoberta por lesões sangrantes da doença. Esta lesão invadiu a camada muscular da bexiga, mas não penetrou sua espessura total. A distinção é clara apenas quando a doença é tratada com a excisão.

Endometriose superficial versus profunda:

A distinção entre endometriose superficial e profunda é importante tanto para o estadiamento da doença como para determinar o tratamento cirúrgico apropriado. A inspeção visual apenas não é suficiente para fazer essa distinção, e a palpação durante a cirurgia é importante. O peritônio adjacente à lesão pode ser tracionado e então puxado ou elevado. Se a lesão for vista movimentando-se sobre os vasos sanguíneos subjacentes ou estruturas pélvicas da parede pélvica lateral, então é superficial. Caso contrário, é profunda, apesar da profundidade da invasão poder não ser aparente sem a dissecção retroperitoneal durante a excisão (Figura 17). Os cirurgiões que tratam a endometriose utilizando vaporização a laser ou cauterização sem palpação podem ver a endometriose como uma doença bidimensional sempre tratável por cauterização superficial ou vaporização, o que seria um sério erro cirúrgico.

Tratamento medicamentoso e a aparência visual da endometriose:

Nenhuma medicação erradica a endometriose. Evidências da eficácia das medicações é baseada na resposta dos sintomas ao invés de resposta comprovada da lesão. Os medicamentos podem fazer a endometriose parecer mais inócua durante a supressão ovariana [10]. Portanto, a prática convencional popular de repetir a laparoscopia após o término do tratamento medicamentoso pode induzir uma falsa segurança no cirurgião, o qual pode ou não reconhecer a endometriose em formas mais sutis. A aparente melhora da endometriose após o tratamento médico não deve ser usada como motivo para não realizar um tratamento cirúrgico completo.

Conclusões:

Todo processo intelectual e terapêutico relacionado à endometriose começa com um cirurgião identificando a doença na pelve. Se o diagnóstico visual da endometriose é incorreto, então o nosso entendimento sobre a doença será incorreto [11]. Visualização, palpação e excisão são normalmente necessárias para distinguir doença superficial de profunda.

Nota do Tradutor: Na segunda parte do texto, o doutor David Redwine destaca os órgãos e locais a serem inspecionados durante uma cirurgia para endometriose. Como dito anteriormente, a endometriose é previsível: ocorre invariavelmente quase sempre nos mesmos locais.

        

Não costumamos inspecionar os rins pois não há relatos de endometriose nos rins. Por outro lado, inspecionamos rotineiramente segmentos intestinais (retossigmoide, ceco, apêndice vermiforme e íleo terminal), pois a possibilidade de endometriose nesses órgãos pode chegar a 30%.

                

Por fim, doutor Redwine reitera que nenhuma medicação é capaz de erradicar a endometriose. Melhoras temporárias dos sintomas são atribuídos à “tratamento” da doença, quando de fato não costuma ser.

               

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO DA ENDOMETRIOSE - PARTE 1!!

A endometriose é uma doença complexa, pois existem várias manifestações da mesma doença. O cirurgião precisa ser experiente e conhecer as diversas aparências visuais dos focos para retirá-los em sua totalidade. A laparoscopia é o único meio de erradicar a doença, quando há a remoção dos focos pela raiz. Cada cirurgia é única, por isso o conhecimento do cirurgião é muito importante. Neste texto o doutor David Redwine explica como é feito o diagnóstico da endometriose pela laparoscopia. Por ser um texto muito importante, que com certeza ajudará muitos cirurgiões brasileiros, vou dividi-lo em duas partes para não ficar muito cansativo, principalmente para as portadoras interessadas em aprender mais sobre a doença. Na primeira, o doutor Redwine aborda como deve ser feito a laparoscopia, desde o posicionamento da paciente na mesa cirúrgica, que instrumentos usar, até as diferentes manifestações da doença.  No texto ele é enfático ao afirmar que é dever do cirurgião conhecer o peritôneo normal, pois tudo que ele achar "anormal" deverá ser retirado e enviado para biópsia. Muitos cirurgiões procuram apenas os focos mais fáceis de serem vistos e interpretados, como as lesões negras, por exemplo, e quando não as encontram dizem que a paciente não tem endometriose. Resultado: ela continua com dores e se passando por louca. O doutor Redwine aborda também a questão da doença invisível. Eu já escutei de algumas pessoas que a endometriose não tem cura por ser uma doença microscópica. Já o doutor Redwine assegura que todas as manifestações da doença podem ser vistas a olho nu pelo cirurgião, já que não há foco menor que um fio de cabelo (que pode ser devidamente visto por qualquer pessoa).  E não se esqueça: um bom cirurgião é aquele que conhece e é capaz de identificar todas as manifestações da endometriose. E não ir atrás apenas daqueles focos mais comuns. Compartilhe mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu e espalhe a correta conscientização da endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico laparoscópico da endometriose - parte 1:

