terça-feira, 1 de agosto de 2017

DAVID REDWINE: DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO DA ENDOMETRIOSE - PARTE 1!!

A endometriose é uma doença complexa, pois existem várias manifestações da mesma doença. O cirurgião precisa ser experiente e conhecer as diversas aparências visuais dos focos para retirá-los em sua totalidade. A laparoscopia é o único meio de erradicar a doença, quando há a remoção dos focos pela raiz. Cada cirurgia é única, por isso o conhecimento do cirurgião é muito importante. Neste texto o doutor David Redwine explica como é feito o diagnóstico da endometriose pela laparoscopia. Por ser um texto muito importante, que com certeza ajudará muitos cirurgiões brasileiros, vou dividi-lo em duas partes para não ficar muito cansativo, principalmente para as portadoras interessadas em aprender mais sobre a doença. Na primeira, o doutor Redwine aborda como deve ser feito a laparoscopia, desde o posicionamento da paciente na mesa cirúrgica, que instrumentos usar, até as diferentes manifestações da doença.  No texto ele é enfático ao afirmar que é dever do cirurgião conhecer o peritôneo normal, pois tudo que ele achar "anormal" deverá ser retirado e enviado para biópsia. Muitos cirurgiões procuram apenas os focos mais fáceis de serem vistos e interpretados, como as lesões negras, por exemplo, e quando não as encontram dizem que a paciente não tem endometriose. Resultado: ela continua com dores e se passando por louca. O doutor Redwine aborda também a questão da doença invisível. Eu já escutei de algumas pessoas que a endometriose não tem cura por ser uma doença microscópica. Já o doutor Redwine assegura que todas as manifestações da doença podem ser vistas a olho nu pelo cirurgião, já que não há foco menor que um fio de cabelo (que pode ser devidamente visto por qualquer pessoa).  E não se esqueça: um bom cirurgião é aquele que conhece e é capaz de identificar todas as manifestações da endometriose. E não ir atrás apenas daqueles focos mais comuns. Compartilhe mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu e espalhe a correta conscientização da endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar


Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico laparoscópico da endometriose - parte 1:

A endometriose está comumente associada à dor pélvica e infertilidade nas mulheres. Apesar de o diagnóstico poder ser fortemente suspeitado pela história e pelos achados do exame clínico, a cirurgia é necessária para o diagnóstico correto. Uma laparoscopia adequada depende de fatores técnicos e cognitivos específicos. O posicionamento seguro e correto da paciente e dos trocateres, além do conhecimento da aparência visual e manifestações da doença, são todos importantes. A distinção entre doença superficial e profunda invasiva é essencial para o uso da técnica cirúrgica adequada.





Figura 1. A paciente é posicionada em posição de litotomia com o quadril pouco a frente da borda da mesa cirúrgica para permitir a manipulação uterina. A mesa é colocada em posição de Trendelemburg acentuada (nota do tradutor: posição cirúrgica onde a cabeça fica baixa e os pés ficam elevados) para permitir que o intestino saia da pelve. Depois da colocação do laparoscópio através da cicatriz umbilical, dois trocateres (nota do tradutor: instrumento utilizado para realizar punção abdominal em laparoscopia, e através do qual passam as pinças cirúrgicas para acesso ao abdômen e pelve) de 5 mm são colocados lateralmente aos vasos epigástricos inferiores nos quadrante inferiores. Os joelhos são bem protegidos para prevenção de lesões neurológicas.
A paciente deve ser posicionada afastada o suficiente na borda inferior da mesa para que a manipulação uterina seja possível (Figura 1). Se o quadril da paciente não estiver suficientemente à frente da borda da mesa, a anteversão do útero pode ser inapropriada durante a cirurgia e levar a problemas no diagnóstico e tratamento cirúrgico. As pernas da paciente devem estar adequadamente acomodadas por perneiras que não permitam que ela escorregue na mesa cirúrgica quando posicionada em Trendelemburg acentuado (30 graus). Recomenda-se que o próprio cirurgião posicione o quadril e as pernas da paciente de modo a se assegurar do correto acolchoamento para se evitar lesão ao nervo fibular, já que a duração da cirurgia pode ser difícil de se prever. Os braços da paciente devem estar presos ao longo do seu corpo para permitir ao cirurgião movimentos amplos e livres durante a cirurgia e reduzir as chances de lesão do plexo braquial.  Cobrir partes expostas com cobertores grossos pode ajudar a manter o calor corporal, e uma manta aquecida pode ser considerada para casos longos. A bexiga é drenada por uma sonda vesical.

