DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - PARTE 3!

Após falarmos do histórico, dos sintomas e do diagnóstico da endometriose intestinal, na terceira parte do texto, o doutor Redwine aborda o tratamento cirúrgico da doença, desde as lesões superficiais às profundas. Aqui ele fala porque a cirurgia é o tratamento definitvo para a doença. Boa leitura. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Tratamento Cirúrgico:

A endometriose intestinal pode ser tratada por ressecções que são superficiais, tipo “shaving” profundo, discoides ou segmentares. A maior parte das mulheres com endometriose intestinal não necessitará de ressecção segmentar. Preparo intestinal e antibióticos pré-operatórios serão utilizados caso seja antecipada a necessidade de procedimento intestinal. Com o aumento do número de áreas intestinais acometidas pela doença, cresce a probabilidade de uma ressecção de espessura total ou segmentar (Fig. 13). A remoção dos órgãos pélvicos não é necessária para o tratamento de sucesso da endometriose intestinal.

Figura 13. Com o aumento do número de áreas intestinais acometidas por endometriose, aumenta a probabilidade de ressecção discoide ou segmentar.

A parede do cólon intraperitoneal é composta de quatro camadas: serosa, muscular externa longitudinal, muscular interna circular, e mucosa. Abaixo da reflexão do fundo de saco, a camada serosa está ausente. A parede do intestino delgado é semelhante, porém mais fina. Portanto, a camada muscular do intestino delgado comporta-se cirurgicamente como uma camada única. Essas camadas da parede intestinal podem ser utilizadas a favor do cirurgião durante o tratamento da endometriose intestinal porque geralmente uma camada envolvida pela endometriose pode ser “descascada” (nota do tradutor: separada) das outras camadas subjacentes, resultando em uma ressecção de espessura parcial que pode desnudar a camada mucosa em alguns casos. As técnicas descritas a seguir podem ser realizadas mais efetivamente com três punções e uma tesoura monopolar de 3-mm através do canal operatório do laparoscópio de 10 mm, utilizando-se dissecção por corte ou excisão elétrica com 90 watts de potência em corrente de corte puro [37].  A cirurgia de endometriose intestinal é ditada pelo grau de profundidade de invasão e localização da doença. Desse modo, várias técnicas são necessárias, todas guiadas em parte pela palpação da parede intestinal na busca por nódulos.

Lesões Superficiais:

A tesoura corta perpendicularmente na parede intestinal sadia adjacente à lesão, primeiro penetrando na camada muscular externa do intestino. Prende-se a lesão e faz-se a sua dissecção, com a tesoura trabalhando em uma das camadas musculares. A dissecção pode rapidamente evoluir além da lesão, portanto deve-se tomar cuidado para decidir quando deve-se parar de cortar. A sutura da parede intestinal com algodão 2-0 é prática e inteligente. Pode-se adquirir uma valiosa experiência suturando-se pequenos defeitos da parede intestinal. Para que a sutura interna seja fácil, deve-se manter dois pontos em mente: (1) o bordo longo do fio de sutura deve ser seguro de modo a formar um arco apontando para o trocater pelo qual se passa o instrumento para se fazer o nó. (2) O bordo curto do fio de sutura deve ser posicionado imediatamente abaixo do ponto onde o nó será atado (Fig. 14). Isso evita que se fique buscando pelo bordo do fio, o que pode fazer com que a sutura saia do tecido.

Figura 14. O nó intracorpóreo é fácil desde que alguns passos sejam seguidos. A pinça da esquerda segura o fio de sutura de modo que forme um arco cujo eixo de simetria é direcionado ao instrumento que realizará o nó, nesse caso o porta-agulhas passado através do trocater à direita. O bordo curto da sutura é posicionado imediatamente abaixo onde o nó será atado para que seja facilmente alcançado.