A endometriose está comumente associada à dor pélvica e infertilidade nas mulheres. Apesar de o diagnóstico poder ser fortemente suspeitado pela história e pelos achados do exame clínico, a cirurgia é necessária para o diagnóstico correto. Uma laparoscopia adequada depende de fatores técnicos e cognitivos específicos. O posicionamento seguro e correto da paciente e dos trocateres, além do conhecimento da aparência visual e manifestações da doença, são todos importantes. A distinção entre doença superficial e profunda invasiva é essencial para o uso da técnica cirúrgica adequada.

Figura 1. A paciente é posicionada em posição de litotomia com o quadril pouco a frente da borda da mesa cirúrgica para permitir a manipulação uterina. A mesa é colocada em posição de Trendelemburg acentuada (nota do tradutor: posição cirúrgica onde a cabeça fica baixa e os pés ficam elevados) para permitir que o intestino saia da pelve. Depois da colocação do laparoscópio através da cicatriz umbilical, dois trocateres (nota do tradutor: instrumento utilizado para realizar punção abdominal em laparoscopia, e através do qual passam as pinças cirúrgicas para acesso ao abdômen e pelve) de 5 mm são colocados lateralmente aos vasos epigástricos inferiores nos quadrante inferiores. Os joelhos são bem protegidos para prevenção de lesões neurológicas.

A paciente deve ser posicionada afastada o suficiente na borda inferior da mesa para que a manipulação uterina seja possível (Figura 1). Se o quadril da paciente não estiver suficientemente à frente da borda da mesa, a anteversão do útero pode ser inapropriada durante a cirurgia e levar a problemas no diagnóstico e tratamento cirúrgico. As pernas da paciente devem estar adequadamente acomodadas por perneiras que não permitam que ela escorregue na mesa cirúrgica quando posicionada em Trendelemburg acentuado (30 graus). Recomenda-se que o próprio cirurgião posicione o quadril e as pernas da paciente de modo a se assegurar do correto acolchoamento para se evitar lesão ao nervo fibular, já que a duração da cirurgia pode ser difícil de se prever. Os braços da paciente devem estar presos ao longo do seu corpo para permitir ao cirurgião movimentos amplos e livres durante a cirurgia e reduzir as chances de lesão do plexo braquial.  Cobrir partes expostas com cobertores grossos pode ajudar a manter o calor corporal, e uma manta aquecida pode ser considerada para casos longos. A bexiga é drenada por uma sonda vesical.

Posicionamento dos trocateres:

Uma adequada visualização da pelve requer a colocação de pelo menos dois trocateres, um juntamente com o laparoscópio na punção umbilical, outro na linha média suprapúbica para um probe de manipulação ou pinça atraumática (Figura 1). Estes trocateres, combinados com uma manipulação uterina vigorosa, permitirão que cada superfície pélvica seja visualizada. De forma prática, muitos cirurgiões irão se beneficiar de uma terceira punção abdominal que permite a utilização de um irrigador / aspirador para uma performance eficiente da cirurgia laparoscópica. Uma punção direta com trocater permanente de 10-mm através do umbigo é segura e eficiente. A ponta do trocater torna-se levemente cega com o uso prolongado, o que aumenta a sua segurança. A inserção direta do trocater evita a inserção de uma agulha pequena, pontiaguda, para insuflação do gás carbônico. A parede abdominal deve ser elevada com as mãos ou pinças, e o trocater deve ser inserido direcionado ao fundo da pelve, pois de outra forma pode haver lesão de grandes vasos sanguíneos.

