DE MÃE PARA MÃE: ALERTA PARA AS MÃES DE MENINAS! COMO AJUDEI NO DIAGNÓSTICO DA MINHA FILHA?

Kátia Victória Del Sent com a filha, Giselle.
Foto: arquivo pessoal

O texto de hoje é muito importante e tem de ser lido por todas as mães de meninas, ou para o máximo possível. Conheci a Giselle em dezembro de 2013, quando ela me procurou pedindo informações sobre a EndoMarcha. Ela tinha 18 anos e uma garra que muitas de 40 não tem. De imediato me encantei por ela e por sua determinação. Ela comandou com maestria a marcha no Rio Grande do Sul em 2014 e em 2015. Pouco tempo depois conheci sua mãe. E tal como a filha, fiquei maravilhada com essa mãe. A dedicação, o carinho, a amizade, a preocupação, uma mãe nota mil que merece ser ouvida. Foi graças a sua insistência que sua filha foi diagnosticada com endometriose. O diagnóstico, antes do médico, veio da mãe que observando tudo que a filha sentia pesquisou e encontrou a palavra endometriose. Eu quero ser assim muito amiga da minha filha, para não dizer sua melhor amiga. "De mãe para mãe", uma história real que todas as mães devem ler. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Kátia Victória Del Sent
Edição: Caroline Salazar

"Desde seu nascimento minha filha, Giselle, foi atendida por um médico clínico e homeopata fazendo consultas de revisão com o pediatra. Até os doze anos só tomou homeopatia com tratamentos específicos para alergias de pele e rinite. Tomou o primeiro anti-inflamatório aos 12 anos quando fez a retirada dos dentes sisos. Sua primeira menstruação foi aos 11 anos sem muitos problemas. Não tinha cólicas e o fluxo era normal. Desde a infância alimentava-se bem a qual mudou um pouco na adolescência. Por isso, aos 14 anos, quando começou a queixar-se de dificuldades para evacuar e dores no abdômen. Primeiro a incentivei a alimentar-se melhor, explicando e levando-a até à nutricionista, pois essas dores poderiam ser em função da alimentação inadequada, mas as queixas continuaram. Desde a primeira menstruação eu costumava levá-la ao ginecologista. Nós sempre tivemos diálogo aberto o que a deixava segura para conversar comigo sobre o que quisesse me pedindo sempre que a acompanhasse nas consultas interagindo com ela e a médica. Após iniciar a atividade sexual as queixas tornaram-se constantes passando a ter infecções urinárias repetitivas passando a fazer uso de remédios para dor e antibióticos com frequência. Os tratamentos com homeopatias não surtiam efeito, o que me estranhava.

Aos 16 anos sua ginecologista pediu uma ecografia transvaginal, que ela fez utilizando um convênio pela empresa do pai. Por ser menor de idade e por vontade dela entrei junto na sala e, enquanto o médico a examinava, observei que ela sentia uma DOR que não é normal para este tipo de exame. Falei para o médico, que me disse que era normal sim por ser a primeira vez, mas eu não concordei. Logo ele me disse que estava tudo bem e que ela só tinha um líquido livre na pelve. Levamos o resultado para a médica que achou normal. Talvez tivesse tido alguma “infecção” sem se importar muito e pediu que voltássemos em um ano para revisão.

As dores tornaram-se mais frequentes. Retornamos, então, para o clínico homeopata com os exames. De imediato ele solicitou novos exames e indicou uma ginecologista de sua confiança. Agora a Giselle passava a ser atendida no plano de saúde da empresa onde ela trabalhava como jovem aprendiz, por isso tivemos acesso a esse tipo de atendimento, pois pelo SUS ou pelo convênio do pai dela seria impossível. Fizemos a consulta com a médica indicada que, pela primeira vez, examinou a Giselle onde novamente eu mostrei a médica o quanto ela estava sentindo dor. A médica também ficou surpresa e eu perguntei a ela sobre a possibilidade de ser endometriose, apesar de conhecer pouco sobre a doença sabia que causava muita dor. Porém ela me respondeu que os sintomas eram muito fortes para quem menstruava há pouco tempo. Com a outra ecografia, que mostrava estar tudo normal, a médica pediu outros exames e a encaminhou para um urologista para descartar a possibilidade de problemas de trato urinário. Ela indicou também um profissional de sua confiança. No dia seguinte consegui um encaixe com ele no final do expediente da Giselle, já que ela havia passado a tarde toda com muita dor. Chegamos à consulta com muita dificuldade, pois ela quase não conseguia caminhar. Queixava-se de dor também na perna. O médico pediu vários exames complexos a serem realizados em hospital. Eu a acompanhei e sempre fiquei junto dela dentro da sala de exames. Em um deles ela teve um princípio de desmaio e eu a socorri até que os médicos chegarem na sala.