“Shaving” profundo:

Eventualmente, uma grande lesão necessitará de dissecção até a mucosa para uma ressecção completa. Se não houver fibrose submucosa, ambas as camadas musculares podem ser facilmente descascadas da mucosa com uma dissecção cortante e romba (Fig. 15.), uma técnica ocasionalmente referida como “shaving profundo”. Uma vez que a lesão tenha sido isolada, utiliza-se a tesoura para ressecá-la da superfície do intestino. Fique atento para não ultrapassar o nódulo antes de ressecá-lo. Suturas de algodão 2-0 são utilizadas para o fechamento da serosa e da muscular em uma única camada. A profilaxia antibiótica é opcional.

Figura 15. “Shaving profundo” do cólon para tratamento de endometriose intestinal. A pinça à esquerda está segurando o nódulo de endometriose que está sendo dissecado da mucosa subjacente. A tesoura de 3 mm está repousando diretamente sobre a mucosa intacta. Note as estrias lineares da camada muscular circular interna.

Ressecção de íleo:

O íleo é mais comumente afetado em sua porção terminal. Uma massa na parede do intestino pode não ser visualizada por alterações superficiais, porém pode ser diagnosticada à palpação com as pinças. A cirurgia laparoscópica no íleo é possível, porém é difícil devido ao posicionamento típico dos trocateres para cirurgias na pelve.  A tesoura pode ser usada para excisão do nódulo na camada muscular pela técnica de “shaving” profundo. Com cuidado, muitos nódulos podem ser removidos sem adentrarmos a luz intestinal. Boa parte das suturas devem ser realizadas com algodão 3-0 em pontos simples já que a parede do íleo é fina.

Como o íleo pode estar acometido por várias lesões que podem ser superficiais ou profundas, a cirurgia laparoscópica pode ser entediante, mesmo que sejam colocados trocateres adicionais. Em muitos casos, é mais eficiente realizar-se a mobilização laparoscópica dos ligamentos peritoneais do íleo e ceco de forma que o íleo possa ser exteriorizado por uma incisão de mini-laparotomia onde as ressecções intestinais possam ser realizadas por “shaving” profundo, discoide, ou segmentares (Figuras. 16-18). Esta incisão de mini-laparotomia pode ser uma ampliação da incisão no quadrante inferior direito ou da incisão umbilical. Eventualmente, o íleo pode ser exteriorizado através da vagina se houver mobilidade suficiente (Fig. 19).

Figura 16. A incisão de 5 mm no quadrante inferior direito foi discretamente ampliada e o íleo é visto através da incisão. Sem tração, essa incisão mede 3 cm.

Figura 17. O íleo foi exteriorizado sobre a parede abdominal para a realização da ressecção da lesão linear sobre a borda anti-mesentérica.

Figura 18. A endometriose do íleo foi removida por ressecção de espessura total. As luzes intestinais proximal e distal são visualizadas. Cada ângulo da mucosa intacta no lado mesentérico da parede intestinal é tracionado por uma pinça. O intestino é fechado em duas camadas de um ângulo ao outro.

Ressecção discoide de espessura total do cólon:

Se houver fibrose submucosa, ou se o nódulo for grande, adentrar aa luz intestinal é inevitável. Entrar na luz intestinal permite também a palpação da lesão através da mucosa, e assim pode-se determinar com maior exatidão o ponto de parada da dissecção. A mucosa pode ser fechada com sutura contínua de Vicryl 3-0 e a camada seromuscular com algodão 2-0 em pontos simples. A pelve pode ser irrigada com fluidos e injeta-se ar no cólon através de um retossigmoidoscópio para se observar vazamento de bolhas. Caso haja, este deve ser reparado com suturas.