Após a inserção do laparoscópio e confirmação do posicionamento intra-abdominal, estabelece-se o pneumoperitônio. Em seguida faz-se a inspeção da parede abdominal anterior em busca dos vasos epigástricos inferiores. Estes vasos correm superior e medialmente de um ponto lateral ao anel inguinal interno e são estruturas retroperitoneais melhor visualizadas diretamente. A transiluminação da parede abdominal é ineficaz para identificação destes vasos. Para laparoscopia com três punções, os dois trocateres inferiores são colocados lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. As aderências nesta região devem ser seccionadas antes da inserção dos trocateres acessórios. Para inserção segura desses trocateres inferiores, pode-se utilizar o laparoscópio para elevar a parede abdominal anterior adjacente ao local de inserção selecionado. O trocater é colocado horizontalmente logo abaixo do laparoscópio e no interior do pneumoperitônio.

Caso seja realizada a videolaparoscopia (nota do tradutor: a laparoscopia com projeção da imagem em um monitor, que hoje é o procedimento padrão), um quarto trocater geralmente é necessário. Para cirurgiões que realizam a laparoscopia olhando diretamente através de um laparoscópio cirúrgico, as três punções descritas acima são suficientes para a maioria das cirurgias laparoscópicas avançadas (Figura 1). Um manipulador intrauterino é necessário para a visualização de toda a pelve (Figura 2).

Figura 2. Importância da manipulação uterina. (A), figura acima: Sem um manipulador uterino, a endometriose atrás do colo uterino pode permanecer escondida. (B), figura abaixo: Com um manipulador uterino, o útero pode ser elevado antevertido para que a endometriose do fundo de saco torne-se visível.

Fisiopatologia das aparências visuais da endometriose:

O diagnóstico cirúrgico da endometriose depende muito da percepção do cirurgião das múltiplas formas visuais possíveis que ocorrem com a endometriose, assim como o que se constitui o peritônio normal. A avaliação junta ao peritônio com a laparoscopia de quase-contato (Figura 3) pode ajudar a identificar lesões sutis de endometriose. Os cirurgiões que estejam procurando apenas por lesões hemorrágicas irão fazer um sub-diagnóstico na maioria das pacientes, e deixarem de fazê-lo completamente em outras. A microscopia da endometriose revela elementos glandulares e estromais vazios com poucos vasos capilares (Figura 4). Portanto, a endometriose em si pode ser clara ou sem cor (Figuras 5 e 6). Muitas das manifestações visuais da endometriose são na verdade consequência dos efeitos locais da doença ao invés da própria doença em si. Por exemplo, a hemorragia associada à endometriose não é uma manifestação visual direta da doença, mas sim uma mera desestabilização dos vasos capilares adjacentes à doença. A endometriose existe como glândulas e estroma. Glândulas secretam enquanto vasos sanguíneos sangram. O sangue pode se acumular em local longe da doença, levando a biópsias que parecem estranhamente negativas para endometriose. Da mesma forma, fibrose e cicatrizes brancas (Figura 7) ou amarelas são resultados de endometriose circunjacente supostamente secretando alguma substância parácrina que resulta em estimulação de fibroblastos, levando à doença “para dentro” ao invés de “para fora”.

Figura 3. Laparoscopia de quase-contato. Para identificar lesões sutis de endometriose, é necessário levar a ponta do laparoscópio a uma distância de 2 cm ou menos da superfície peritoneal.

Figura 4. Fotomicrografia de endometriose no centro do bloqueio do fundo de saco. Uma reação fibromuscular vigorosa circunda as glândulas e estroma da endometriose. Notem a relativa ausência de capilares. A ausência de capilares resulta em uma aparência não hemorrágica mesmo com endometriose profunda invasiva.

Figura 5. Duas pápulas pequenas e claras de endometriose. Note que a doença em si é incolor, visível como uma bolha com neovascularização subjacente. A maioria das lesões de endometriose será visível com a laparoscopia de quase contato e a incidência de doença microscópica não identificada será quase zero, porque o tamanho das glândulas e estroma endometriais varia de 100 a 800 μm de dimensão.

Figura 6. As lesões sutis de endometriose mostram cicatrizes branca-amareladas associadas à doença peritoneal. Note que os capilares subjacentes estão escondidos pelo processo reativo.

Figura 7. Fotografia cirúrgica do ligamento útero-sacro esquerdo mostrando endometriose “para dentro”. Note que o ligamento útero-sacro está coberto por fibrose branca, que representa cicatrização associada com a endometriose ativa subjacente. Os cirurgiões devem resistir à tentação de classificarem tais lesões como “para fora” ou inativas. Notem pequenas ilhas de placas esbranquiçadas adjacentes ao ligamento.