Retornamos ao consultório do urologista com os exames, que deram todos normais. Ele sugeriu um tratamento por três meses de antibióticos como prevenção às infecções urinárias. Porém, pela segunda vez, ele fez um comentário desnecessário, que as dores poderiam ser psicológicas e que seria interessante consultar um psicólogo. Eu logo interferi, pois a Giselle já se tratava com uma psicoanalista há alguns anos, e ele ficou sem ter o que dizer. Retornamos à ginecologista que agora concordava comigo: tentaríamos de interromper a menstruação dela com anticoncepcional, pois ela também suspeitava que a Giselle poderia ter endometriose. Retornamos ao clínico homeopata que indicou um especialista em endometriose, pois deveria ser feito uma vídeolaparoscopia para cauterizar os focos e depois seguir o tratamento.

 Conhecemos então o Dr. Sérgio Galbinski que fez algumas perguntas específicas e concluindo de imediato que os sintomas eram de endometriose. Ele sugeriu que ela fizesse a vídeo nas próximas semanas, mas resolvemos pensar, pois ela estava em datas de provas na escola. Buscamos opinião de outra médica que também é bastante envolvida em endometriose em Porto Alegre ela pediu uma série de exames, entre eles, a ressonância magnética. Infelizmente nenhum exame mostrou a endometriose. Então, ela sugeriu que a Giselle fizesse atividade física e passasse a se alimentar melhor e retornasse em seis meses para novos exames. Depois desta consulta concluímos que o melhor seria fazer a vídeo. Conversamos novamente com o médico homeopata que nos deixou segura quanto ao trabalho do Dr. Sérgio. A Giselle concordou em fazer a cirurgia, pois para tratamentos mais invasivos, é preciso que a paciente mesmo sendo menor de idade aprove e tenha segurança que é o melhor caminho. Marcamos a vídeo para as férias da Giselle. A cirurgia foi um sucesso apesar do estresse para obtermos a autorização do convênio. Foram constatados poucos focos de endometriose (mas, sim ela estava com endo) e obstrução em uma das trompas. Após a vídeo a Gi começou a usar Gestinol sem pausa reduzindo muito suas dores e as infecções urinárias. Foi sugerido a ela o Mirena, mas ela não aceita muito bem esta ideia ainda e respeitamos sua opinião.

Passados dois anos, ela vai fazer outra vídeo, pois na última ecografia o útero aparece colado ao ovário sendo necessário nova intervenção cirúrgica. Acredito que por ter o diagnóstico precoce e o médico também afirma a Giselle tem poucas complicações, conforme opinião do cirurgião. Ela tem sintomas muito fortes e pouca doença o que comprova o quanto esta doença é instável e diferente para cada pessoa. Quando a Giselle descobriu que em 2014 teria a 1ª Marcha Mundial da Endometriose pedindo informações para Caroline Salazar, ela foi convidada a organizar aqui, em Porto Alegre como coordenadora, pois não havia ninguém para coordenar e ficaríamos fora. Ao saber logo a incentivei a participar pois ajudar as pessoas que dependem só do SUS nos faz desviar o olhar dos nossos problemas amenizando também as nossas dificuldades. Na época a Gi tinha apenas 19 anos e em 40 dias conseguiu organizar tudo com minha ajuda e a parceria do Hospital Fêmina, ajudada prontamente pelo seu médico. O ano de 2014 foi um ano muito positivo à Giselle. Ela entrou na faculdade de Administração com bolsa pelo Pro Uni e no segundo semestre foi chamada para a UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul). Seguiu seu tratamento com Dr. Sérgio, estudando, trabalhando e apoiando as portadoras de endometriose aqui no RS através do Grupo Endogaúchas. Em 03 de fevereiro deste ano realizou a segunda vídeo. Assim como na primeira vídeo, a Giselle tinha poucos focos e todos foram cauterizados. Sua recuperação foi muito boa. Agora, aos 20 anos, minha filha deve seguir tomando anticoncepcional contínuo e terá suas consultas de rotina. Foi uma longa e difícil caminhada, agradecemos a Deus por nos guiar e nos aproximar de profissionais competentes que nos ajudaram a chegar ao diagnóstico a tempo de tratar a endometriose antes de ficar mais grave e com sequelas.

Meu alerta às mães é que fiquem sempre de olho em suas filhas e, a qualquer sinal de anormalidade, que as incentive a procurar ajuda. Acho que a descoberta precoce da doença na Giselle foi graças a minha suspeita e insistência de que ela poderia ter endometriose, mesmo quando os médicos não descobriam nada. Não abandonem seus filhos. Prestem atenção neles. Em especial as mães precisam ser amigas de suas filhas, suas confidentes. Um beijo carinhoso! Kátia"

MATTHEW ROSSER: ENDOMETRIOSE EM CADELAS?

imagem cedida por Free Digital Photos

A cada dia que passa, em nossas traduções, descobrimos que a endometriose ultrapassa a questão de ser apenas uma doença da mulher. E isso se comprova em mais um artigo do cientista inglês Matthew Rosser, grande estudioso da doença. Já vimos que a doença já foi encontrada em macacos e, agora, pasmem, ela foi achada em uma cadela, na forma de endometrioma, cisto chocolate no ovário. Pode ser um caso raro, ou como diz o próprio Matthew, talvez, alguma endometriose em cadelas pode ter sido confundida com tumores, já a doença aparece na forma de uma massa. Um texto interessante para leitura que vai desmistificar ainda mais a endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Matthew Rosser

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

 Endometriose em cadelas?

