DAVID REDWINE: REDEFININDO A ENDOMETRIOSE NA ERA MODERNA - PARTE 3!

Na terceira e última parte de "Redefinindo a endometriose na era moderna", (parte 1) e (parte 2) o doutor David Redwine aborda o diagnóstico e os tratamentos medicamentosos e o cirúrgico. No texto, ele reafirma a importância de realizar a laparoscopia com um cirurgião que conheça os vários aspectos, os variados tipos de focos de endometriose, para que a excisão seja completa. Ele aponta como fazer o diagnóstico correto da endometriose e discorre também sobre os tratamentos medicamentosos e cirúrgicos. O doutor Redwine também alerta sobre o futuro. Gostei muito desta frase dele, que fecha o texto e vou colocá-la aqui entre aspas. A meu ver, o ser humano precisa parar de sere egoísta, não adianta falar que sabe tratar, se não é especialista. Além do mais existem alguns tipos de endo, como a dos nervos pélvicos, por exemplo, que o médico além de ser especialista na doença, precisa ser especialista neste tipo de endometriose. "Seria possível dar melhor qualidade de vida a mais mulheres se a excisão completa fosse adotada por mais médicos, com os casos mais complexos a serem enviados rapidamente para os melhores especialistas em cirurgia de endometriose em centros de excelência espalhados pelo mundo".

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Por doutor David Redwine

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico:

Sendo a endometriose a principal causa de dor abdominal na mulher nos seus anos mais produtivos, a doença deveria estar sempre em primeiro lugar numa lista de diagnóstico diferencial. Na maior parte das pacientes, é possível presumir um diagnóstico de endometriose com base no histórico típico de dor, combinado com um exame pélvico. Exames de imagens geralmente dão resultados negativos porque a maioria das pacientes não possui cistos nos ovários ou alterações importantes no intestino.

Resultados negativos dos exames realizados, quando na presença de sintomas significativos não dispensam a necessidade de uma avaliação cirúrgica. Quando os exames de imagens dão positivos, geralmente a paciente já exibiu sinais flagrantes no exame pélvico, tais como tecidos macios e nódulos na parte posterior da pelve, ou aumento dos ovários. Em pacientes obesas ou com cólicas uterinas, os exames imagiológicos podem confirmar as evidências encontradas no exame pélvico, ou sugerir uma patologia uterina não-endometriótica que não responderá a uma cirurgia para endometriose.

Dada a quantidade de órgãos diferentes que podem estar envolvidos na presença da endometriose, as intervenções cirúrgicas devem ser preparadas com capacidade para tratar a pelve, intestinos, bexiga, diafragma ou útero, independentemente dos resultados dos exames imagiológicos. Por esta razão, nem todos os cirurgiões recebem quaisquer relatórios pre-operativos da imagiologia.

A cirurgia é o diagnóstico mais assertivo para a endometriose, mas o cirurgião deverá estar familiarizado com todas as manifestações possíveis de endometriose, desde as mais subtis até às mais extremas (Figuras 3 a 7).

Figura 3:

Uma endometriose sutil numa adolescente pode ser virtualmente incolor.  Aqui são encontradas no ligamento principal esquerdo, pápulas claras e manchas esbranquiçadas, com uma glândula endométrica (seta) visível abaixo da superfície peritoneal.

Figura 4:

Com o passar do tempo, as lesões glandulares incolores (seta), podem segregar uma substância parácrina que irá desestabilizar os capilares adjacentes, resultando em hemorragias. Podem ocorrer fibroses débeis do peritônio, ocultando parcialmente vasos que se encontrem por baixo deste. A angiogênese na fase inicial é visível próximo do centro da área hemorrágica, que resulta da secreção do fator de crescimento vascular epitelial.

Figura 5:

Figura 6:

Esta imagem mostra o peritônio da bexiga na metade superior, e o fundo uterino na metade inferior. Em pacientes mais velhas, as manchas negras semelhantes a queimaduras de pólvora, são mais pronunciadas. Estas significam mais tecidos cicatrizantes e retenção de sangue na superfície peritoneal.