Qualquer local no corpo onde a endometriose é encontrada pode ter uma aparência que varia de inócua [1] (Figuras 5 e 6) à invasiva, hemorrágica e inflamatória (Figura 8). A aparência visual das lesões pode mudar progressivamente, com hemorragia e cicatrização cumulativas tornando-se mais evidentes com o tempo [2]. Mesmo significantes nódulos obstrutivos do trato gastrointestinal podem não apresentar qualquer descoloração, mostrando principalmente nodulação branca fibrótica e consequente distorção da parede intestinal (Figura 9). As variações no aspecto visual da endometriose dependem em parte da quantidade de receptores hormonais presentes na lesão em cada área pélvica no momento da concepção. Devido aos baixos e variáveis níveis de receptores de estrogênio e progesterona da endometriose em comparação ao endométrio nativo, a endometriose sangra da maneira não cíclica, imprevisível, ou não sangra nada [3]. A identificação da endometriose sutil depende muito do conhecimento sobre o que é o peritônio normal. A inspeção de perto do peritônio com a laparoscopia de quase-contato é necessária para discernir peritônio normal de anormal (Figura 10).

Figura 8. Endometriose invasiva do fundo de saco e ligamentos útero-sacros. Lesões hemorrágicas negras “em pólvora” ocorrem sob um fundo de cicatrização amarelada decorrente da endometriose profunda invasiva. Tais lesões negras em pólvora são manifestações comuns da doença.

Figura 9. Endometriose significante do cólon sigmoide. Note a distorção da parede intestinal com raro pontilhado hemorrágico.

Figura 10. Critérios morfológicos de peritônio normal e anormal segundo Redwine [6].  (1) ausência de reflexo especular (nenhum relevo), (2) vasos escondidos por opacificações, (3) nenhuma descoloração de nenhuma cor, (4) nenhuma estrutura retroperitoneal cística, (5) nenhum padrão vascular anormal.

Endometriose microscópica:

A endometriose microscópica é um tema que tem recebido mais atenção do que merece. Endometriose microscópica implica na existência de uma doença que não pode ser vista e que está localizada em peritônio visualmente normal, supostamente em 25% das pacientes [4]. Os critérios para o peritônio normal foram estabelecidos e verificados. O conhecimento científico básico deveria rechaçar a ideia de endometriose microscópica. Primeiro, o olho humano nu tem a capacidade de ver detalhes tão pequenos como 100 μm, que é a espessura de um fio de cabelo (Figura 11). Segundo, foi encontrado que depósitos de endometriose não identificados (microscópicos) variam de 100 a 800 μm de diâmetro, com uma média de 300 μm para lesões não visualizadas [5]. Terceiro, a endometriose é uma doença do mesotélio, começando nas superfícies com graus variados de invasão dependente das diferenças inatas da atividade metabólica. Portanto, deveria ser possível identificarmos virtualmente toda endometriose se o observador utilizar uma modesta magnificação para distinguir o peritônio normal do anormal. Os critérios da aparência visual normal do peritônio foram estabelecidos e validados [6, 7]. Se a magnificação for utilizada, torna-se claro que, conforme diminui a distância entre o olho do observador e o peritônio, a frequência de endometriose “microscópica” não vista chega a quase zero [5, 6, 7, 8]. A endometriose microscópica costuma ser utilizada como uma explicação não plausível para a dor que persiste após a cirurgia, como um motivo para justificar o tratamento medicamentoso, ou como uma justificativa para doença persistente após tratamento cirúrgico incompleto. Não há evidências que pequenas lesões esporádicas de endometriose que podem não ser identificadas na cirurgia possam se desenvolver em lesões mais significantemente invasivas que causarão dor ou infertilidade futuramente. Enquanto não há questionamentos de que a endometriose possa existir em formas extremamente sutis, a endometriose microscópica não parece ser uma delas.

Figura 11. O olho humano nu tem a capacidade de facilmente discernir detalhes tão pequenos quanto 100 μm, que é a espessura de um fio de cabelo. A endometriose “microscópica” pode ser vista à distância de um braço.