Só para esclarecer, sim estou falando de um cão fêmea, a que foi alvo desse artigo e a ocorrência daquela que provavelmente é a forma mais rara e intrigante de endometriose que já encontrei até hoje. 

Sabemos que a endometriose pode ocorrer em locais estranhos, como o coração ou o cérebro, ou em animais que não esperaríamos como nos macacos, ou em pessoas que não esperaríamos como em homens ou crianças do sexo feminino de tenra idade (nota da editora: crianças de pouca idade, geralmente, menores que 10 anos), mas esse caso ultrapassa tudo.

Existem vários motivos que fazem com que esse caso sobressaia tanto. Em primeiro lugar, olhando todas as ocorrências estranhas da endo, embora bizarras, elas não são de todo inesperadas. Por exemplo, endo ocorre em humanos, então descobri-las em outras partes do corpo para além dos órgãos reprodutores, em homens e em moças jovens é estranho, mas não totalmente irracional.

Pela mesma lógica porque estamos geneticamente muito próximos dos primatas, não é inesperado que algumas espécies de macacos tenham endometriose também. O que é inesperado é encontrar endometriose em um animal tão diferente dos humanos, e um que para todos os efeitos nunca teve descoberta da doença e nem deveria poder ter.

Para resumir o caso, uma cadela de 11 anos de raça pastor alemão foi levada ao veterinário no Brasil, mas morreu inesperadamente durante um exame. Durante a autópsia o veterinário encontrou uma massa de grande dimensão atrás do útero e dos ovários, que mais tarde foi identificada como sendo endometrioma, um cisto cheio de tecido sólido e sangue.

Os endometriomas são cistos em que a camada exterior é composta por tecido semelhante ao endométrio normal e que enche de sangue que acaba virando um fluido castanho, dando origem ao nome “cisto chocolate”. Os endometriomas surgem com alguma frequência nos ovários das mulheres, mas podem surgir em outros locais como a parte posterior do útero e nos ligamentos que seguram o útero no lugar (nota da editora: ligamentos redondos).

Porque não deveríamos esperar ver endometriose em cachorros? Essencialmente porque o sistema reprodutor do cadela é muito diferente do da mulher. Cachorros não têm ciclo menstrual como os humanos, mas um ciclo estral. E enquanto as variações hormonais de um ciclo estral podem ser vistas como semelhantes ao do ciclo menstrual, as alterações físicas e o tempo entre estágios dos diferentes ciclos variam significativamente.

Um dos exemplos mais importantes é que se a cadela não engravidar, o endométrio é reabsorvido pelo útero, enquanto que o da mulher descama e é expelido durante a menstruação. Isso coloca a questão de como foi que o endometrioma surgiu.

Por muito tempo foi sugerido que endometriose surge das células endometriais descamadas durante a menstruação, em refluxo através das trompas de falópio e para fora da cavidade pélvica, onde se implantam e crescem para formar lesões endometrióticas. Esse é um processo chamado de 'menstruação retrógrada' e é apresentado por muitos (eu não me incluo nisso) como a melhor explicação para a origem da endometriose.

Como podemos então ter um endometrioma em um animal que não menstrua? Uma teoria que surgiu faz muitos anos [metaplasia celômica], sugere que certas formas de endometriose surgem de mudanças hormonais que induzem transformações na fina camada de tecido que envolve os órgãos reprodutores [mesotélio celômico]. Isso também providencia uma explicação decente para as ocorrências extremamente raras de endometriose em homens, todos eles sujeitos a terapia hormonal para tratamento de câncer de próstata. Os autores desse artigo também apontam que tumores e outros tipos de cistos derivados do [mesotélio celômico] são frequentes em cachorros, indicando que esse pode ser outro tipo ainda desconhecido da doença. Isso poderia explicar um endometrioma em uma cadela? Possivelmente, embora os veterinários não tenham notado nenhum desiquilíbrio hormonal na cadela e não existissem patologias nos ovários que resultassem em alterações à produção hormonal.

Outra descoberta que poderá dar uma pista sobre o surgimento desse endometrioma foi a presença de “fardos” de tecido muscular macio dentro do cisto. Não é normal encontrar músculo assim em endometriomas, então a sua presença sugere não um simples endometrioma, mas uma massa semelhante ao útero. Como isso pode ter acontecido é meramente especulativo, poderá ser um defeito genético de nascença que só foi diagnosticado quando viram um problema sério.

Uma questão importante é como esse foi o primeiro caso de endometrioma reportado em cachorros? Eles são levados ao veterinário o tempo todo, existem provavelmente milhões de cachorros que vão ao veterinário por ano, porque será que esse foi o primeiro caso? A resposta simples e curta é: não faço a menor ideia. Poderá ser que os endometriomas simplesmente não são reconhecidos como tal em cachorros.