Posicionamento dos trocateres:

Uma adequada visualização da pelve requer a colocação de pelo menos dois trocateres, um juntamente com o laparoscópio na punção umbilical, outro na linha média suprapúbica para um probe de manipulação ou pinça atraumática (Figura 1). Estes trocateres, combinados com uma manipulação uterina vigorosa, permitirão que cada superfície pélvica seja visualizada. De forma prática, muitos cirurgiões irão se beneficiar de uma terceira punção abdominal que permite a utilização de um irrigador / aspirador para uma performance eficiente da cirurgia laparoscópica. Uma punção direta com trocater permanente de 10-mm através do umbigo é segura e eficiente. A ponta do trocater torna-se levemente cega com o uso prolongado, o que aumenta a sua segurança. A inserção direta do trocater evita a inserção de uma agulha pequena, pontiaguda, para insuflação do gás carbônico. A parede abdominal deve ser elevada com as mãos ou pinças, e o trocater deve ser inserido direcionado ao fundo da pelve, pois de outra forma pode haver lesão de grandes vasos sanguíneos.

Após a inserção do laparoscópio e confirmação do posicionamento intra-abdominal, estabelece-se o pneumoperitônio. Em seguida faz-se a inspeção da parede abdominal anterior em busca dos vasos epigástricos inferiores. Estes vasos correm superior e medialmente de um ponto lateral ao anel inguinal interno e são estruturas retroperitoneais melhor visualizadas diretamente. A transiluminação da parede abdominal é ineficaz para identificação destes vasos. Para laparoscopia com três punções, os dois trocateres inferiores são colocados lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. As aderências nesta região devem ser seccionadas antes da inserção dos trocateres acessórios. Para inserção segura desses trocateres inferiores, pode-se utilizar o laparoscópio para elevar a parede abdominal anterior adjacente ao local de inserção selecionado. O trocater é colocado horizontalmente logo abaixo do laparoscópio e no interior do pneumoperitônio.


Caso seja realizada a videolaparoscopia (nota do tradutor: a laparoscopia com projeção da imagem em um monitor, que hoje é o procedimento padrão), um quarto trocater geralmente é necessário. Para cirurgiões que realizam a laparoscopia olhando diretamente através de um laparoscópio cirúrgico, as três punções descritas acima são suficientes para a maioria das cirurgias laparoscópicas avançadas (Figura 1). Um manipulador intrauterino é necessário para a visualização de toda a pelve (Figura 2).

Figura 2. Importância da manipulação uterina. (A), figura acima: Sem um manipulador uterino, a endometriose atrás do colo uterino pode permanecer escondida. (B), figura abaixo: Com um manipulador uterino, o útero pode ser elevado antevertido para que a endometriose do fundo de saco torne-se visível.


























Fisiopatologia das aparências visuais da endometriose:

O diagnóstico cirúrgico da endometriose depende muito da percepção do cirurgião das múltiplas formas visuais possíveis que ocorrem com a endometriose, assim como o que se constitui o peritônio normal. A avaliação junta ao peritônio com a laparoscopia de quase-contato (Figura 3) pode ajudar a identificar lesões sutis de endometriose. Os cirurgiões que estejam procurando apenas por lesões hemorrágicas irão fazer um sub-diagnóstico na maioria das pacientes, e deixarem de fazê-lo completamente em outras. A microscopia da endometriose revela elementos glandulares e estromais vazios com poucos vasos capilares (Figura 4). Portanto, a endometriose em si pode ser clara ou sem cor (Figuras 5 e 6). Muitas das manifestações visuais da endometriose são na verdade consequência dos efeitos locais da doença ao invés da própria doença em si. Por exemplo, a hemorragia associada à endometriose não é uma manifestação visual direta da doença, mas sim uma mera desestabilização dos vasos capilares adjacentes à doença. A endometriose existe como glândulas e estroma. Glândulas secretam enquanto vasos sanguíneos sangram. O sangue pode se acumular em local longe da doença, levando a biópsias que parecem estranhamente negativas para endometriose. Da mesma forma, fibrose e cicatrizes brancas (Figura 7) ou amarelas são resultados de endometriose circunjacente supostamente secretando alguma substância parácrina que resulta em estimulação de fibroblastos, levando à doença “para dentro” ao invés de “para fora”.

