DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE RETOVAGINAL - TRATAMENTO - PARTE 2!

Após abordar os sintomas e como fazer o diagnóstico da endometriose retovaginal, vamos entender como é o tratamento deste tipo de endometriose. Um texto importante que vai te ajudar a entender ainda mais sobre a endometriose retovaginal com fotos reais de cirurgias. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor Jeremy Wright

Edição original em inglês doutor David Redwine  
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição em português: Caroline Salazar

        Tratamento:

A condição patológica é aquela de fibrose densa ou metaplasia fibromuscular com relativamente poucas áreas de endometriose (Fig.4), e que respondem pobremente aos hormônios. Em lesões intestinais, pode haver uma grande hipertrofia do músculo liso que remete àquelas mudanças observadas na adenomiose uterina [19,20]. A manipulação hormonal faz pouco para suprimir a doença, apesar da presença de receptores de estrogênio e progesterona [21,22]. Mesmo que haja alguma supressão durante o tratamento hormonal, os sintomas retornam após a interrupção do tratamento. Muitos médicos veem a obliteração do fundo de saco como apenas um processo aderencial: o intestino está aderido à face posterior do colo do útero e precisa ser solto. A consideração importante para a cirurgia é que o processo aderencial é o resultado da inflamação causada pela endometriose invasiva subjacente. A doença  tem uma característica invasiva que envolve os ligamentos útero-sacros, colo posterior, fundo de saco, e geralmente a parede anterior do reto. Assim, os cirurgiões que tratarem apenas as aderências falharão em qualquer tentativa de tratarem a doença.

Alguns cirurgiões podem observar o bloqueio do fundo de saco, descreverem “aderências severas” e tentarem dissecar o reto do colo do útero para “restaurarem a anatomia normal”. Tal tratamento é uma interpretação completamente errônea da doença e deixa 100% da doença invasiva para trás, assim como uma grande área cruenta que se estende do colo posterior até o fundo de saco de Douglas e à parede anterior do reto. A profundidade da invasão associada ao bloqueio do fundo de saco pode se estender por vários centímetros abaixo da superfície visível, e não é porque isso não é visível ao olho do cirurgião que se possa aceitar que o cirurgião não pense a respeito. Essa profundidade de invasão torna as técnicas de ablação térmica, como a vaporização a laser ou eletrocoagulação, escolhas inapropriadas para o tratamento cirúrgico.

Figura 4: A histologia da obliteração do fundo de saco revela poucas glândulas e estroma de endometriose circundados por uma metaplasia fibromuscular relativamente avascular

A técnica mais efetiva para o tratamento do bloqueio do fundo de saco de Douglas é a ressecção em bloco [23] utilizando um cautério monopolar com tesouras de 3 mm passadas através do laparoscópio operatório. São utilizados ajustes de alta potência (corte em 90 watts, coagulação em 50 watts), juntamente com uma corrente de alta frequência abaixo da ponta do eletrodo ativo com corte rápido do tecido por vaporização e pequena extensão lateral.

Com o envolvimento da mucosa vaginal, torna-se mais útil primeiro delinear a doença (Fig. 5) por uma abordagem vaginal, previamente à laparoscopia. Com o uso de uma caneta cautério e corrente de coagulação, o nódulo é primeiramente delineado através da incisão da mucosa vaginal. Estende-se então a incisão no tecido frouxo do septo retovaginal seguido de dissecção romba com o dedo, lateral e inferiormente.

                           

Figura 5: O tratamento da endometriose retovaginal começa pela incisão da mucosa vaginal ao redor da lesão vaginal. Esta incisão se estende ao septo retovaginal. A incisão imediatamente adjacente ao colo do útero segura-o firmemente e geralmente não penetra o septo retovaginal

O procedimento laparoscópico deve se iniciar pela ressecção de outras áreas de endometriose, como os endometriomas ovarianos ou doença na parede pélvica lateral. Isso se inicia através do isolamento do fundo de saco obliterado do fundo da pelve. Após qualquer cirurgia ovariana, os ovários podem ser suspensos aos ligamentos redondos com suturas absorvíveis, como Vicryl 3-0, e isso irá melhorar o acesso ao fundo de saco além de prevenir aderências ovarianas pós-operatórias ao fundo de saco desnudo. A sutura será absorvida quando o peritônio crescer novamente, prevenindo assim aderências densas do ovário ao fundo de saco.

