A PERDA SILENCIOSA DO RIM LIGADA À ENDOMETRIOSE - PARTE 2!

Na segunda parte de "A perda silenciosa do rim ligada à endometriose ureteral" (leia a parte 1 aqui), os cientistas mostram dois casos, o de uma mulher de 35 e outra de 30 anos, de hidronefreose (dilatação e distensão da pelve renal) causados por endometriose e fibrose. Infelizmente, a endometriose pode acometer vários órgãos do corpo feminino, e não apenas da pelve e ou do abdômen, como muitas pessoas pensam. Já contamos aqui, histórias de leitoras com endometriose em órgãos considerados distantes da pelve, como a da americana Candice, que teve no pulmão, e da capixaba Patricia Gastaldi, no diafragma.  Por isso, o diagnóstico precoce é o melhor aliado para que a doença não avance e não se espalhe em outros órgãos. 

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A perda silenciosa do rim ligada a endometriose ureteral - parte 2:

Autores: Camran Nezhat, MD, Chandhana Paka, MD, Mona Gomaa, MD, Erica Schipper, MD

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Caso 2:

Uma mulher de 35 anos com histórico de miomectomia abdominal (nota do tradutor: cirurgia realizada para retirar o mioma (fibroma) do útero) e de parto de cesariana chegou até nós com dor pélvica persistente resistente a tratamento medicamentoso. As tomografias axial computadorizada, abdominal e pélvica, revelaram hidronefrose direita proeminente. Ultrassom renal mostrou uma diminuição da espessura cortical renal e funcionalidade de apenas 21% no rim direito e 71% no esquerdo.

Mais uma TAC de confirmação revelou hidronefrose semelhante e hidroureter com obstrução do ureter direito e atrofia do rim direito, provavelmente devido a obstrução crônica. Um stent ureteral foi aplicado pelo urologista sem benefício subsequente da obstrução no exame renal e foi recomendada um seccionamento do ureter para salvar o rim.

A laparoscopia revelou que a endometriose estava infiltrada em profundidade nos  hemipelve esquerdo e direito, obstrução total do ureter direito e o ureter esquerdo envolvido por fibrose e endometriose. Uma ureteroneocistostomia (nota do tradutor: transplantação cirúrgica do ureter para outro local da bexiga) direita e ureterolise (nota do tradutor: libertação das aderências do ureter) esquerda extensiva foram realizadas.

A patologia era consistente com endometriose intrínseca no ureter direito. A paciente tinha tido um pós-operatório calmo e sem observações registradas.

Caso 3:

A paciente de 30 anos apresentou dor pélvica, menorragia e infertilidade. Nesse mesmo ano ela teve uma TAC abdominal que revelou hidroureter esquerda, e obstrução renal esquerda crônica com atrofia renal, provavelmente devida a obstrução distal pela endometriose.

A paciente foi submetida a uma laparoscopia que revelou a pelve completamente obliterada com aderências e endometriose. O ureter esquerdo estava totalmente envolvido em fibrose e endometriose e a cistoscopia confirmou a ausência de jato ureteral esquerdo.

Adicionalmente, uma lesão retossigmoide de endometriose de grandes dimensões localizada a 10cm da beira anal. Correção extensiva das aderências, tratamento da endometriose, ureterolise esquerda e remoção de 5cm da lesão retossigmoide da endometriose foram efetuadas.

O rim não foi cortado, pois parecia que o alívio da doença pélvica extensiva iria permitir um melhoramento da constrição. A patologia era consistente com endometriose e a paciente recuperou bem.

Discussão dos dois casos:

Embora a endometriose tenha sido descrita em 1960 por Shroen, um médico alemão, e um ano mais tarde Ruysch, um anatomista holandês tenha proposto uma versão inicial da menstruação retrógrada, a sua patogénese continua oculta.

Após modificações da hipótese formulada no século 17, por Sampson na década de 1920, a teoria da menstruação retrógrada implantando endométrio nas superfícies peritoneais e persistindo lá, é uma explicação plausível para a maioria das lesões e é a mais aceita ainda hoje.

A PERDA SILENCIOSA DO RIM LIGADA À ENDOMETRIOSE - PARTE 1!