Figura 3. Laparoscopia de quase-contato. Para identificar lesões sutis de endometriose, é necessário levar a ponta do laparoscópio a uma distância de 2 cm ou menos da superfície peritoneal.


Figura 4. Fotomicrografia de endometriose no centro do bloqueio do fundo de saco. Uma reação fibromuscular vigorosa circunda as glândulas e estroma da endometriose. Notem a relativa ausência de capilares. A ausência de capilares resulta em uma aparência não hemorrágica mesmo com endometriose profunda invasiva.

Figura 5. Duas pápulas pequenas e claras de endometriose. Note que a doença em si é incolor, visível como uma bolha com neovascularização subjacente. A maioria das lesões de endometriose será visível com a laparoscopia de quase contato e a incidência de doença microscópica não identificada será quase zero, porque o tamanho das glândulas e estroma endometriais varia de 100 a 800 μm de dimensão.

Figura 6. As lesões sutis de endometriose mostram cicatrizes branca-amareladas associadas à doença peritoneal. Note que os capilares subjacentes estão escondidos pelo processo reativo.

Figura 7. Fotografia cirúrgica do ligamento útero-sacro esquerdo mostrando endometriose “para dentro”. Note que o ligamento útero-sacro está coberto por fibrose branca, que representa cicatrização associada com a endometriose ativa subjacente. Os cirurgiões devem resistir à tentação de classificarem tais lesões como “para fora” ou inativas. Notem pequenas ilhas de placas esbranquiçadas adjacentes ao ligamento.
Qualquer local no corpo onde a endometriose é encontrada pode ter uma aparência que varia de inócua [1] (Figuras 5 e 6) à invasiva, hemorrágica e inflamatória (Figura 8). A aparência visual das lesões pode mudar progressivamente, com hemorragia e cicatrização cumulativas tornando-se mais evidentes com o tempo [2]. Mesmo significantes nódulos obstrutivos do trato gastrointestinal podem não apresentar qualquer descoloração, mostrando principalmente nodulação branca fibrótica e consequente distorção da parede intestinal (Figura 9). As variações no aspecto visual da endometriose dependem em parte da quantidade de receptores hormonais presentes na lesão em cada área pélvica no momento da concepção. Devido aos baixos e variáveis níveis de receptores de estrogênio e progesterona da endometriose em comparação ao endométrio nativo, a endometriose sangra da maneira não cíclica, imprevisível, ou não sangra nada [3]. A identificação da endometriose sutil depende muito do conhecimento sobre o que é o peritônio normal. A inspeção de perto do peritônio com a laparoscopia de quase-contato é necessária para discernir peritônio normal de anormal (Figura 10).

Figura 8. Endometriose invasiva do fundo de saco e ligamentos útero-sacros. Lesões hemorrágicas negras “em pólvora” ocorrem sob um fundo de cicatrização amarelada decorrente da endometriose profunda invasiva. Tais lesões negras em pólvora são manifestações comuns da doença.

Figura 9. Endometriose significante do cólon sigmoide. Note a distorção da parede intestinal com raro pontilhado hemorrágico.

Figura 10. Critérios morfológicos de peritônio normal e anormal segundo Redwine [6].  (1) ausência de reflexo especular (nenhum relevo), (2) vasos escondidos por opacificações, (3) nenhuma descoloração de nenhuma cor, (4) nenhuma estrutura retroperitoneal cística, (5) nenhum padrão vascular anormal.

Endometriose microscópica:

A endometriose microscópica é um tema que tem recebido mais atenção do que merece. Endometriose microscópica implica na existência de uma doença que não pode ser vista e que está localizada em peritônio visualmente normal, supostamente em 25% das pacientes [4]. Os critérios para o peritônio normal foram estabelecidos e verificados. O conhecimento científico básico deveria rechaçar a ideia de endometriose microscópica. Primeiro, o olho humano nu tem a capacidade de ver detalhes tão pequenos como 100 μm, que é a espessura de um fio de cabelo (Figura 11). Segundo, foi encontrado que depósitos de endometriose não identificados (microscópicos) variam de 100 a 800 μm de diâmetro, com uma média de 300 μm para lesões não visualizadas [5]. Terceiro, a endometriose é uma doença do mesotélio, começando nas superfícies com graus variados de invasão dependente das diferenças inatas da atividade metabólica. Portanto, deveria ser possível identificarmos virtualmente toda endometriose se o observador utilizar uma modesta magnificação para distinguir o peritônio normal do anormal. Os critérios da aparência visual normal do peritônio foram estabelecidos e validados [6, 7]. Se a magnificação for utilizada, torna-se claro que, conforme diminui a distância entre o olho do observador e o peritônio, a frequência de endometriose “microscópica” não vista chega a quase zero [5, 6, 7, 8]. A endometriose microscópica costuma ser utilizada como uma explicação não plausível para a dor que persiste após a cirurgia, como um motivo para justificar o tratamento medicamentoso, ou como uma justificativa para doença persistente após tratamento cirúrgico incompleto. Não há evidências que pequenas lesões esporádicas de endometriose que podem não ser identificadas na cirurgia possam se desenvolver em lesões mais significantemente invasivas que causarão dor ou infertilidade futuramente. Enquanto não há questionamentos de que a endometriose possa existir em formas extremamente sutis, a endometriose microscópica não parece ser uma delas.