Apendicectomia:

A apendicectomia com energia monopolar é rápida e simples. Segura-se a ponta do apêndice e utiliza-se tesoura monopolar de 3 mm com 50 watts de potencia em corrente de coagulação para dissecção ao longo de sua parede, onde os vasos sanguíneos são relativamente pequenos (Fig. 20). Assim, os vasos sanguíneos são cortados e coagulados simultaneamente até que se alcance o ceco (Fig. 21). Três suturas em alça são aplicadas ao redor da base do apêndice denudado e corta-se entre as suturas (Fig. 22). Segura-se o apêndice com a tesoura e este é retirado pela punção umbilical de 10 mm. O coto do apêndice pode ser levemente coagulado e sepultado abaixo da superfície do ceco com uma sutura em bolsa, se desejado.

Figura 20. A apendicectomia com corrente monopolar começa com a dissecção do apêndice ao longo de sua parede. Isso é realizado imediatamente adjacente à sua parede, onde os vasos sanguíneos são menores.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE INTESTINAL - O DIAGNÓSTICO - PARTE 2!!

Após a primeira parte do texto do doutor David Redwine sobre endometriose intestinal a qual falamos sobre o histórico e os sintomas, na segunda parte ele aborda como é feito o diagnóstico e ilustra com fotos de cirurgias realizadas por ele. Leia com atenção, pois ele fala de todos os acometimentos intestinais. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico 

Enemas opacos,  ultrassonografia, colonoscopia, ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) raramente diagnosticam a endometriose intestinal. Isso acontece porque a doença começa na serosa (nota do tradutor: camada superficial externa) e, ou permanece nessa camada, ou invade a camada muscular em grau variável, porém raramente envolve a mucosa (nota do tradutor: camada mais interna). Exames pré-operatórios ou colonoscopia que diagnosticam a doença dependem de um grau suficiente de distorção do segmento intestinal acometido [24, 30, 31, 32, 33]. Ocasionalmente, a colonoscopia pode reproduzir a dor da paciente quando se alcança um nódulo durante o exame.

O exame físico pode sugerir a possibilidade de acometimento intestinal pela presença de nódulo no fundo de saco associado à uma sensibilidade intensa que pode reproduzir a dor da paciente. Nem todos os nódulos que podem ser encontrados durante a cirurgia serão palpáveis durante o exame físico [34, 35]. Em algumas pacientes, o fórnice vaginal posterior é invadido pela endometriose que se estende do reto ou do ligamento útero-sacro. Quando presente, a endometriose vaginal pode se manifestar simplesmente como um enrugamento epitelial (as estruturas “semelhantes a mamilos”, de Lockyer) sem descoloração, como um enrugamento epitelial com pápulas arroxeadas, ou pelo envolvimento de toda sua espessura por uma superfície polipoide avermelhada que é sangrante em algumas ocasiões. Essas manifestações da endometriose vaginal são frequentemente ignoradas no consultório porque o espéculo costuma ser usado apenas para colher a citologia do colo do útero. O espéculo deve ser direcionado posteriormente para examinar o fórnice posterior em todas as pacientes.

O diagnóstico mais preciso da endometriose intestinal ocorre durante a cirurgia e cada área potencial de acometimento pode ser vista facilmente com o laparoscópio. Após examinar o abdômen superior e o diafragma, o ceco e o apêndice são inspecionados.

A endometriose do apêndice se manifesta mais comumente como uma área cicatricial esbranquiçada, em sua porção média ou em sua ponta, o que faz com que o apêndice se dobre sobre a área cicatricial.  Alterações hemorrágicas são incomuns. Uma das primeiras impressões do cirurgião é que o apêndice dobrado sobre si mesmo  não consegue ser esticado, mesmo sendo tracionado (Fig. 1).

Figura 1: Endometriose do apêndice. A ponta do apêndice está espessada e dobrada sobre si mesma. Não há nenhuma alteração hemorrágica significativa.

O ceco é o local intestinal mais raro de acometimento pela endometriose e que frequentemente se manifesta com fibrose amarelada da parede anterior do ceco, algumas vezes imediatamente adjacente à base do apêndice. Em algumas situações, a endometriose do ceco está associada com pequenas alterações hemorrágicas e adesões superficiais que encarceram o sangue e causam bolhas hemorrágicas (Fig. 2), o que deve ser distinguido dos raros casos de hemangioma cecal (Fig. 3).