A dissecção laparoscópica do fundo de saco começa com incisões paralelas e laterais aos ligamentos útero-sacros no peritônio saudável (Figs 6, 7), seguida por isolamento rombo dos ligamentos útero-sacros. Cria-se uma incisão transversa (Fig. 8) sobre o colo uterino ou corpo uterino acima da linha de aderência do intestino. A dissecção intrafascial com eletrocautério prossegue à face posterior do colo em direção ao septo retovaginal, com a dissecção prosseguindo mais profundamente se forem encontrados bolsões com líquidos achocolatados (Fig. 9), indicando endometriose mais invasiva. Os ligamentos útero-sacros são seccionados nas inserções cervicais e a cirurgia segue caudalmente ao septo retovaginal, até que seja identificado claramente o tecido areolar normal do septo retovaginal. Nenhuma tentativa é feita para dissecar o plano entre o colo uterino e o intestino. Ao invés disso, o fundo de saco continua obliterado eventualmente à parede anterior do reto como uma massa que contém os ligamentos útero-sacros, o colo posterior e o fundo de saco obliterado (Figs 10,11). Os ligamentos laterais do reto que se inserem na parede pélvica lateral são seccionados (Fig. 12), resultando agora que toda a doença encontra-se isolada centralmente sobre o reto. O tecido gorduroso sobrejacente à parede do reto e adjacente ao nódulo é excisado para completar o isolamento do nódulo, e expor a parede saudável do reto para posterior sutura (Fig. 13).

Figura 6: Foi realizada uma incisão no peritônio normal lateralmente ao ligamento útero-sacro esquerdo. A incisão segue através do peritônio, expondo o tecido areolar retroperitoneal

Figura 7: A incisão peritoneal no ligamento útero-sacro esquerdo estende-se paralelamente ao ovário esquerdo, que está na borda esquerda da imagem, em direção ao pedículo útero-ovariano esquerdo, que está fora de visão no topo central da imagem. A incisão passa então ao longo da borda esquerda do útero e começa a entrar na borda lateral do colo uterino onde é visto o tecido branco amarelado do estroma cervical.  Esse processo isolou a endometriose dos ligamentos largo e útero-sacro esquerdos em direção ao centro da pelve. O fundo de saco permanece obliterado ao longo da borda direita da imagem.

Figura 8: Inicia-se uma incisão transversa ao longo da face posterior do colo acima do ponto de bloqueio do reto. A pinça contém um nódulo do ligamento útero-sacro esquerdo sob tração

Figura 9: Mesmo caso demonstrado na Fig. 8. A tesoura cortou através de uma área cística de endometriose que é demonstrada por uma pequena mancha de líquido achocolatado liberado do microcisto. Isso indica que a dissecção deve seguir mais profundamente nesta área para assegurar-se que nenhuma endometriose é deixada para trás

Figura 10: O fundo de saco obliterado foi delineado lateralmente através do peritônio dos ligamentos largos, assim como por uma incisão transversa sobre o colo posterior. O fundo de saco em si permanece obliterado e não é feito nenhum esforço para se tentar achar um plano de clivagem entre o colo uterino e o reto. Uma dissecção intrafascial no colo posterior que segue inferiormente em direção ao septo retovaginal irá raspar os 1mm ou 2mm externos do colo posterior

Figura 11: O fundo de saco permanece obliterado, mas agora foi mobilizado em direção à parede retal anterior por uma ressecção em bloco. Na borda direita superior da imagem são vistos o septo retovaginal normal e vestígios profundos dos ligamentos útero-sacros normais e inserções laterais da vagina superior. Essa paciente não tinha endometriose vaginal, o que teria exigido uma abordagem lateral nos bordos superior do septo retovaginal, como demonstrado na Fig. 14

Figura 12: As inserções gordurosas laterais do reto sobre a parede pélvica lateral são seccionadas ao longo da extensão do intestino comprometido, trabalhando-se próximo à parede intestinal. O mesmo processo será repetido no lado esquerdo

Figura 13: A pinça na borda superior da imagem está segurando a borda do nódulo retal. A tesoura é utilizada para dissecar o tecido gorduroso e expor a parede retal saudável, que aparece levemente roseada nesta imagem