A partir de hoje iremos falar um pouco sobre a endometriose ureteral, que acomete os ureteres. Hoje damos início a uma série de artigos intitulados:  "A perda silenciosa do rim ligada à endometriose ureteral", um estudo de quatro renomados cientistas  que explica mais sobre este tipo de endometriose explicitados em alguns casos clínicos. Começamos com o de uma mulher de 36 anos com um longo histórico de hipertensão e infertilidade que foi submetida a laparoscopia exploratória em outra instituição, onde foi revelada endometriose extensa e que foi considerada como irressecável, ou seja, que não dava para remover com cirurgia. Mas, quando ela foi parar nas mão de bons cirurgiões, foi possível, sim, realizar a cirurgia. E, logo após a cirurgia, essa mulher conseguiu engravidar naturalmente.  Neste caso, relatado por especialistas está bem explicado o que falamos no blog há alguns anos: a importância de um profissional que entende não só de endometriose, mas que sabe operar muito bem por laparoscopia, a gravada chama-se, videolaparoscopia. E quando a cirurgia é gravada, a paciente tem de sair do hospital com o vídeo de sua operação em mãos.  

Já contamos no blog, a história impressionante da leitora Sabrina Petermann, de Brusque, Santa Catarina, que comoveu muitas pessoas, inclusive, especialistas, por conta da devastação que a endometriose causou dentro dela. Ela acabou perdendo um de seus ureteres e teve de passar a usar um artificial, além de ser submetida à plástica na vagina. Tudo isso porque quando recebeu o diagnóstico, 10 anos antes, não foi avisada pelo profissional que a diagnosticou,  que se ela não tratasse a doença, ela poderia tomar conta de seus órgãos. Muito em breve, ela vai contar o fim de sua história aqui, mas já adianto que  com o fim do tratamento, exatamente um ano após sua cirurgia, ela conseguiu engravidar por meio de fertilização in vitro e hoje é mãe de um casal de gêmeos. Ela conseguiu e outras dos casos clínicos que serão contados. Não podemos nunca perdera fé, é preciso manter sempre a esperança e continuar sempre perseverando rumo aos nossos sonhos para torná-los realidade. 

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A perda silenciosa do rim ligada à endometriose ureteral - parte 1:

Autores: Camran Nezhat, MD, Chandhana Paka, MD, Mona Gomaa, MD, Erica Schipper, MD

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Endometriose ureteral é uma variante séria da doença que pode conduzir a obstrução do trato urinário com posterior hidroureter (nota do tradutor: distensão do tubo muscular que transporta a urina dos rins para a bexiga), hidronefrose (nota do tradutor: distensão do sistema urinário pelo impedimento da passagem livre da urina) e potencial perda da função do rim. O diagnóstico é ilusivo e depende grandemente da suspeita clínica já que a endometriose ureteral pode ocorrer nas formas de doença miníma ou extensa. A técnica cirúrgica para o tratamento varia, mas o objetivo é salvar e manter a função renal, diminuindo os efeitos da doença.

Descrição dos casos:

Descrevemos 3 casos em que foi documentada atrofia renal e perda da função com trabalho subsequente e intervenção cirúrgica.

Resultados:

Os casos ilustrados variam nas abordagens cirúrgicas adaptado para a cada caso de endometriose ureteral. Todos os casos foram tratados com recurso a laparoscopia.

Conclusão:

Endometriose ureteral, embora rara, pode ser complicada pela potencial perda da função renal. A suspeita clínica e avaliação pré-operatória pode ajudar com o diagnóstico e permitir um acompanhamento clínico multidisciplinar. A abordagem da cirurgia laparoscópica será baseada na extensão e localização da doença e poderá ser realizada com sucesso por um cirurgião laparoscópico muito experiente. 

Introdução:

A endometriose é uma doença inflamatória crônica que depende do estrogêneo e afeta de 6% a 10% das mulheres em idade reprodutora. É caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio, localizado fora da cavidade uterina. Existem três formas clinicas distintas: endometriose peritoneal, endometriose ovariana e lesões endométricas extragenitais.

Características histológicas comuns incluem glândulas endométricas e estroma (nota do tradutor: tecido de sustentação de um órgão), sangramento crônico e sinais de inflamação. Esse processo inflamatório leva a neurogênese (nota do tradutor: processo de criação de neurônios) e angiogênese (nota do tradutor: criação de novos vasos sanguíneos), tendo como resultado o favorecimento da sobrevivência do tecido endométrico.