Figura 7:

 Nesta paciente os ovários estão aumentados e com aderências à parte posterior do útero. O fundo de sacro está escondido por baixo e completamente obliterado. Muitos cirurgiões interpretariam este cenário cirúrgico como endometriose no ovário apenas, associada a aderências, em vez da interpretação correta de que está perante uma doença invasiva do soalho pélvico e do reto. Estas descobertas adicionais só se tornam evidentes com dissecações subsequentes.

Tratamento medicamentoso dos sintomas:

As observações históricas de que a gravidez confere protecção contra a endometriose e que a doença raramente seria sintomática após a menopausa levou ao desenvolvimento de medicamentos que replicassem estes supostos estados hormonais benéficos. Como tal, a pílula anticoncepcional ou terapia por progesterona iludem o corpo num falso estado de gravidez, enquanto que o danazol e uma hormônio que liberta gonadotrofina –(GnRH) - fazem o mesmo, mas para um falso estado de menopausa.

Quando se desenvolveram estas drogas, havia a firme convicção de que a endometriose poderia ser fisicamente eliminada e curada ao induzir estados hormonais que ocorrem naturalmente, e que se supunha curassem a doença. Como ninguém tinha realizado os simples, mas necessários estudos que comprovassem que a gravidez ou a menopausa pudessem curar a endometriose, estas esperanças eram infundadas e baseadas na observação da resposta aos sintomas, em vez da resposta da doença. Um erro epidemológico básico. O único indício sobre a terapia medicamentosa é a redução temporária dos sintomas. Como a terapia medicamentosa não tem mostrado a capacidade de melhorar a fertilidade é contraindicada para o tratamento da infertilidade associada à endometriose.

O tratamento inicial dos sintomas inclui a administração de analgésicos e pílula anticoncepcional. Quando o diagnóstico da endometriose surge por suspeita ou confirmação cirurgica, inicia-se a administração de medicamentos mais específicos. Estes incluem gonadropin, danazol ou gestriona. Muitas pacientes que não respondiam a uma primeira tentativa com estes medicamentos são sujeitas a repetidas tentativas idênticas, o que obviamente não faz sentido: se uma terapia não funcionou na primeira ou segunda vez, porque seguir para uma terceira ou quarta tentativas?

As empresas farmacêuticas perceberam que a maioria dos ginecologistas faz um mau trabalho quando tenta tratar a endometriose por cirurgia, e promoveram a terapia medicamentosa como um tratamento preferencial para os clínicos que não são cirurgiões experientes. Como tal, a terapia medicamentosa é a imagem de marca de todos aqueles que não são peritos a tratar a endometriose.

Tratamento cirúrgico dos sintomas:

Como os medicamentos tratam apenas sintomas, a cirurgia acaba por ser o único tratamento para a endometriose. A questão é então: que forma de cirurgia irá erradicar a endometriose de forma mais completa do corpo? Dada a natureza invasiva da doença, todos os peritos concordam em que a excisão é o tratamento preferencial para a endometriose. Assim, a excisão é a única forma de tratamento que foi devidamente documentada como sendo capaz de curar a endomentriose à medida que se vão descobrindo novos focos e realizando repetidas cirurgias.

Embora sejam frequentemente utilizadas a ablasão térmica (excisão por vaporização a laser) e a electrocoagulação, geralmente estes métodos não queimam o tecido em profundidade suficiente para destruir os focos na totalidade (Figuras 8 e 9), e compreensivelmente, os cirurgiões hesitarão em queimar focos sobre  estruturas vitais que tenham sido invadidas pela doença. Nenhum destes tratamentos por ablasão está documentado sobre a sua eficácia avaliada através de inúmeras repetições do procedimento, e a electrocoagulação não foi ainda descrita em detalhe suficiente para que possa ser utilizada racionalmente em mulheres.

Figura 8:

Essas glândulas individuais de endometriose superficial no ligamento largo esquerdo não foram destruídas por vaporização, embora aderências muito finas foram deixadas pelo tratamento seguinte. Imagem microscópica na figura 9.