O princípio que norteia o cirurgião deve ser que qualquer alteração visual seja considerada endometriose até que se prove o contrário por biópsia. Os sistemas de vídeo diferem bastante em qualidade, e ninguém possui um sistema de vídeo que tenha sido validado como superior ao olho humano. Os cirurgiões que utilizam câmeras e monitores para identificarem a endometriose devem estar dispostos a aceitarem um grau não quantificado de imprecisão no diagnóstico de suas pacientes, o que pode contribuir para ciclos repetitivos de cirurgias incompletas e ineficazes que constituem o padrão habitual no tratamento moderno da endometriose.

Nota do Tradutor: Nesta primeira parte do texto, o doutor Redwine discorre sobre as diferentes aparências visuais da endometriose, e enfatiza a necessidade de que utilizemos a laparoscopia “de quase-contato”, ou seja, que devemos aproximar o laparoscópio bem junto ao peritônio pélvico para fazermos sua inspeção, sob risco de não identificarmos todas as lesões.

               

Entretanto, mais importante ainda que aproximar o laparoscópio, é entendermos (e acreditarmos) que quaisquer alterações devem ser interpretadas como endometriose, e removidas. O raciocínio é relativamente simples: teremos alguma chance de remover as lesões de endometriose (especialmente as profundas) apenas (e apenas somente) se nosso cérebro tiver sido treinado para identificar as lesões de endometriose. Lesões negras, “em pólvora”, são facilmente identificadas e interpretadas como endometriose. Entretanto, são a minoria. Demais lesões peritoneais, como descritas pelo doutor Redwine, só serão identificadas pelos cérebros treinados para tal. Lesões profundas só serão identificadas por cirurgiões capazes de dissecar “a fundo” e então visualizarem as lesões. Esse é um grande desafio da doença.

Nosso cérebro conseguirá identificar qualquer fato ou objeto apenas se tivermos aprendido previamente o que é aquele fato ou objeto. Por exemplo, eu não saberia dizer o que é um disco voador, se eu não tivesse visto anteriormente um disco voador (ou pelo menos uma imagem do que eu acredito ser um disco voador). É assim também com a endometriose. Precisamos tê-la visto anteriormente, em suas diversas formas visuais, para diagnosticá-la durante a cirurgia. Alguns cirurgiões terão visto e acertarão o diagnóstico e tratamento com a excisão completa; outros terão visto, mas dirão que as lesões não são endometriose, para não prolongar o tempo cirúrgico; outros não terão visto a doença e reconhecerão que não viram; e outros, por último, não terão visto a doença, mas acharão que a viram. É um grande desafio. 

Outro desafio é desmistificar o conceito de endometriose “invisível” ou “microscópica”. Ainda que, ao operarmos uma mulher jovem (talvez até os 35 anos de idade) ela não tenha desenvolvido todas as lesões de endometriose de sua vida, é bem provável que consigamos identificar pequenas lesões com a capacidade de nosso olho humano aliado à magnificação da imagem proporcionada pela laparoscopia, mediante cuidadosa inspeção. A endometriose é uma doença previsível, ocorre quase que invariavelmente nos mesmos locais. É possível sim identificá-la com clareza e exatidão, desde que nossos cérebros tenham sido treinados para tal. Se desmistificarmos o conceito de endometriose invisível, assim como a famigerada teoria da menstruação retrógrada, torna-se relativamente fácil entender o mecanismo da doença.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

"SAÚDE E BEM-ESTAR": O SEGUNDO MÊS DO DESAFIO DE ANE NO PROGRAMA ONLINE "EXERCÍCIO E ENDOMETRIOSE"!

Ane, ao fundo, se exercita com seu esposo, Paulo: grande incentivador
de seu novo projeto para voltar à forma e resgatar a qualidade de vida.

Em seu segundo mês do desafio (leia o primeiro mês aqui) do programa online "Exercício e Endometriose" Ane conta como passou suas férias com a família em outra cidade.  Férias na casa de parentes significa muita comilança, não é mesmo?! E não foi diferente para Ane. Será que ela conseguiu seu objetivo de engordar o menos possível para manter os cinco quilos que emagreceu no primeiro mês? Mesmo estando em outra cidade, Ane conseguiu se exercitar? Eu só posso dizer que estou muito orgulhosa e certa que os 18 quilos serão eliminados mais rápido que pensei. Beijo carinhoso! Caroline Salazar  

Por Ane Bulcão
Edição: Caroline Salazar

Olá meninas!!