Se a endometriose envolve a mucosa vaginal, a dissecção é levemente alterada. Como a porção central da vagina que está infiltrada pelo nódulo também envolve a porção posterior do colo, a dissecção intrafascial do colo posterior é adiada, porque o plano de dissecção será mais fibrótico e obstruído pela lesão vaginal. Ao invés disso, após a secção de um ou ambos os ligamentos útero-sacros, entra-se na vagina pelo lado direito ou esquerdo da cúpula, ao longo do nódulo vaginal (Fig. 14). As incisões vaginais previamente criadas auxiliam na dissecção da vagina. Assim que se entra no plano vaginal pelas laterais, é mais fácil de se assegurar que o nódulo pode ser completamente removido sob visão direta, trabalhando-se imediatamente adjacente ao lábio posterior do colo no primeiro momento, então seguindo ao longo da linha de dissecção epitelial para se assegurar que a lesão vaginal foi incorporada na massa que permanece ligada à parede do intestino. A parede retal saudável distal ao nódulo é exposta pela dissecção do tecido areolar. É importante que todo o tecido gorduroso possa ser limpo da parede intestinal em áreas onde as suturas serão eventualmente realizadas.

Figura 14: Essa paciente tinha endometriose na vagina e no intestino com obliteração do fundo de saco. Entrou-se no fórnice vaginal esquerdo por via laparoscópica para se evitar temporariamente o nódulo na linha média. A incisão laparoscópica pôde então ser prolongada ao longo do plano da mucosa vaginal que foi criado por via vaginal (Fig. 5), resultando na separação completa da doença vaginal da face posterior do colo e porção distal da vagina

Se a vagina não for aberta, a dissecção prossegue por via laparoscópica. A parede intestinal tem quatro camadas: serosa, muscular longitudinal externa, muscular circular interna, e mucosa. Não há serosa distalmente à reflexão peritoneal do fundo de saco. Essas camadas podem ser utilizadas em prol do cirurgião. As camadas musculares hipertrofiadas do intestino permitem frequentemente que o cirurgião separe as camadas afetadas da mucosa subjacente por uma técnica chamada “mucosal skinning” (Fig. 15). Em muitos casos a mucosa intestinal não é penetrada durante a ressecção, situação na qual a camada seromuscular é fechada com suturas separadas de algodão 2-0. Se a densa fibrose submucosa causar a penetração da mucosa durante a dissecção, a massa da doença pode ser removida por via transanal com uma pinça e então ser realizado o reparo do reto; de outra forma, a doença pode ser removida após pequeno aumento na incisão umbilical de 10mm. O defeito a ser reparado pode ser suspenso entre suturas que saem pelos trocateres laterais (Fig. 16). O intestino é fechado em duas camadas, a primeira sendo uma camada de sutura contínua com Vicryl 3-0 que se inicia em um dos ângulos laterais e segue em direção ao outro ângulo (Fig. 17). Cada bordo da sutura na mucosa é sepultado abaixo da superfície da parede intestinal fazendo-se uma sutura em bolsa com algodão 2-0 (Figs. 18, 19). A camada seromuscular é fechada a partir de cada ângulo em direção à linha média suturas simples de algodão 2-0 (Fig. 20). A sutura pode ser checada pela observação de eventuais bolhas após o enchimento da pelve com líquido e insuflação transanal de ar. Se a cirurgia tiver sido prolongada com o uso de grande quantidade de irrigação, pode-se utilizar um dreno exteriorizado por uma das punções de 5 mm e colocado no fundo de saco (Fig. 21) para drenagem pós-operatória. Essa abordagem, associada à uma cuidadosa atenção à hemostasia e à lavagem peritoneal, está associada à uma morbidade muito baixa.

Figura 15: A pinça de 5 mm no topo está segurando o bordo direito de um nódulo de endometriose intestinal. A tesoura de 3 mm utilizada pelo canal operatório do laparoscópio está sendo utilizada para separar de forma romba a camada muscular interna (vista como tiras de tecido acima da tesoura) da mucosa intacta (vista como uma camada avermelhada abaixo da parte prateada da tesoura)

Figura 16: Suturas de algodão 2-0 são utilizadas nos ângulos para suspender o retossigmoide após a ressecção de um nódulo de endometriose. Isso pode evitar que líquido intestinal do preparo pré-operatório extravase e contaminar a pelve