Nesse caso de estudo os autores referem: “baseado apenas na massa macroscópica, especialmente na coloração vermelha e na presença de cavidades cheias de sangue coagulado, foi feito um diagnóstico inicial de [hemangiosarcoma]. Então é possível que endometriomas estejam sendo confundidos com câncer em cadelas, mas desconheço se a análise microscópica é feita como rotina nos tumores em cachorros, e fica difícil dizer se é esse o caso.

A incidência de endometriose em espécies não-humanas tem sido alvo de muito pouca atenção, exceto algumas espécies de macacos usadas em experimentos laboratoriais. Pode ser que a endometriose seja muito rara fora da espécie humana, ou que não esteja sendo diagnosticada, seja por falta de conscientização ou da falta de análise microscópica de tumores em animais não seja um procedimento rotineiro. Em qualquer dos casos, ao que parece, a endometriose não é um problema exclusivo dos humanos.

DAVID REDWINE: CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS E COMPLICAÇÕES DA ENDOMETRIOSE INTESTINAL - PARTE 4!

Após sabermos como é o histórico, os sintomas, o diagnóstico e o tratamento cirúrgico, na última parte do texto sobre endometriose intestinal, o doutor Redwine fala sobre os cuidados pós-operatórios e as complicações que a paciente poderá ter. Essa parte é muito importante não só para as portadoras, mas para os médicos também. Boa leitura! Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine 

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Cuidados Pós-operatórios 

Não é necessária nenhuma mudança de cuidados em pacientes com ressecção intestinal tipo “shaving” profundo, e elas podem receber alta no dia da cirurgia caso tolerem líquidos e medicações por via oral sem vômitos, e se forem capazes de urinar espontaneamente com sinais vitais normais. Em pacientes com uma ou duas ressecções discoides de espessura total, podem ser permitidos líquidos no mesmo dia logo após a cirurgia, e a paciente pode ser liberada na parte da tarde se estiver estável. Ela deverá receber uma dieta leve até iniciar a eliminação de flatos.

Após resseções intestinais segmentares, administra-se apenas cubos de gelo por via oral até que a paciente inicie eliminação de flatos. Sondagem nasogástrica não é necessária. Os flatos começam geralmente no quarto dia. Começa-se então a administração de líquidos. Se a paciente tolerar, progride-se para uma dieta líquida completa e a paciente pode ser liberada. Em casa, acrescenta-se carboidratos por um ou dois dias, seguida de carne, e então dieta conforme a aceitação. Essa dieta deve conter poucos resíduos para ser facilmente digerida no estômago e intestino delgado. Os principais itens a serem evitados na dieta são aqueles ricos em fibra vegetal, como saladas e vegetais, ou alimentos ricos em proteínas, como carne e feijão. O volume de ingesta hídrica no pós-operatório também é importante, pois água em grandes volumes pode sobrecarregar muito o intestino. A maior parte das pacientes estará com dieta regular em 10 dias após a cirurgia.

Complicações

Caso haja náuseas ou vômitos significativos após a cirurgia, a paciente deverá receber apenas líquidos até que esteja melhor, assim como deverá evitar analgésicos narcóticos. Esses analgésicos podem causar gastrite e estimularem o centro neural de vômitos causando problemas em algumas pacientes. A paciente deverá informar o médico sobre condições incomuns como vômitos persistentes, piora da dor ou distensão abdominal, ou febre, para que eventuais complicações possam ser consideradas. A desidratação causada pela redução da ingesta oral pode às vezes confundir o quadro já que a paciente pode apresentar fraqueza e vômitos nessas circunstâncias. Se a paciente ligar para informar problemas, podemos obter informações clínicas relevantes pedindo a algum familiar que encoste o ouvido sobre o abdômen da paciente e ouça o som de movimentos intestinais, e que meça a sua temperatura. Informações sobre desidratação podem ser obtidas questionando-se o débito urinário nos últimos dois dias.

Se houver preocupação quanto à uma complicação importante, e paciente deverá ser levada ao hospital para que se realize exames de sangue, culturas se houver possibilidade de infecção, assim como testes de integridade dos tratos urinário e intestinal. Para as ressecções de ceco, retossigmoide, e algumas ressecções de íleo, os enemas contrastados com água ou bário podem dar rápidas informações sobre extravasamentos intestinais. Alguns radiologistas podem manifestar preocupação que, caso haja algum extravasamento, a paciente possa piorar com a realização do exame. Esta preocupação é infundada. Tal extravasamento deve ser identificado pois pode ser potencialmente fatal e se for identificado isso levaria a paciente para uma cirurgia imediata de qualquer maneira para correção do problema e limpeza do contraste extravasado. Tomografia computadorizada com contraste oral ou endovenoso ou pielografias contrastadas podem ser úteis na identificação de problemas no trato urinário ou intestino delgado. Radiografias abdominais simples podem identificar íleo paralítico com excesso de gás no intestino delgado e níveis hidroaéreos aumentados. Ar livre sob o diafragma pode estar relacionado à cirurgia recente e também pode indicar um extravasamento intestinal.