Figura 9:

 Uma glândula de endometriose (asterisco) encontra-se logo abaixo do peritôneo da paciente mostrada na figura 8. As aderências finas (semelhantes a película) podem ser induzidas pela cirurgia a laser.

Foram desenvolvidas técnicas de excisão da endometriose que podem tratar qualquer forma da doença em qualquer local do corpo, tipicamente por laparoscopia (Figuras 10 e 11).

O cancro ginecológico tem uma incidência muito menor do que a endometriose, e a cirurgia para endometriose em estado avançado é universalmente reconhecida como sendo a mais difícil dos procedimentos em ginecologia. 

Figura 10:

Endometriose biologicamente ativa no ligamento largo esquerdo é associada com cicatrizes amareladas espessas e sangue retroperitoneal aprisionado. O ureter encontra-se por baixo da lesão.

Figura 11:

Excisão laparoscópica agressiva da lesão mostrada na figura 10 requerendo ureterolisis. O ureter esquerdo (seta) estava envolvido por fibrose ligeira estendendo do nódulo peritoneal fibrótico dentro do circulo.

Figura 12:

O alívio de sintomas causados pela endometriose é previsível e possui uma taxa de sucesso na sequência da excisão agressiva da endometriose. Sintomas causados por outros problemas de foro ginecológico não sofrerão alterações pela excisão da endometriose, e uma histerectomia poderá ser indicada como tratamento em pacientes com patologias uterinas.

Figura 13:

O fundo uterino posterior (o úterossacro) exibe vários pontos hemorrágicos escuros representando adenomiose ou endometriose, com neovascularidade adjacente. A excisão da endometriose não vai tratar os sintomas causados por essas descobertas. O fundo de sacro está completamente destruído, mas a parede retal está plana, indicando que existe pouco ou nenhum envolvimento retal pela endometriose. O ovário esquerdo está cístico e escondido por baixo das dobras peritoniais que estão aderidas ao ligamento úterossacro esquerdo. São visíveis lesões de endometriose com fibroses ligeiras no ligamento largo direito.

É comum efetuar tratamentos cirúrgicos da endometriose com a remoção de mais órgãos, tais como o útero, trompas e ovários. A esperança é que a endometriose venha a regredir na ausência de estrogênio. Como a endometriose ocorre principalmente nas superfícies peritoneais, longe dos órgãos pélvicos femininos, esta técnica deixará traços da doença para trás na maioria das pacientes. Entre 10% a 20% das mulheres continuarão a exibir sintomas por esse motivo. Isto pode ser explicado em parte pelo fato de que muitas das lesões de endometriose possuem uma enzima (aromatase), que é capaz de converter a androstenediona em estrogênio. Assim, mesmo na ausência de estrogênio endógeno ou estrogênio, a endometriose poderá continuar produzir o seu próprio estrogênio e continuar sintomática.

O futuro:

A pesquisa que está a ser conduzida para novos tratamentos medicamentosos contra a enzima aromatase ou contra a angiogênese que acompanha o desenvolvimento de algumas (mas não todas) lesões da endometriose. Porque a origem da endometriose está ligada a fatores embrionários e genéticos, a verdadeira prevenção da doença irá provavelmente passar por uma terapia genética.

Embora ainda seja necessário aprender muito sobre a endometriose, é evidente que pelo mundo inteiro a maioria das mulheres que sofrem desta doença não recebem o tratamento mais eficaz disponível pela ciência médica, que é a excisão completa.

Seria possível dar melhor qualidade de vida a mais mulheres se a excisão completa fosse adotada por mais médicos, com os casos mais complexos a serem enviados rapidamente para os melhores especialistas em cirurgia de endometriose em centros de excelência espalhados pelo mundo.