Figura 17: As ressecções que envolvem a espessura total da parede intestinal são reparadas em duas camadas. Aqui, o fechamento da camada mucosa começa no ângulo esquerdo, utilizando uma sutura contínua de Vicryl 3-0. Assim como na laparotomia, é mais fácil suturar em sua direção

Figura 18: Após a mucosa ser fechada, uma sutura circular de algodão 2-0 é feita ao redor de cada ângulo para sepultar os bordos da sutura na mucosa

Figura 19: O ângulo da sutura da mucosa é sepultado abaixo da camada seromuscular do intestino pela sutura em bolsa. Esse processo é repetido no lado oposto do intestino antes da camada seromuscular ser fechada com suturas simples de algodão 2-0

Figura 20: Aparência do intestino após o final do reparo. Realiza-se o teste com ar sob infusão de líquido ou infusão retal de povidine para assegurar uma sutura segura

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Figura 21: Um dreno de 7 mm foi colocado pela incisão do trocater direito e posicionado no fundo de saco. Em cirurgias mais longas, terá sido usado mais líquido de irrigação e o dreno ajudará a removê-lo mais rapidamente

Ocasionalmente uma paciente pode ter uma lesão de endometriose no retossigmoide tão grande que será necessária uma ressecção segmentar. Os passos da cirurgia são semelhantes até o ponto de isolamento do nódulo de endometriose sob a parede intestinal anterior. Neste momento, utiliza-se cautério com corrente de coagulação para isolar o segmento acometido do seu mesentério pela coagulação e secção do mesentério imediatamente adjacente à parede intestinal (Fig. 22). Os vasos do mesentério são menores e mais fáceis de serem coagulados quando penetram na parede intestinal, apesar que ocasionalmente ser encontrado um vaso maior na região central da parede posterior do intestino. Esses vasos maiores podem ser controlados com uma aplicação mais duradoura da corrente de coagulação com 50 watts. Como o segmento que está sendo isolado será removido, não há preocupação de lesão térmica à parede intestinal, apesar de ser possível evitar qualquer lesão térmica se o tecido for rapidamente coagulado antes de ser dissecado da parede intestinal. Assim que o mesentério tiver sido completamente separado do segmento a ser removido, limpa-se o tecido gorduroso normal da porção distal saudável do retossigmoide para que haja uma área limpa de 360 graus ao redor do intestino. Um grampeador endoscópico lateral é utilizado para grampear esta área de intestino saudável distalmente ao nódulo da endometriose (Fig. 25). Aumenta-se levemente a incisão umbilical e o segmento proximal do retossigmoide contendo o nódulo é exteriorizado para o abdômen (Fig. 26). A parede intestinal é seccionada proximalmente ao nódulo, e então coloca-se a ogiva de um stapler circular no segmento proximal presa por uma sutura circular, e retorna-se o segmento ao abdômen (Fig. 27). A outra porção da ogiva do grampeador circular é introduzida pelo coto retal (Fig. 28), e conectada à porção proximal da ogiva com uma pinça (Fig. 29). O grampeador é então fechado (Fig. 30) e disparado para completar a anastomose. O tecido contido no grampeador circular deve conter dois fragmentos circulares para se assegurar um reparo intestinal completo. A integridade do intestino pode ser checada com o teste de infusão de ar com líquido na pelve.

Figura 22: Um segmento de retossigmoide cuja parede anterior contém um grande nódulo de endometriose foi completamente separada do seu mesentério por via laparoscópica. Foi passada uma pinça circular pelo ânus que distende a luz intestinal no canto direito da imagem

Figura 23: O tecido gorduroso está sendo limpo da parede intestinal no preparo para a ressecção segmentar. Uma pequena área de intestino delgado é visualizada no canto esquerdo da imagem

Figura 24: O intestino saudável distal foi completamente limpo de seu tecido gorduroso. A borda do intestino grosso é vista no canto superior esquerdo da imagem

Figura 25: Um grampeador linear é utilizado para seccionar o intestino saudável distalmente ao nódulo de endometriose

Figura 26: O coto proximal do retossigmoide foi exteriorizado na parede abdominal através da incisão umbilical levemente ampliada

Figura 27: O segmento proximal do retossigmoide com a cabeça da ogiva presa por uma sutura circular foi colocada de volta para o interior do abdômen. Esta imagem mostra a haste da ogiva prestes a ser pega pela pinça

Figura 28: A outra ponta da ogiva é colocada através do coto distal intestinal grampeado

Figura 29: A haste da ogiva é direcionada na cabeça da ogiva até que ela se encaixe

Figura 30: O grampeador é fechado e disparado para completar a anastomose

Uma outra técnica que pode eventualmente ser utilizada com nódulos intestinais baixos é a abordagem transvaginal, especialmente se for realizada uma histerectomia concomitante. Essa abordagem pode ser utilizada para a ressecção discoide anterior, ou mesmo ressecções segmentares, em algumas situações [24,25].