Figura 11. O olho humano nu tem a capacidade de facilmente discernir detalhes tão pequenos quanto 100 μm, que é a espessura de um fio de cabelo. A endometriose “microscópica” pode ser vista à distância de um braço.

O princípio que norteia o cirurgião deve ser que qualquer alteração visual seja considerada endometriose até que se prove o contrário por biópsia. Os sistemas de vídeo diferem bastante em qualidade, e ninguém possui um sistema de vídeo que tenha sido validado como superior ao olho humano. Os cirurgiões que utilizam câmeras e monitores para identificarem a endometriose devem estar dispostos a aceitarem um grau não quantificado de imprecisão no diagnóstico de suas pacientes, o que pode contribuir para ciclos repetitivos de cirurgias incompletas e ineficazes que constituem o padrão habitual no tratamento moderno da endometriose.
Nota do Tradutor: Nesta primeira parte do texto, o doutor Redwine discorre sobre as diferentes aparências visuais da endometriose, e enfatiza a necessidade de que utilizemos a laparoscopia “de quase-contato”, ou seja, que devemos aproximar o laparoscópio bem junto ao peritônio pélvico para fazermos sua inspeção, sob risco de não identificarmos todas as lesões.
               
Entretanto, mais importante ainda que aproximar o laparoscópio, é entendermos (e acreditarmos) que quaisquer alterações devem ser interpretadas como endometriose, e removidas. O raciocínio é relativamente simples: teremos alguma chance de remover as lesões de endometriose (especialmente as profundas) apenas (e apenas somente) se nosso cérebro tiver sido treinado para identificar as lesões de endometriose. Lesões negras, “em pólvora”, são facilmente identificadas e interpretadas como endometriose. Entretanto, são a minoria. Demais lesões peritoneais, como descritas pelo doutor Redwine, só serão identificadas pelos cérebros treinados para tal. Lesões profundas só serão identificadas por cirurgiões capazes de dissecar “a fundo” e então visualizarem as lesões. Esse é um grande desafio da doença.

Nosso cérebro conseguirá identificar qualquer fato ou objeto apenas se tivermos aprendido previamente o que é aquele fato ou objeto. Por exemplo, eu não saberia dizer o que é um disco voador, se eu não tivesse visto anteriormente um disco voador (ou pelo menos uma imagem do que eu acredito ser um disco voador). É assim também com a endometriose. Precisamos tê-la visto anteriormente, em suas diversas formas visuais, para diagnosticá-la durante a cirurgia. Alguns cirurgiões terão visto e acertarão o diagnóstico e tratamento com a excisão completa; outros terão visto, mas dirão que as lesões não são endometriose, para não prolongar o tempo cirúrgico; outros não terão visto a doença e reconhecerão que não viram; e outros, por último, não terão visto a doença, mas acharão que a viram. É um grande desafio. 

Outro desafio é desmistificar o conceito de endometriose “invisível” ou “microscópica”. Ainda que, ao operarmos uma mulher jovem (talvez até os 35 anos de idade) ela não tenha desenvolvido todas as lesões de endometriose de sua vida, é bem provável que consigamos identificar pequenas lesões com a capacidade de nosso olho humano aliado à magnificação da imagem proporcionada pela laparoscopia, mediante cuidadosa inspeção. A endometriose é uma doença previsível, ocorre quase que invariavelmente nos mesmos locais. É possível sim identificá-la com clareza e exatidão, desde que nossos cérebros tenham sido treinados para tal. Se desmistificarmos o conceito de endometriose invisível, assim como a famigerada teoria da menstruação retrógrada, torna-se relativamente fácil entender o mecanismo da doença.


Sobre o doutor Alysson Zanatta:


Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

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