Algumas pacientes podem estar tão graves que a realização de exames passa a não fazer sentido, e a cirurgia de urgência torna-se a melhor escolha. Se a paciente for levada à cirurgia de urgência sem a realização de exames de imagem, o corante índigo carmin deverá ser injetado por via intravenosa durante a cirurgia já que algumas pacientes podem ter lesão concomitante do trato urinário. A insuflação de ar no reto imerso em líquido pode ajudar a identificar pequenos extravasamentos no cólon. As grandes perfurações serão óbvias pela presença de líquido fecal de mau odor. Eventualmente, não será encontrada uma perfuração intestinal, e o quadro clínico da paciente poderá ser devido à uma complicação urinária. Um líquido turvo que pode ser encontrado durante a cirurgia pode ser confundido com um abscesso inicial, se o cirurgião estiver focado em uma perfuração intestinal mais preocupante.

Durante a cirurgia, o reparo das lesões intestinais e urinárias estará frequentemente sob os cuidados de um cirurgião geral ou urologista, e tais reparos estão além do objetivo desse artigo. Pequenas lesões intestinais que são tratadas precocemente podem necessitar apenas de suturas.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - PARTE 3!

Após falarmos do histórico, dos sintomas e do diagnóstico da endometriose intestinal, na terceira parte do texto, o doutor Redwine aborda o tratamento cirúrgico da doença, desde as lesões superficiais às profundas. Aqui ele fala porque a cirurgia é o tratamento definitvo para a doença. Boa leitura. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Tratamento Cirúrgico:

A endometriose intestinal pode ser tratada por ressecções que são superficiais, tipo “shaving” profundo, discoides ou segmentares. A maior parte das mulheres com endometriose intestinal não necessitará de ressecção segmentar. Preparo intestinal e antibióticos pré-operatórios serão utilizados caso seja antecipada a necessidade de procedimento intestinal. Com o aumento do número de áreas intestinais acometidas pela doença, cresce a probabilidade de uma ressecção de espessura total ou segmentar (Fig. 13). A remoção dos órgãos pélvicos não é necessária para o tratamento de sucesso da endometriose intestinal.

Figura 13. Com o aumento do número de áreas intestinais acometidas por endometriose, aumenta a probabilidade de ressecção discoide ou segmentar.

A parede do cólon intraperitoneal é composta de quatro camadas: serosa, muscular externa longitudinal, muscular interna circular, e mucosa. Abaixo da reflexão do fundo de saco, a camada serosa está ausente. A parede do intestino delgado é semelhante, porém mais fina. Portanto, a camada muscular do intestino delgado comporta-se cirurgicamente como uma camada única. Essas camadas da parede intestinal podem ser utilizadas a favor do cirurgião durante o tratamento da endometriose intestinal porque geralmente uma camada envolvida pela endometriose pode ser “descascada” (nota do tradutor: separada) das outras camadas subjacentes, resultando em uma ressecção de espessura parcial que pode desnudar a camada mucosa em alguns casos. As técnicas descritas a seguir podem ser realizadas mais efetivamente com três punções e uma tesoura monopolar de 3-mm através do canal operatório do laparoscópio de 10 mm, utilizando-se dissecção por corte ou excisão elétrica com 90 watts de potência em corrente de corte puro [37].  A cirurgia de endometriose intestinal é ditada pelo grau de profundidade de invasão e localização da doença. Desse modo, várias técnicas são necessárias, todas guiadas em parte pela palpação da parede intestinal na busca por nódulos.

Lesões Superficiais:

A tesoura corta perpendicularmente na parede intestinal sadia adjacente à lesão, primeiro penetrando na camada muscular externa do intestino. Prende-se a lesão e faz-se a sua dissecção, com a tesoura trabalhando em uma das camadas musculares. A dissecção pode rapidamente evoluir além da lesão, portanto deve-se tomar cuidado para decidir quando deve-se parar de cortar. A sutura da parede intestinal com algodão 2-0 é prática e inteligente. Pode-se adquirir uma valiosa experiência suturando-se pequenos defeitos da parede intestinal. Para que a sutura interna seja fácil, deve-se manter dois pontos em mente: (1) o bordo longo do fio de sutura deve ser seguro de modo a formar um arco apontando para o trocater pelo qual se passa o instrumento para se fazer o nó. (2) O bordo curto do fio de sutura deve ser posicionado imediatamente abaixo do ponto onde o nó será atado (Fig. 14). Isso evita que se fique buscando pelo bordo do fio, o que pode fazer com que a sutura saia do tecido.

Figura 14. O nó intracorpóreo é fácil desde que alguns passos sejam seguidos. A pinça da esquerda segura o fio de sutura de modo que forme um arco cujo eixo de simetria é direcionado ao instrumento que realizará o nó, nesse caso o porta-agulhas passado através do trocater à direita. O bordo curto da sutura é posicionado imediatamente abaixo onde o nó será atado para que seja facilmente alcançado.

“Shaving” profundo:

Eventualmente, uma grande lesão necessitará de dissecção até a mucosa para uma ressecção completa. Se não houver fibrose submucosa, ambas as camadas musculares podem ser facilmente descascadas da mucosa com uma dissecção cortante e romba (Fig. 15.), uma técnica ocasionalmente referida como “shaving profundo”. Uma vez que a lesão tenha sido isolada, utiliza-se a tesoura para ressecá-la da superfície do intestino. Fique atento para não ultrapassar o nódulo antes de ressecá-lo. Suturas de algodão 2-0 são utilizadas para o fechamento da serosa e da muscular em uma única camada. A profilaxia antibiótica é opcional.