Figura 2: Endometriose do ceco e do apêndice. O apêndice edemaciado é visto no topo central da imagem e as lesões hemorrágicas de endometriose do ceco estão situadas onde o apêndice origina-se do ceco. Abaixo da lesão hemorrágica, a parede do ceco está esbranquiçada e espessada.

Figura 3: Hemangiomas superficiais do ceco são raros mas podem ser confundidos com endometriose, já que são preenchidos com sangue vermelho escuro ou arroxeado.

O intestino delgado deve ser avaliado desde o ceco até cerca de 40 cm proximalmente. Isso pode ser feito com uma pinça atraumática para correr  o intestino (nota do tradutor: examinar sequencialmente as alças intestinais, parte a parte), apesar de algumas vezes serem necessárias duas pinças atraumáticas para uma avaliação eficiente. Assim como a endometriose em outros locais do intestino, a endometriose do íleo ocorre primariamente em sua borda anti-mesentérica (Fig. 4), algumas vezes de forma linear, devido à formação embriológica. Em certas áreas onde a doença é biologicamente muito ativa, o íleo dobra-se sobre si mesmo e pode produzir uma redução da luz (nota do tradutor: diâmetro interno) (Fig. 5). Eventualmente, há várias e pequenas áreas de acotovelamento fibrótico, com intestino normal imediatamente adjacente aos nódulos. Não costuma haver hipertrofia do mesentério gorduroso adjacente. Frequentemente, há várias áreas esbranquiçadas de doença superficial que podem também estar localizadas na borda anti-mesentérica do intestino, apesar que em alguns casos a doença pode estar localizada na parede lateral ou em seu mesentério. É importante diferenciar a endometriose do íleo da doença de Crohn, já que ambas ocorrem no mesmo local do intestino, apesar que, aparentemente, nunca de forma simultânea. A doença de Crohn se manifesta como um segmento endurecido, hiperemiado (nota do tradutor: avermelhado) e contínuo de 15 a 20 cm associado a uma “gordura rastejante” do mesentério gorduroso adjacente ao longo de toda extensão do segmento intestinal inflamado (Fig. 6). Tanto na endometriose como na doença de Crohn, pode ser observada uma linfadenopatia (nota do tradutor: aumento dos gânglios) mesentérica no arco do mesentério que drena o segmento comprometido (Fig. 7).

 Figura 4. A endometriose no íleo costuma estar distribuída ao longo da borda intestinal anti-mesentérica. Note os pequenos nódulos esbranquiçados com discreta neovascularização sobrejacente.

Figura 5. Lesão obstrutiva de endometriose do íleo terminal. Essa paciente perdeu 10 kg ao longo de 4 meses devido à obstrução intestinal. O resultado do enema opaco era normal e a paciente foi diagnosticada como tendo um transtorno alimentar psicogênico. Os nódulos no íleo tendem a ser discretos e muito enrijecidos.

Figura 6. A doença de Crohn do íleo terminal acomete vários centímetros do intestino, notada por uma alteração eritematosa confluente associada a espessamento da parede intestinal e diminuição da maleabilidade. Note a hiperplasia (nota do tradutor: aumento do número de células) generalizada dos apêndices epiploicos (“gordura rastejante”) ao longo do segmento intestinal doente e a súbita mudança para o intestino normal vista próxima ao topo da imagem.

Figura 7. Tanto a doença de Crohn como a endometriose podem estar associadas a adenopatia mesentérica, vista como pequenos nódulos “semelhantes à carne”  no interior da gordura mesentérica.