A morbidade causada por extravasamento de fezes através da anastomose é baixa quando há um planejamento prévio pare se realizar a ressecção intestinal por endometriose. Isso acontece porque o defeito criado pela ressecção torna-se óbvio, e deve ser reparado. Quando há uma tentativa de se liberar o reto aderido ao colo posterior em um esforço para se evitar a penetração no intestino, a probabilidade de lesão intestinal, então, aumenta. O tratamento das complicações cirúrgicas é discutido no artigo “Endometriose Intestinal: sintomas, sinais e tratamentos.”

O uso dessas técnicas para ressecção da endometriose retovaginal está associado a um bom alívio das dores, à baixa morbidade, e à uma curta internação hospitalar de um ou dois dias [1,7].

Outras formas de tratamento da endometriose retovaginal foram descritas. Uma grande série de casos foi publicada por Nisolle e Donnez na Bélgica [26]. A sua técnica cirúrgica é baseada no conceito de que a endometriose não acomete o retossigmoide, apesar de décadas de evidências contrárias. A doença em placa que se encontra na parede anterior do reto e identificada pelo enema baritado de duplo contraste é diagnosticada como “peri-viscerite”. Já que comumente não se obtém nenhuma biópsia da parede intestinal, esse diagnóstico é presuntivo, e do qual muitos especialistas duvidam. Utilizando um laser de dióxido de carbono (CO₂) como instrumento de dissecção e permanecendo dentro dos limites entre os ligamentos útero-sacros, eles dissecam o reto da porção posterior do colo. Assim que o reto é liberado, o adenomioma vaginal é ressecado por via vaginal e o defeito suturado. Qualquer endometriose residual no ligamento útero-sacro é então cauterizada utilizando o laser de CO₂ para vaporizar o tecido. Não é realizada nenhuma tentativa de remoção do nódulo da parede intestinal anterior. Sugere-se um bom alívio dos sintomas com essa técnica, apesar que métodos objetivos de mensuração não tenham sido citados. Deixando a doença intestinal para trás pode significar que os sintomas de dor surjam mais provavelmente da endometriose nos ligamentos útero-sacros e região retovaginal, do que da parede do reto propriamente dita. Em sua série de casos, houve penetração na luz intestinal em três situações, e sem morbidade significativa, já que as lesões foram identificadas e suturadas.

Resumo:

Há poucos ginecologistas com treinamento suficiente em cirurgias laparoscópicas complexas que se sintam confiantes para realizarem cirurgias intestinais. Há igualmente um pequeno número de coloproctologistas que entendem o mecanismo da endometriose que acomete o intestino, especialmente a doença da camada seromuscular que raramente envolve e mucosa, e que pode ser tratada por uma ressecção discoide limitada. As mulheres que tenham o diagnóstico de endometriose do intestino ou do septo retovaginal, ou aquelas com um diagnóstico de obliteração do fundo de saco, devem ser encaminhadas a centros especializados onde essa cirurgia possa ser realizada com mais sucesso. Centros especializados no tratamento cirúrgico da endometriose devem permitir o livre acesso a cirurgiões que desejem aprender estas técnicas, e quando possível, terem treinamento adequado supervisionado, assim como um treinamento na correta abordagem dessas pacientes. Um registro padronizado permite que informações valiosas sobre sinais e sintomas da endometriose sejam coletadas e codificadas para que sejam feitas comparações sobre da eficácia dos tratamentos.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE RETOVAGINAL - SINTOMAS E DIAGNÓSTICO - PARTE 1!