Figura 15. “Shaving profundo” do cólon para tratamento de endometriose intestinal. A pinça à esquerda está segurando o nódulo de endometriose que está sendo dissecado da mucosa subjacente. A tesoura de 3 mm está repousando diretamente sobre a mucosa intacta. Note as estrias lineares da camada muscular circular interna.

Ressecção de íleo:

O íleo é mais comumente afetado em sua porção terminal. Uma massa na parede do intestino pode não ser visualizada por alterações superficiais, porém pode ser diagnosticada à palpação com as pinças. A cirurgia laparoscópica no íleo é possível, porém é difícil devido ao posicionamento típico dos trocateres para cirurgias na pelve.  A tesoura pode ser usada para excisão do nódulo na camada muscular pela técnica de “shaving” profundo. Com cuidado, muitos nódulos podem ser removidos sem adentrarmos a luz intestinal. Boa parte das suturas devem ser realizadas com algodão 3-0 em pontos simples já que a parede do íleo é fina.

Como o íleo pode estar acometido por várias lesões que podem ser superficiais ou profundas, a cirurgia laparoscópica pode ser entediante, mesmo que sejam colocados trocateres adicionais. Em muitos casos, é mais eficiente realizar-se a mobilização laparoscópica dos ligamentos peritoneais do íleo e ceco de forma que o íleo possa ser exteriorizado por uma incisão de mini-laparotomia onde as ressecções intestinais possam ser realizadas por “shaving” profundo, discoide, ou segmentares (Figuras. 16-18). Esta incisão de mini-laparotomia pode ser uma ampliação da incisão no quadrante inferior direito ou da incisão umbilical. Eventualmente, o íleo pode ser exteriorizado através da vagina se houver mobilidade suficiente (Fig. 19).

Figura 16. A incisão de 5 mm no quadrante inferior direito foi discretamente ampliada e o íleo é visto através da incisão. Sem tração, essa incisão mede 3 cm.

Figura 17. O íleo foi exteriorizado sobre a parede abdominal para a realização da ressecção da lesão linear sobre a borda anti-mesentérica.

Figura 18. A endometriose do íleo foi removida por ressecção de espessura total. As luzes intestinais proximal e distal são visualizadas. Cada ângulo da mucosa intacta no lado mesentérico da parede intestinal é tracionado por uma pinça. O intestino é fechado em duas camadas de um ângulo ao outro.

Ressecção discoide de espessura total do cólon:

Se houver fibrose submucosa, ou se o nódulo for grande, adentrar aa luz intestinal é inevitável. Entrar na luz intestinal permite também a palpação da lesão através da mucosa, e assim pode-se determinar com maior exatidão o ponto de parada da dissecção. A mucosa pode ser fechada com sutura contínua de Vicryl 3-0 e a camada seromuscular com algodão 2-0 em pontos simples. A pelve pode ser irrigada com fluidos e injeta-se ar no cólon através de um retossigmoidoscópio para se observar vazamento de bolhas. Caso haja, este deve ser reparado com suturas.

Apendicectomia:

A apendicectomia com energia monopolar é rápida e simples. Segura-se a ponta do apêndice e utiliza-se tesoura monopolar de 3 mm com 50 watts de potencia em corrente de coagulação para dissecção ao longo de sua parede, onde os vasos sanguíneos são relativamente pequenos (Fig. 20). Assim, os vasos sanguíneos são cortados e coagulados simultaneamente até que se alcance o ceco (Fig. 21). Três suturas em alça são aplicadas ao redor da base do apêndice denudado e corta-se entre as suturas (Fig. 22). Segura-se o apêndice com a tesoura e este é retirado pela punção umbilical de 10 mm. O coto do apêndice pode ser levemente coagulado e sepultado abaixo da superfície do ceco com uma sutura em bolsa, se desejado.

Figura 20. A apendicectomia com corrente monopolar começa com a dissecção do apêndice ao longo de sua parede. Isso é realizado imediatamente adjacente à sua parede, onde os vasos sanguíneos são menores.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE INTESTINAL - O DIAGNÓSTICO - PARTE 2!!

Após a primeira parte do texto do doutor David Redwine sobre endometriose intestinal a qual falamos sobre o histórico e os sintomas, na segunda parte ele aborda como é feito o diagnóstico e ilustra com fotos de cirurgias realizadas por ele. Leia com atenção, pois ele fala de todos os acometimentos intestinais. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico 

Enemas opacos,  ultrassonografia, colonoscopia, ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) raramente diagnosticam a endometriose intestinal. Isso acontece porque a doença começa na serosa (nota do tradutor: camada superficial externa) e, ou permanece nessa camada, ou invade a camada muscular em grau variável, porém raramente envolve a mucosa (nota do tradutor: camada mais interna). Exames pré-operatórios ou colonoscopia que diagnosticam a doença dependem de um grau suficiente de distorção do segmento intestinal acometido [24, 30, 31, 32, 33]. Ocasionalmente, a colonoscopia pode reproduzir a dor da paciente quando se alcança um nódulo durante o exame.