Olha eu aqui de novo para compartilhar com vocês o segundo mês do desafio proposto pela Caroline no programa online “Exercício e Endometriose”.

Neste ano consegui ajustar minhas férias com as de meu esposo e as de meu filho, e assim curtir um descanso merecido com a família. Aproveitamos para viajar e, apesar de estar de férias, procurei me exercitar quase todos os dias a fim de que pudesse manter o peso ou que pelo menos não engordasse muito. Mas devo dizer que dessa vez não fiquei bitolada e muito menos paranoica contando as calorias de tudo que comia. Apenas fui procurando fazer boas escolhas alimentares como me recomendou meu personal Renato (nota da editora: idealizador do programa online “Exercício e Endometriose”), e aproveitei muito o momento com a família e os amigos, que diga-se de passagem nos receberam muito bem, e claro, com comidas deliciosas que foram carinhosamente preparadas para nós. Como negar?

Ane e Paulo na trilha no 
zoológico de Itatiba, São Paulo.

Para não perder o pique meu esposo e meu filho também me acompanharam nos exercícios. Nessas férias preferi me exercitar sempre no final do dia porque, afinal de contas, não dá para acordar cedo quando se está de férias e na casa de parentes, não é mesmo? (risos). Fizemos uma trilha bem legal, alongamento e caminhadas periódicas sempre respeitando o limite da minha dor. Teve dias que fiquei mais dolorida, porém não me abati. Já falei em outro momento aqui no A Endometriose e Eu que não permitirei que a doença me roube a alegria de viver. Minha força vem de Deus e minha família que é meu bem maior, como também de amigos verdadeiros que sei que sempre torcem por mim.

Ao retornar à rotina do cotidiano, precisava ver o saldo positivo e ou negativo dos sabores e dos temperos diversos que provei. Confesso que diferentemente de outras vezes, agora estava em paz, consciente de que poderia ter recuperado alguns quilos, o que realmente veio a se confirmar: 2 quilos a mais. Se fiquei chateada? Sim fiquei sim, mas não desesperada. E logo que retornei tive consulta com minha psiquiatra e com a psicóloga e elas falaram que foi justamente essa atitude minha de não ter ficado ansiosa e conseguido relaxar que fez com não engordasse demais. Se fosse tempos atrás eu jamais conseguiria me divertir com as pessoas que amo, pois estaria reclamando e me recusando a comer para não engordar. E o pior de tudo: é que mesmo assim com tantas restrições engordava horrores. Tenho aprendido que todo extremismo é perigoso, que nós precisamos viver a vida em equilíbrio.

Ela também conta com o apoio
e a participação do filho, Danilo.

Outra coisa importante que percebi é que quando temos o apoio necessário seja da família ou de amigos tudo flui mais fácil. Porém sei que muitas vezes algumas endoguerreiras se veem desamparadas de alguma forma. Neste momento é fundamental firmarmos nossa fé em Deus, pois é o único que não nos desampara nunca. E também é importante buscarmos ajuda profissional. Não podemos ter vergonha de buscar ajuda de médicos, de psicólogos, de psiquiatras ou qualquer outra especialidade que precisar. O acompanhamento multidisciplinar que estou tendo tem me ajudado muito. Eu ainda não deixei de tomar remédios para dor, não deixei de tomar os ansiolíticos e continuo com a acupuntura. Sei que todos esses recursos profissionais têm sido um grande diferencial na minha vida. Mas nada se compara a minha fé em Deus e posso dizer com convicção que sou feliz por que mesmo meio a dor que a endometriose nos causa, foi através e por meio dessa doença que tenho conhecido pessoas maravilhosas e apaixonantes, grandes amigas como Caroline e outras tantas endoirmãs.

Bom é isso meninas. Nestas férias engordar dois quilos foi bem positivo, pois sempre engordei muito mais neste período. Já retornei ao trabalho e à minha rotina em São Paulo. Agora vou correr atrás deste pequeno prejuízo, pois como já tinha emagrecido cinco quilos no primeiro mês com esses dois quilos, meu saldo agora são 3 quilos a menos. Ou seja, dos 18 iniciais ainda restam 15 quilos a serem perdidos. Mês que vem volto para contar como será meu terceiro mês no meu desafio. Beijo carinhoso e até o próximo texto!