Na primeira parte do texto sobre endometriose retovaginal vamos saber os sintomas e como se faz o disgnóstico deste tipo de endometriose, já considerada avançada. Como o texto era maior por conta das fotos dividi em duas partes. Um texto importante que vai te ajudar a entender ainda mais sobre a endometriose retovaginal com fotos reais de cirurgias. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Nota do Tradutor: Neste artigo, o Dr. Jeremy Wright descreve com clareza e precisão os sintomas e o tratamento cirúrgico da endometriose retovaginal, uma das formas mais graves da doença. Apesar de conter detalhes técnicos sobre a cirurgia ideal para o tratamento, o artigo pode facilmente ser compreendido pela população geral devido à sua linguagem simples e direta.

Cabe destacar dois pontos importantes do artigo:

- O primeiro ponto refere-se à impressão do Dr. Wright sobre o diagnóstico da endometriose por exames da imagem. O Dr. Wright pontua que “os exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem trazer evidências confirmatórias, mas não são diagnósticos por si só e a interpretação dos resultados pode ser difícil”, e que “um exame positivo geralmente mostrará apenas cistos ovarianos quando estes estiverem presentes, mas normalmente irão falhar em demonstrar a doença no assoalho pélvico e no intestino”.

Felizmente, essa já não deve ser mais a realidade. O Brasil é pioneiro e conta com especialistas (apesar de poucos) que podem diagnosticar com exatidão todas as formas de endometriose profunda, incluindo as doenças intestinais e retovaginal. Profissionais capacitados, através de uma ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou uma ressonância magnética pélvica, podem mapear praticamente toda a endometriose profunda antes de uma cirurgia, o que servirá ao correto planejamento e aumentará as chances de uma remoção completa. Com a ajuda desses profissionais, hoje não mais se justificam as laparoscopias “diagnósticas” com o intuito único de “diagnosticarem” a doença.

A endometriose profunda deve ser diagnosticada corretamente pela história clínica, exame físico, e uso desses exames de imagem. A laparoscopia é uma cirurgia (não um exame) e deve ser indicada apenas no intuito de tratar cirurgicamente a doença, quando a equipe profissional se sentir apta a tratar todas as lesões previamente diagnosticadas. O diagnóstico preciso da endometriose profunda representa o maior avanço recente no combate à doença.

- O segundo ponto de destaque é a visão ampla e precisa que Dr. Wright tem a respeito da patologia da endometriose, e da forma correta de tratar a doença. O pesquisador destaca que a doença tem possivelmente uma origem embrionária, e que, nesse sentido, a cura da doença seria possível a partir do momento que toda a doença (e os locais onde eventualmente surgiria) fosse removida cirurgicamente.

Nesse sentido, o Dr. Wright destaca que entender a doença apenas como “aderências” mostra um completo desconhecimento de sua distribuição, e que simplesmente fazer a liberação de aderências nas cirurgias deixará, invariavelmente, “100% da doença para trás”.

Em resumo, o artigo do Dr. Jeremy Wright representa a visão de um profissional experiente e habituado ao tratamento efetivo de uma doença tão desafiadora, como é a endometriose retovaginal. Aproveitem.

Por doutor Jeremy Wright

Edição original em inglês doutor David Redwine  
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição em português: Caroline Salazar

Fotos cortesia de doutor David Redwine e doutor Thomas Lyons

A endometriose retovaginal é talvez o maior desafio cirúrgico da ginecologia, excedendo em complexidade as cirúrgicas ginecológicas por câncer. Se a endometriose fosse um câncer, ela seria considerada inoperável, enquanto porém a endometriose é uma doença benigna e localmente invasiva e o único tratamento efetivo é a excisão cirúrgica. O tratamento “padrão ouro” é a remoção cirúrgica da doença do corpo. Muitas mulheres têm uma longa história de subfertilidade [1]. Para a maioria das mulheres em idade reprodutiva a cirurgia pode ser realizada com a preservação do útero e anexos (trompas e ovários). A endometriose pélvica afeta 5-7% das mulheres que menstruam [1]. A incidência de comprometimento intestinal varia devido aos métodos de seleção dos casos, com uma incidência relatada entre 3% a 34%.

               

A endometriose retovaginal está frequentemente associada com endometriose em outros locais da pelve, particularmente os endometriomas ovarianos e a endometriose em fossas ováricas, as quais necessitarão de remoção cirúrgica concomitante [2,3,4,5]. Este capítulo aborda a apresentação, os achados clínicos, a patologia e os tratamentos dessa difícil manifestação da endometriose.