O exame físico pode sugerir a possibilidade de acometimento intestinal pela presença de nódulo no fundo de saco associado à uma sensibilidade intensa que pode reproduzir a dor da paciente. Nem todos os nódulos que podem ser encontrados durante a cirurgia serão palpáveis durante o exame físico [34, 35]. Em algumas pacientes, o fórnice vaginal posterior é invadido pela endometriose que se estende do reto ou do ligamento útero-sacro. Quando presente, a endometriose vaginal pode se manifestar simplesmente como um enrugamento epitelial (as estruturas “semelhantes a mamilos”, de Lockyer) sem descoloração, como um enrugamento epitelial com pápulas arroxeadas, ou pelo envolvimento de toda sua espessura por uma superfície polipoide avermelhada que é sangrante em algumas ocasiões. Essas manifestações da endometriose vaginal são frequentemente ignoradas no consultório porque o espéculo costuma ser usado apenas para colher a citologia do colo do útero. O espéculo deve ser direcionado posteriormente para examinar o fórnice posterior em todas as pacientes.

O diagnóstico mais preciso da endometriose intestinal ocorre durante a cirurgia e cada área potencial de acometimento pode ser vista facilmente com o laparoscópio. Após examinar o abdômen superior e o diafragma, o ceco e o apêndice são inspecionados.

A endometriose do apêndice se manifesta mais comumente como uma área cicatricial esbranquiçada, em sua porção média ou em sua ponta, o que faz com que o apêndice se dobre sobre a área cicatricial.  Alterações hemorrágicas são incomuns. Uma das primeiras impressões do cirurgião é que o apêndice dobrado sobre si mesmo  não consegue ser esticado, mesmo sendo tracionado (Fig. 1).

Figura 1: Endometriose do apêndice. A ponta do apêndice está espessada e dobrada sobre si mesma. Não há nenhuma alteração hemorrágica significativa.

O ceco é o local intestinal mais raro de acometimento pela endometriose e que frequentemente se manifesta com fibrose amarelada da parede anterior do ceco, algumas vezes imediatamente adjacente à base do apêndice. Em algumas situações, a endometriose do ceco está associada com pequenas alterações hemorrágicas e adesões superficiais que encarceram o sangue e causam bolhas hemorrágicas (Fig. 2), o que deve ser distinguido dos raros casos de hemangioma cecal (Fig. 3).

Figura 2: Endometriose do ceco e do apêndice. O apêndice edemaciado é visto no topo central da imagem e as lesões hemorrágicas de endometriose do ceco estão situadas onde o apêndice origina-se do ceco. Abaixo da lesão hemorrágica, a parede do ceco está esbranquiçada e espessada.

Figura 3: Hemangiomas superficiais do ceco são raros mas podem ser confundidos com endometriose, já que são preenchidos com sangue vermelho escuro ou arroxeado.

O intestino delgado deve ser avaliado desde o ceco até cerca de 40 cm proximalmente. Isso pode ser feito com uma pinça atraumática para correr  o intestino (nota do tradutor: examinar sequencialmente as alças intestinais, parte a parte), apesar de algumas vezes serem necessárias duas pinças atraumáticas para uma avaliação eficiente. Assim como a endometriose em outros locais do intestino, a endometriose do íleo ocorre primariamente em sua borda anti-mesentérica (Fig. 4), algumas vezes de forma linear, devido à formação embriológica. Em certas áreas onde a doença é biologicamente muito ativa, o íleo dobra-se sobre si mesmo e pode produzir uma redução da luz (nota do tradutor: diâmetro interno) (Fig. 5). Eventualmente, há várias e pequenas áreas de acotovelamento fibrótico, com intestino normal imediatamente adjacente aos nódulos. Não costuma haver hipertrofia do mesentério gorduroso adjacente. Frequentemente, há várias áreas esbranquiçadas de doença superficial que podem também estar localizadas na borda anti-mesentérica do intestino, apesar que em alguns casos a doença pode estar localizada na parede lateral ou em seu mesentério. É importante diferenciar a endometriose do íleo da doença de Crohn, já que ambas ocorrem no mesmo local do intestino, apesar que, aparentemente, nunca de forma simultânea. A doença de Crohn se manifesta como um segmento endurecido, hiperemiado (nota do tradutor: avermelhado) e contínuo de 15 a 20 cm associado a uma “gordura rastejante” do mesentério gorduroso adjacente ao longo de toda extensão do segmento intestinal inflamado (Fig. 6). Tanto na endometriose como na doença de Crohn, pode ser observada uma linfadenopatia (nota do tradutor: aumento dos gânglios) mesentérica no arco do mesentério que drena o segmento comprometido (Fig. 7).

 Figura 4. A endometriose no íleo costuma estar distribuída ao longo da borda intestinal anti-mesentérica. Note os pequenos nódulos esbranquiçados com discreta neovascularização sobrejacente.