Dr. David B. Redwine

Responsável pelo programa de tratamento

para a endometriose no  St. Charles Medical Center

Bend, Oregon
USA

DAVID REDWINE: REDEFININDO A ENDOMETRIOSE NA ERA MODERNA - PARTE 2

Na segunda parte de "Redefinindo a endometriose na era moderna", o doutor David Redwine explica a teoria da endometriose, a qual é fundamentada suas pesquisas, alguns dos principais sintomas, e da também da importância do exame físico realizado por quem realmente entende da doença. Por isso é muito importante ter acesso ao currículo lattes do médico e também buscar referência com outras pacientes. E hoje temos a grande ajuda da internet. Mas é preciso saber a fonte de tudo, já que nem tudo na web é real e verdadeiro.  Tudo que ele apresenta no texto abaixo é fruto de mais de quatro décadas de estudo e dedicação. Ele passou a se interessar em estudar a doença, após sua primeira esposa ter sido diagnosticada com a doença na década de 1970. Durante mais de três décadas, estudou a doença em suas mais diversas formas. Um dos motivos que ele contesta a teoria de Sampson, é o fato de ter encontrado endométrio diferente do original, o do útero. Sua teoria, a Mulleriana, publicada em 1998, é a expansão da teoria de Russel, a qual sugere que as lesões de endometriose surge na fase embrionária, além de outros fatores (leia a primeira parte aqui). Segundo ele mesmo diz, o importante é o médico conhecer bem sobre a doença e suas várias manifestações. Aos poucos vamos falando tudo aqui na coluna. 

E não se esqueça de preencher a ficha de inscrição para a Million Women March for Endometriosis, a maior manifestação em massa do mundo em prol de uma doença, nunca realizada antes. Até o momento 23 países sairão às ruas no dia 13 de março de 2014 para mostrar a todas as pessoas do mundo que existimos, que somos muitas (176 milhões de mulheres), reivindicar nossos direitos, cuidados, tratamento especializado acessível em todo país, inclusive, no SUS, conscientizar a sociedade, pois só assim passaremos a ser tratadas com o respeito e a dignidade que merecemos. Esta é a nossa grande chance de ter a doença reconhecida como social pelo governo federal, já que temos um dos maiores especialistas do mundo, o doutor Camran Nezhat, à frente da Marcha de Milhões de Mulheres contra a Endometriose. Compartilhe a Fichade Inscrição entre seus amigos. Todos podem e devem participar. Afinal, a endo não tem idade e basta ser mulher para ter a possibilidade de desenvolver a doença. A união faz a força e juntas somos mais fortes!! Beijo carinhoso!! Caroline Salazar

Redefinindo a endometriose na era moderna - parte 2

Por doutor David Redwine

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

A origem da endometriose:

Para ser considerada racional qualquer teoria sobre a origem da endometriose terá de satisfazer o que é conhecido sobre a doença, incluindo os seguintes fatos:

- A doença pode ocorrer em mulheres e meninas com idades entre 10 até 78 anos. Foram encontradas evidências que apontam para endometriose no fundo de saco de Douglas (nota da editora: localizado atrás do útero) de uma criança de sexo feminino que morreu de Síndrome de Morte Súbita.

- A endometriose no seu estado inicial pode ser muito sutil e facilmente passa despercebida, mas pode tornar-se mais óbvia ao longo do tempo, dando assim a incorreta impressão de que surgiu uma nova doença. Pode ocorrer em homens mais velhos com metástases de câncer da próstata que fazem terapia com estrogênio.

- A endometriose não tem características de autotransplante na medida em que difere de forma tão fundamental do endométrio eutópico (nota da editora: o endométrio original, o do útero). Estas diferenças incluem uma camuflagem morfológica, histológica, imuno-histoquímica, enzimática, expressão de genes e cromossomos. Um autotransplante mantém-se essencialmente idêntico ao tecido que lhe deu origem.

- A endometriose está ligada ao crescente aumento de anomalias associadas, incluindo alterações imunológicas, genéticas e diferenças fundamentais do endométrio. Não se espalha geograficamente na pelve com aumento da idade, embora possa ocorrer invasão local ou metaplasia fibromuscular, dando a impressão de uma ligeira expansão local.