Apresentação

As mulheres com endometriose retovaginal frequentemente têm dor lombar, dor abdominal baixa, disquezia (dor à evacuação) e constipação [6], todos podendo ser agravados no período anterior ou durante as menstruações. Elas também podem sofrer de dor retal à eliminação de flatos ou movimentos intestinais, ou mesmo ao se sentarem. O uso frequente de laxantes pode causar diarreia, e algumas pacientes se queixam de diarreia durante a menstruação. Os sintomas estão geralmente associados à dispareunia (dores durante a relação sexual) severa e menstruações intensas e dolorosas, durante as quais as pacientes podem relatar uma pequena elevação da temperatura. Uma história detalhada geralmente irá revelar que os sintomas estão presentes desde a menarca (primeira menstruação) e que foram ignorados ou tratados como dismenorreia primária (cólicas menstruais sem causa aparente), normalmente com pílulas anticoncepcionais. Uma característica importante é que, com o envolvimento do reto pela endometriose, as pacientes frequentemente têm dores com cada movimento intestinal ao longo de todo o mês, enquanto as pacientes com envolvimento do fundo de saco ou ligamentos útero-sacros sem envolvimento do reto podem se queixar de movimentos intestinais dolorosos apenas durante as menstruações.

Quando entrevistamos as pacientes, é útil que peçamos a elas para que graduem a sua dor baseadas em uma escala ordinária ou uma escala visual de dor, ou outras medidas de avaliação de qualidade de vida. Os sintomas pré-operatórios podem facilmente ser comparados com os níveis pós-operatórios para se obter uma medida objetiva do alívio dos sintomas. São raros na literatura os trabalhos que usam tais escalas para medirem a resposta dos sintomas da endometriose retovaginal [1,7].

Um acometimento sistêmico é raro e o estado geral da paciente é geralmente normal, exceto por uma pequena dor em abdômen inferior sobre o cólon sigmoide. A endometriose retovaginal está normalmente associada à uma morbidade psicológica significativa, uma grande dependência dos familiares, dificuldades de relacionamento e a um sub-desempenho associado a ausências médicas do trabalho. As mulheres com endometriose geralmente relutam em realizar o exame ginecológico porque sabem que ele será doloroso. Entretanto, o exame ginecológico é essencial para o diagnóstico.

Os exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem trazer evidências confirmatórias, mas não são diagnósticos por si só e a interpretação dos resultados pode ser difícil [8,9,10]. Um exame normal não alivia a dor da paciente e nem elimina a eventual necessidade do diagnóstico e tratamento cirúrgicos. Um exame positivo geralmente mostrará apenas cistos ovarianos quando estes estiverem presentes, mas normalmente irão falhar em demonstrar a doença no assoalho pélvico e no intestino. Portanto, o exame pode influenciar o cirurgião a procurar e tratar apenas os cistos ovarianos e deixarem uma possível doença altamente sintomática para trás.

Exame pélvico

O exame especular é útil em algumas situações e deve concentrar-se na área do fórnice vaginal posterior colocando-se o espéculo posteriormente ao colo do útero. O espéculo é aberto para expor o epitélio do fórnice posterior. Nesta área, a doença retovaginal pode ser identificada pela interrupção das rugas vaginais normais e pela distorção do epitélio, por possíveis pequenos cistos roxeados e ocasionalmente por grandes lesões vermelhas polipoides (Fig. 1). A doença está sempre localizada no espaço entre os ligamentos útero-sacros. Esse tipo de lesão é frequentemente não diagnosticada durante o exame especular porque apenas o colo do útero é visualizado.

 Figura 1: Endometriose do fórnice vaginal posterior

É necessário um exame pélvico completo, porém gentil. O exame bimanual deve avaliar o tamanho, a posição e a mobilidade do útero, seguido de uma avaliação da sensibilidade dos anexos e da presença de qualquer aumento do volume ovariano. O restante do exame deve ser realizado com apenas um dedo vaginal e pela observação cuidadosa da expressão facial e linguagem corporal da paciente pela forma como reage à palpação do fundo de saco e ligamentos útero-sacros. As mulheres com essa doença geralmente irão fazer caretas, senão até chorarem, e se afastarem na mesa do dedo do examinador. Os ligamentos útero-sacros devem ser gentilmente palpados na busca de qualquer modularidade, que pode ser extremamente dolorosa. A palpação do fundo de saco de Douglas irá geralmente revelar um nódulo fixo de endometriose que pode parecer envolver o septo retovaginal [11]. Isso geralmente pode ser confirmado pelo exame retal ou pelo exame concomitante do reto e da vagina, apesar que isso pode ser desconfortável e causar um pouco de sofrimento à paciente. Nem toda nodulação que poderá ser identificada posteriormente durante a cirurgia será necessariamente diagnosticada durante o exame pélvico [2,12].