Figura 5. Lesão obstrutiva de endometriose do íleo terminal. Essa paciente perdeu 10 kg ao longo de 4 meses devido à obstrução intestinal. O resultado do enema opaco era normal e a paciente foi diagnosticada como tendo um transtorno alimentar psicogênico. Os nódulos no íleo tendem a ser discretos e muito enrijecidos.

Figura 6. A doença de Crohn do íleo terminal acomete vários centímetros do intestino, notada por uma alteração eritematosa confluente associada a espessamento da parede intestinal e diminuição da maleabilidade. Note a hiperplasia (nota do tradutor: aumento do número de células) generalizada dos apêndices epiploicos (“gordura rastejante”) ao longo do segmento intestinal doente e a súbita mudança para o intestino normal vista próxima ao topo da imagem.

Figura 7. Tanto a doença de Crohn como a endometriose podem estar associadas a adenopatia mesentérica, vista como pequenos nódulos “semelhantes à carne”  no interior da gordura mesentérica.

A endometriose do retossigmoide pode estar presente como pequenas máculas esbranquiçadas assintomáticas ou acinzentadas com pequenas alterações hemorrágicas (Fig 8.).  Assim como a endometriose do íleo, os nódulos de endometriose do retossigmoide estão localizados na borda anti-mesentérica da parede intestinal e ocorrem mais comumente adjacentes à reflexão do fundo de saco ou na porção média do sigmoide alguns centímetros mais longe. Raramente haverá dois nódulos de endometriose do retossigmoide na mesma paciente. Os nódulos no sigmoide são esbranquiçados devido à hiperplasia fibromuscular subjacente e pode haver uma pequena (ou nenhuma) alteração hemorrágica. Mais comumente, a área de máxima retração fibrótica da parede intestinal anterior no centro do nódulo apresentará alterações hemorrágicas e adesões hemorrágicas superficiais. Pode haver hipertrofia localizada ou generalizada dos apêndices epiploicos em um ou ambos lados do intestino (Fig. 9).

Figura 8.  Endometriose superficial do cólon sigmoide. As quatro lesões hemorrágicas, duas na serosa e duas nos apêndices epiploicos, chamam a atenção mais facilmente do que os quatro nódulos esbranquiçados (setas).

Figura 9. Um nódulo de endometriose na porção do sigmoide é visto no centro da imagem. A parede intestinal é nodular e esbranquiçada, particularmente no lado direito. Na linha média do intestino anterior, é vista uma área de hemorragia, assim como uma hipertrofia localizada do apêndice epiploico. Essa é a mesma paciente da endometriose de íleo vista na Fig. 4.

A obliteração do fundo de saco ocorre quando a porção inferior do retossigmoide está aderida à face posterior do colo uterino e ligamentos útero-sacros. Essa condição está frequentemente associada à presença de endometriomas ovarianos que podem esconder a verdadeira doença (Fig. 10). Apesar do aspecto ser aquele de aderências com pequenas lesões hemorrágicas superficiais sobre as aderências, a obliteração do fundo de saco significa a presença de doença invasiva oculta sob as superfícies, incluindo os ligamentos útero-sacros, o colo posterior, e usualmente a parede intestinal. Quando o intestino for acometido por nódulos, sua parede ficará arredondada (Fig. 11).  Quando não houver doença ou esta for pequena, o reto estará esticado ao se juntar ao colo uterino (Fig. 12). Eventualmente, poderá estar presente uma endometriose de vagina com obliteração do fundo de saco. A “endometriose do septo retovaginal” pode ser na verdade um termo incorreto que é vigente há quase um século [2, 36]. Enquanto uma doença extensa, como aquela que pode ser encontrada com bloqueio de fundo de saco, pode habitualmente ser palpada entre os dedos com o exame vaginal e retal combinados, o tecido areolar do septo estará raramente comprometido. Haverá apenas um pequeno comprometimento por fibrose na porção final do septo retovaginal onde o grande nódulo o invade, devido ao seu crescimento expansivo com o avançar da doença. Assim como em outras áreas pélvicas, o tecido gorduroso é francamente poupado da invasão pela endometriose.

Figura 10. Cistos de endometriomas ovarianos bilaterais estão aderidos entre si e ao útero na linha média. O reto pode ser visto entre os ovários e parece estar sendo puxado para fora de sua posição normal. De fato, a obliteração completa do fundo de saco está presente, porém largamente obstruída pelos ovários. Pacientes com endometriomas ovarianos têm maiores chances de acometimento intestinal, assim como maiores chances de comprometimento pélvico mais significativo.

Figura 11. Obliteração completa do fundo de saco. Há apenas uma pequena lesão hemorrágica ao longo da linha de aderência entre o reto e o colo posterior. A parede do reto está discretamente arredondada, indicando que está infiltrado por endometriose, assim como os ligamentos útero-sacros e o colo posterior.

Figura 12. Obliteração completa do fundo de saco. A parede do reto está achatada no ponto que está aderido ao colo posterior, indicando pequena ou nenhuma infiltração da parede intestinal por endometriose.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).