- A endometriose é curável por excisão em mais de 50% dos casos através de uma única cirurgia, e nos restantes casos por uma segunda cirurgia. Sampson não detinha o conhecimento existente nos nossos dias, como tal, a sua teoria foi assente, sobretudo em especulação. Com as circunstâncias existentes na época, as hipóteses de a sua teoria estar correta eram muito pequenas.

Os fatos apontam inevitavelmente para uma origem embrionária da doença. No momento da concepção, fatores genéticos, ambientais e pura sorte combinados resultam em tratos de tecido alvo depositados na cavidade celômica (nota da editora: cavidade geral do corpo, que serve de espaço para os órgãos internos) posterior durante a organogênese pélvica (nota da editora: processo de desenvolvimento da pelve no embrião). Dada a reduzida dimensão e plasticidade do embrião, e a variação possível, que é a marca da biologia, estes tratos podem por vezes ficar alojados fora da pelve, em locais como o diafragma, os pulmões, o cérebro ou nas extremidades inferiores.

Estes tratos são o resultado de uma diferenciação anômala e da migração de precursores do canal Muleriano, e podem conter traços da endometriose em si, ou simplesmente ter o potencial para a metaplasia sob a influência da libertação do estrogênio durante a puberdade. De início, estes traços são incolores e insuspeitos, ou tratos de substrato alvo mesenquimal podendo ser indiferenciados, e, portanto, não identificáveis. Com o aumento dos níveis de estrogênio, os elementos glandulares iniciam a segregação de um produto parácrino (nota da editora: hormônio produzido por uma célula para agir em suas células vizinhas) não identificado que pode irradiar tecido e causar dor. Os capilares adjacentes podem ficar desestabilizados e sangrar.

Fatores de crescimento epiteliais, quimiocinas (nota da editora: da família das citocinas, funcionam como fortes reguladores de uma inflamação) e citocinas (nota da editora: é um extenso grupo de moléculas envolvidas na emissão de sinais entre as células) associadas com a reparação do tecido em resposta a ferimentos crônicos resultam em angiogênese (nota da editora: crescimento de novos vasos sanguíneos a partir dos já existentes), neurovascularidade e fibroses subjacentes. Os tratos mesenquimais associados com as estruturas parenquimatosas tais como os ligamentos úterossacros, ou musculares da bexiga, podem estar sujeitos a metaplasia em torno de vestígios de endometriose.

Assim, as lesões que antes eram incolores ou translúcidas, podem adotar um tom vermelho, depois amarelo ou esbranquiçado devido à fibrose (nota da editora: é a formação de tecido conjuntivo ou conectivo - os responsáveis por unir, ligar, sustentar os outros tecidos como parte de um processo de cicatrização), e mais tarde escuro devido ao sangue aprisionado no seu interior que degenera. As estruturas parenquimatosas podem progressivamente desenvolver nódulos e a formação de aderências resulta da conicidade do processo irritativo.

Nem todos os tratos embriologicamente padronizados ou vestígios terão o mesmo nível de potencial para atividade biológica, quer na mesma pelve quer na de outra mulher. É possível assistir a endometriose aparentemente inócua numa parte da pelve, e noutra existir endometriose agressiva.

Para, além disso, nem todas as doenças irão surgir com o passar do tempo, e certas mulheres terão apenas uma forma superficial da doença, sem apresentar alterações de cor. Por volta dos 25 anos, a mulher já terá provavelmente formado todos os focos de endometriose que terá na sua vida inteira, levando a que a possibilidade de cura seja a excisão completa.

Sintomas:

A endometriose causa dor localizada, embora por vezes possa originar dor em áreas mais extensas. O fundo de saco é a área pélvica geralmente mais afetada, e por essa razão, esta área pode sofrer com impacto durante o ato sexual, movimentos intestinais, ou simplesmente o fato de a mulher estar sentada pode causar dores, sobretudo, durante o período menstrual. Cistos de endometriose nos ovários podem causar dor ipsilateral (nota da editora: dor que acontece do mesmo lado da lesão, ou seja, neste caso, onde está localizado o endometrioma), principalmente,  se as aderências que tiver nos ovários  forem sendo esticadas pelo crescimento dos cistos.                 