Lesões solitárias podem ocorrer, mas a doença na sua forma grave resulta em aderências extensivas e distorção da anatomia que conduz a dor e possível infertilidade. Embora seja uma doença ginecológica comum, a localização em áreas distintas do peritônio, ovários e septo retovaginal ocorrem em cerca de 12% das mulheres com endometriose.

A endometriose pélvica pode não frequentemente envolver o sistema do trato urinário, em aproximadamente 1% dos casos, o que dá uma prevalência de 3,5 milhões de mulheres no mundo inteiro.

A bexiga é o órgão mais envolvido e a uretra o menos afetado. Dessas localizações da doença, a endometriose ureteral representa aproximadamente 10% do envolvimento genital-urinário, somando 350.000 mulheres no mundo todo.

Na endometriose , o envolvimento da uretra é geralmente limitado a um dos ureteres, tipicamente o esquerdo, e tem o potencial de causar obstrução do trato urinário, hidronefrose ureteral, e perda da função renal. Estima-se que 30% (próximo de 100 mil) das mulheres com endometriose ureteral terão entre 25% a 50% de perda de neufrônios (nota do tradutor: estrutura microscópica capaz de eliminar resíduos do metabolismo do sangue) na hora do diagnóstico da endometriose ureteral e um número desconhecido terá perda do rim. Essa perda total de função renal é no entanto extremamente rara.

Descrições dos casos

Reportamos a nossa experiência com a endometriose ureteral resultando em perda cortical renal unilateral e subsequente, variando com as intervenções cirúrgicas. Foi obtido consentimento das pacientes para a inclusão nesse artigo.

Artigos Científicos:

Caso 1:

Uma mulher de 36 anos com um longo historial de hipertensão e infertilidade foi submetida a laparoscopia exploratória em outra instituição, onde foi revelada endometriose extensa que foi considerada como irressecável, ou seja, que não dava para remover com cirurgia.

Foi posteriormente diagnosticada com hidroureter e hidronefrose causados pela obstrução do ureter esquerdo, resultando em 15% de perda da função renal. Devido à menor funcionalidade do rim e à dor persistente, foi proposta uma nefrectomia (nota da editora: a retirada de um rim). No entanto, ela recusou e foi tratada com a inserção de um stent (nota do tradutor:  tubinho de malha) no interior do ureter e com Lupron (análogo de GnRH).

Um ano mais tarde, um ultrassom revelou uma nova massa adnexa (nota do tradutor: apêndice do órgão). Uma TAC (tomografia axial computorizada) revelou hidroureter e hidronefrose com diminuição da espessura do rim esquerdo. O ureter estava dilatado até ao bordo pélvico. Adicionalmente existia uma zona heterogênea estendendo desde a parede esquerda pélvica até ao útero, envolvendo os vasos internos e externos do ilíaco. Uma ressonância magnética confirmou os exames prévios. E um ultrassom renal concordante mostrou que não existia passagem no ureter esquerdo.

Dois meses mais tarde, a aplicação de outro stent no ureter não apresentou melhoras na hidronefrose esquerda. A paciente chegou na nossa clínica com dor crescente e inchaço no lado esquerdo inferior enquanto estava fazendo tratamento com heparin, o que levou a um tratamento laparoscópico para endometriose. No intra-operatório foram encontradas evidências de endometriose extensa, envolvendo o ilíaco esquerdo comum, ilíaco interno, vasos externos do ilíaco, plexo hipogástrico superior e inferior, e estreitamento do ureter distal por endometriose extrínseca.

Uma laparoscopia cuidadosa mas completa com ressecção de toda a endometriose visível foi levada a cabo com uma nefrectomia. Uma tal intervenção cirúrgica foi efetuada com base na dor persistente, infeções recorrentes do trato urinário, e a fraca probabilidade de que qualquer intervenção poderia resultar no restabelecimento da função renal.

A patologia mostrou endometriose espalhada e pielonefrite obstrutiva crônica (nota do tradutor: tipo de infeção do aparelho urinário) do rim esquerdo. Ela recuperou bem e conseguiu ter filhos naturalmente após a intervenção cirúrgica.