A endometriose do retossigmoide pode estar presente como pequenas máculas esbranquiçadas assintomáticas ou acinzentadas com pequenas alterações hemorrágicas (Fig 8.).  Assim como a endometriose do íleo, os nódulos de endometriose do retossigmoide estão localizados na borda anti-mesentérica da parede intestinal e ocorrem mais comumente adjacentes à reflexão do fundo de saco ou na porção média do sigmoide alguns centímetros mais longe. Raramente haverá dois nódulos de endometriose do retossigmoide na mesma paciente. Os nódulos no sigmoide são esbranquiçados devido à hiperplasia fibromuscular subjacente e pode haver uma pequena (ou nenhuma) alteração hemorrágica. Mais comumente, a área de máxima retração fibrótica da parede intestinal anterior no centro do nódulo apresentará alterações hemorrágicas e adesões hemorrágicas superficiais. Pode haver hipertrofia localizada ou generalizada dos apêndices epiploicos em um ou ambos lados do intestino (Fig. 9).

Figura 8.  Endometriose superficial do cólon sigmoide. As quatro lesões hemorrágicas, duas na serosa e duas nos apêndices epiploicos, chamam a atenção mais facilmente do que os quatro nódulos esbranquiçados (setas).

Figura 9. Um nódulo de endometriose na porção do sigmoide é visto no centro da imagem. A parede intestinal é nodular e esbranquiçada, particularmente no lado direito. Na linha média do intestino anterior, é vista uma área de hemorragia, assim como uma hipertrofia localizada do apêndice epiploico. Essa é a mesma paciente da endometriose de íleo vista na Fig. 4.

A obliteração do fundo de saco ocorre quando a porção inferior do retossigmoide está aderida à face posterior do colo uterino e ligamentos útero-sacros. Essa condição está frequentemente associada à presença de endometriomas ovarianos que podem esconder a verdadeira doença (Fig. 10). Apesar do aspecto ser aquele de aderências com pequenas lesões hemorrágicas superficiais sobre as aderências, a obliteração do fundo de saco significa a presença de doença invasiva oculta sob as superfícies, incluindo os ligamentos útero-sacros, o colo posterior, e usualmente a parede intestinal. Quando o intestino for acometido por nódulos, sua parede ficará arredondada (Fig. 11).  Quando não houver doença ou esta for pequena, o reto estará esticado ao se juntar ao colo uterino (Fig. 12). Eventualmente, poderá estar presente uma endometriose de vagina com obliteração do fundo de saco. A “endometriose do septo retovaginal” pode ser na verdade um termo incorreto que é vigente há quase um século [2, 36]. Enquanto uma doença extensa, como aquela que pode ser encontrada com bloqueio de fundo de saco, pode habitualmente ser palpada entre os dedos com o exame vaginal e retal combinados, o tecido areolar do septo estará raramente comprometido. Haverá apenas um pequeno comprometimento por fibrose na porção final do septo retovaginal onde o grande nódulo o invade, devido ao seu crescimento expansivo com o avançar da doença. Assim como em outras áreas pélvicas, o tecido gorduroso é francamente poupado da invasão pela endometriose.

Figura 10. Cistos de endometriomas ovarianos bilaterais estão aderidos entre si e ao útero na linha média. O reto pode ser visto entre os ovários e parece estar sendo puxado para fora de sua posição normal. De fato, a obliteração completa do fundo de saco está presente, porém largamente obstruída pelos ovários. Pacientes com endometriomas ovarianos têm maiores chances de acometimento intestinal, assim como maiores chances de comprometimento pélvico mais significativo.

Figura 11. Obliteração completa do fundo de saco. Há apenas uma pequena lesão hemorrágica ao longo da linha de aderência entre o reto e o colo posterior. A parede do reto está discretamente arredondada, indicando que está infiltrado por endometriose, assim como os ligamentos útero-sacros e o colo posterior.

Figura 12. Obliteração completa do fundo de saco. A parede do reto está achatada no ponto que está aderido ao colo posterior, indicando pequena ou nenhuma infiltração da parede intestinal por endometriose.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).