Vazamento do conteúdo dos cistos pode causar dor aguda por um período de várias horas, com um desconforto geral nas zonas pélvica e abdominal inferior que pode durar vários dias até que o líquido que causa a irritação seja reabsorvido. A endometriose intestinal pode ser assintomática no caso de ser superficial, enquanto que os nódulos retais associados com a completa obliteração do fundo de saco irão causar movimentações intestinais dolorosas (nota da editora: evacuações dolorosas), mesmo fora do período menstrual.

A endometriose invasiva do ligamento úterossacro poderá envolver um ureter adjacente com fibrose envolvente, ou em casos bastante raros, invadir o ureter, resultando em sintomas de hidroureter e hidronefrose. Se a compressão da uretra for gradual, poderá ocorrer uma falha renal silenciosa e permanente. Nódulos de grande dimensão no íleo terminal (nota da editora: parte inferior do intestino delgado) podem provocar sintomas semelhantes à obstrução intestinal. Dores no lado peito e ombro direito durante o período menstrual são causadas por endometriose no diafragma.

Figura 1:

A endometriose sintomática no diafragma (setas) situa-se habitualmente na parte posterior do hemidiafragma direito. Esta zona não é visível através de laparoscopia com inserção via umbilical, mas permite acesso para um laparoscópio de 5mm através de uma bainha colocada entre a margem costal direita, como se pode observar na imagem.

Exame físico:

Pontos mais macios ou nódulos no fundo de saco e nos ligamentos úterossacros que se revelem ao toque (nota da editora: quando o especialista faz exame físico, o de toque na paciente) nestas áreas são sintoma de endometriose no. O aumento de um ovário pode ser ou não devido a endometriose. Ocasionalmente, a paciente poderá ter endometriose no fórnix posterior da vagina (nota da editora: região onde o canal da vagina se encontra com o colo do útero, veja Figura 2), com erosão devido a um nódulo do ligamento úterossacro ou reto. Isto poderá ser confirmado num exame pélvico em consultório médico, se o espéculo for direcionado para a parte posterior. Endometriose numa cicatriz de cesariana ou no ligamento redondo à saída do canal inguinal irá manifestar-se como uma protuberância dolorosa que poderá aumentar durante a menstruação.

Figura 2:

A endometriose do fórnix vaginal posterior causou uma escamação do tecido epiletial (dentro do círculo). A endometriose vaginal poderá estar associada à obliteração do fundo de saco e resulta de prolongamento de uma doença invasiva nos ligamentos úterossacros ou de um nódulo retal.

DAVID REDWINE: REDEFININDO A ENDOMETRIOSE NA ERA MODERNA - PARTE 1

Depois de delinear sobre a endometriose, no segundo texto do médico, hoje aposentado clinicamente, mas que ainda ativo como cientista e é um dos principais estudiosos da doença, o americano doutor David Redwine vai começar a delinear alguns fundamentos da teoria a qual acredita e que vem estudando há mais de 3 décadas. Na primeira parte do "Redefinindo a endometriose na era moderna", ele explica porque a endo é uma doença tão comum. É incrível como ando conhecendo mulheres com endo. Sabe naquele dia que não quero nem tocar no assunto, porque estou entre amigos me divertindo? Então, é nesse dia que mais aparece portadoras ou possíveis portadoras. Segundo pesquisas do doutor Redwine, a doença tem origem embrionária que somando-se à fatores de pré-disposição genética, mais fatores ambientais resultam na doença, já que a doença já foi encontrada em meninas de 10 anos, e até em senhoras de 78 anos, inclusive, num feto de semanas. No texto, ele também fala do difícil diagnóstico pelo fato de a doença ter sintomas que são confundidos com outras doenças.  Aliás, isso é muito comum no Brasil. A mulher vai ao consultório, relata os sintomas, e em vez do médico ter todas as hipóteses a serem descartadas, ele diz que ela tem a doença tal, como a SII, síndrome do intestino irritável, dentre muitas outras. Esta é uma das razões que o diagnóstico ainda é muito tardio. No meu caso demorei 18 anos para descobrir que era portadora. Como o texto é muito, muito longo, ele será publicado e três partes. No próximo, o doutor Redwine fala da origem da doença, alguns tipos de endometriose e seus sintomas e também da importância do exame físico. 

E não se esqueça de preencher a ficha de inscrição para a Million Women March for Endometriosis, a maior manifestação em massa do mundo em prol de uma doença, nunca realizada antes. Até o momento 23 países sairão às ruas no dia 13 de março de 2014 para mostrar a todas as pessoas do mundo que existimos, que somos muitas (176 milhões de mulheres), reivindicar nossos direitos, cuidados, tratamento especializado acessível em todo país, inclusive, no SUS, conscientizar a sociedade, pois só assim passaremos a ser tratadas com o respeito e a dignidade que merecemos. Esta é a nossa grande chance de ter a doença reconhecida como social pelo governo federal, já que temos um dos maiores especialistas do mundo, o doutor Camran Nezhat, à frente da Marcha de Milhões de Mulheres contra a Endometriose. Compartilhe a Fichade Inscrição entre seus amigos. Todos podem e devem participar. Afinal, a endo não tem idade e basta ser mulher para ter a possibilidade de desenvolver a doença. A união faz a força e juntas somos mais fortes!! Beijo carinhoso!! Caroline Salazar

Redefinindo a endometriose na era moderna - parte 1

Por doutor David Redwine

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Introdução:

Endometriose é um tecido que se assemelha ao revestimento do endométrio (camada que reveste o útero), mas que pode ser encontrado fora do mesmo em locais do corpo onde não deveria existir. O principal sintoma da doença é a dor. A endometriose sintomática afeta aproximadamente de 5% a 10% das mulheres, embora até 40% possa ser portadora da doença numa forma assintomática (nota da editora: as mulheres que não têm dor).

Isto faz da endometriose uma das doenças humanas mais comuns no mundo inteiro. Embora, a endometriose seja um assunto referido na literatura médica desde o século 19, verifica-se muita confusão durante décadas acerca de sua origem e sobre qual será o tratamento adequado. Finalmente, após um século, as opiniões começam a ser substituídas por fatos, que permitem melhores diagnósticos e uma abordagem mais racional ao tratamento da doença.

Breve história do estudo da endometriose:

No histórico da evolução do conhecimento sobre qualquer doença, a manifestação clinicamente mais óbvia e gravosa é a primeira a ser identificada. Esta forma grave pode ser uma representação incorreta da verdadeira natureza da doença. Uma doença que requeira cirurgia para se obter confirmação de diagnóstico, e cujo resultado seja frequentemente incorreto, sofrerá dois níveis de influência no diagnóstico, escondendo ainda mais a verdadeira natureza da doença.

Uma doença cujos sintomas possam ser “imitados” por outras doenças, será mal interpretada com base nas suas próprias características. Todos estes fatores conjuntos irão conduzir ainda mais à incompreensão da doença. Como resultado, surgem mitos para explicar a perplexidade, tentativas fúteis de tratamentos são inevitáveis, e os profissionais de medicina confusos irão seguir falsos profetas que os levarão para um deserto intelectual. É exatamente isso que tem acontecido nos últimos 85 anos no que toca à endometriose.

Entre as manifestações iniciais descritas nos relatórios de casos individuais na referida literatura estão incluídos vários nódulos graves retovaginais, e cistos nos ovários designados como “chocolate”. Nódulos de endometriose envolvendo estruturas parenquimatosas, tais como os ligamentos úterossacros ou a parede intestinal, foram historicamente comparados a adenomiomas que eram conhecidos por afetar o miométrio uterino (nota da editora: camada externa do endométrio, que nada mais é do que a parede externa que reveste o útero). Como tal, as manifestações iniciais de endometriose grave eram designadas por adenomiomas, sendo identificadas na vagina, reto, ligamento redondo do útero, onde atravessa o canal inguinal.

"Apesar de a endometriose ser um assunto da literatura médica desde o século 19, a confusão sobre a doença, sua origem e tratamento adequados se desencadeou durante décadas. Finalmente, no início do século 21, a opinião está sendo substituída pela verdade, o que está permitindo um melhor diagnóstico e tratamento mais racional da doença ." (David Redwine)

Num influente estudo inicial, os cistos chamados de “chocolate” nos ovários foram observados em 23 mulheres, dando assim a ideia de que os ovários são a localização mais comum na pelve para a endometriose, embora muitos dos cistos descritos nesse estudo fossem “corpora lútea” (corpos de argila). Porque o grupo de estudo não tinha mulheres adolescentes ou em menopausa entre as que exibiram cistos “chocolate” nos ovários. Daí surgiu a ideia de que a endometriose é uma doença presente apenas na idade reprodutiva, e que a menopausa em si cria uma proteção contra a doença. Nessa era de ingenuidade intelectual, era assumido que a fertilidade natural se aproximava dos 100%.

Como cerca de 60% das mulheres casadas com endometriose nesse estudo já tinham estado grávidas foi assumido que a gravidez seria uma proteção contra a doença, e que a endometriose diminuía gravemente a fertilidade. Devido ao fato de que alguma endometriose é semelhante ao endométrio, a ideia simplista de refluxo da menstruação surgiu como o mecanismo de origem da doença e reina como a teoria mais aceita até recentemente.

A teoria de refluxo menstrual de Sampson alega que a endometriose surge a partir de partículas do endométrio que descamam durante o trajeto do fluxo menstrual a partir da cavidade uterina de uma forma retrógrada pela das trompas de falópio. Estas células aderem então a superfícies peritoneais, proliferam e invadem os órgãos. A endometriose tem sido encarada como incurável, já que a pelve será realimentada com a doença todos os meses durante a menstruação. Como a endometriose foi declarada como sendo um autotransplante idêntico ao endométrio, pensavava-se que sangraria todos os meses durante a menstruação.

Isto daria às lesões um aspecto visual hemorrágico e conduziria à noção de “lesão de queimadura de pólvora” como sendo a manifestação visual mais comum da doença. Só após meados dos anos 1980 é que investigadores clínicos deram a sua contribuição. Auxiliados em grande parte pela ampliação da laparoscopia (a cirurgia minimamente invasiva), ao documentarem a ocorrência da doença no seu estado mais subtil, o não-hemorrágico, completou-se assim o espectro morfológico da doença. A manifestação visual da endometriose que tinha sido adotada há muito tempo como a mais comum, era afinal, a menos comum, colocando imediatamente em dúvida tudo o que se pensava saber e que tinha sido publicado até então.

Sobre a teoria de Sampson ..."ele não tinha  todos os fatos que temos hoje, por isso a sua teoria foi baseada principalmente na especulação. Nessas circunstâncias existentes na época, haveria uma probabilidade muito baixa de que sua teoria deve ser correta ..." (David Redwine)

O colapso de um paradigma tinha começado. Quando se percebeu que os autores dos primeiros artigos não sabiam qual era o aspecto da endometriose, e que a endometriose tem cura por cirurgia convencional, a laparoscopia (nota da editora: quando o cirurgião sabe observar e retirar todos, mas todos os focos) e que os focos de endometriose são diferentes do endométrio em dezenas de aspectos, que as provas de uma aderência inicial seguida por uma invasão secundária foram procuradas, mas nunca encontradas.

Quando os apoiantes da teoria do refluxo menstrual recusaram firmemente a fornecer imagens documentais da aderência inicial, da proliferação secundária e invasão pelas células do refluxo endometrial (que alegadamente ocorrem aos milhões), finalmente a teoria de Sampson foi abandonada pela maioria dos peritos.

O fato de esta teoria ter sobrevivido durante tanto tempo com tantas contradições fatais e sem provas que a sustentassem é notável e dá uma má imagem da profissão de ginecologista, que a usaram durante décadas como uma explicação conveniente para todos os tratamentos falhados, em vez de responsabilizar os tratamentos médicos e cirúrgicos que ainda são usados até à data por alguns.