As indicações para um preparo intestinal (com laxativos) incluem sintomas ou um exame pélvico que sugira o envolvimento do intestino por endometriose, um envolvimento já conhecido, obliteração do fundo de saco, ou cistos ovarianos de endometriose. O preparo intestinal é recomendado porém pode ser problemático algumas vezes porque o cólon está frequentemente cheio com líquido que pode contaminar a pelve caso seja realizada uma ressecção intestinal.

Etiologia e Patogênese

A etiologia e a patogênese da endometriose permanecem controversas, mas há um entendimento geral entre os principais pesquisadores que a endometriose retovaginal é diferente da endometriose peritoneal em morfologia e histologia, e provavelmente se origina de restos embrionários de tecido Mülleriano localizados nos ligamentos útero-sacros, septo retovaginal, e parede anterior do reto [6,13,14]. Há uma variação na quantidade de receptores de estrogênio e progesterona quando comparados ao endométrio tópico, sugerindo mecanismos regulatórios diferentes para a endometriose retovaginal, assim como uma origem diferente da endometriose peritoneal. O conceito de uma metaplasia (transformação de uma célula em outro tipo de célula) determinada embriologicamente é crucial para o tratamento da doença, pois se toda a doença e os locais onde esta pode se formar forem removidos, então a endometriose pode ser curada cirurgicamente. Se a doença fosse causada pela menstruação retrógrada, seria esperado um rápido crescimento após a remoção cirúrgica [15,16]. O fato é que pode se esperar uma resposta clínica duradoura após a remoção da endometriose quando ela é realizada por especialistas. O processo da doença parece começar, geralmente como em um campo, em estruturas parenquimatosas, como os ligamentos útero-sacros, cérvice posterior e parede anterior do intestino. Enquanto em muitos casos pode haver invasão do fórnice vaginal posterior, o tecido gorduroso e areolar do septo retovaginal em si não é um local de origem, nem de envolvimento frequente. Portanto, o termo “endometriose de septo retovaginal” pode ser equivocado.

Diagnóstico cirúrgico por videolaparoscopia

A maioria das pacientes com sintomas de endometriose serão aconselhadas a realizar uma laparoscopia diagnóstica que precisa ser adequada e completa. Os seguintes pontos podem ajudar a identificar o que é necessário:

·    A paciente deve ser posicionada adequadamente com suas nádegas além da borda da mesa operatória para que a manipulação vaginal, uterina ou retal não sejam prejudicadas;

· A paciente deve estar em posição de Trendelemburg (pés elevados e cabeça baixa) suficientemente inclinada para permitir a inspeção adequada do fundo de saco de Douglas. Isso deve incluir a inspeção rotineira da mobilidade e acotovelamento do reto, que pode ser obtida colocando-se uma pinça dentro do reto e observando-se a sua mobilidade;

·   A inspeção laparoscópica deve incluir todo o peritônio pélvico incluindo ambas as fossas ováricas e os fundos de saco anterior e posterior. Isso requer a manipulação dessas estruturas e a mobilização do intestino do fundo de saco posterior. Isso não pode ser feito apenas com uma agulha de Verres colocada por via suprapúbica;

· O ideal é que seja utilizado um trocater de 5 mm na parede abdominal lateral para o uso de um irrigador. Os trocateres posicionados lateralmente, entretanto, carregam o risco de lesão de vasos epigástricos. Como eles são muito constantes em sua localização, eles geralmente podem ser evitados. Os vasos epigástricos inferiores estão sempre situados no triângulo entre os vasos umbilicais obliterados e a inserção do ligamento redondo, e podem normalmente ser identificados pela avaliação laparoscópica através do peritônio parietal anterior;

·  Os trocateres laterais devem ser inseridos quando o abdômen estiver completamente

distendido e direcionados medialmente. Isso pode ser feito ou por visão direta, ou levantando

se a parede abdominal pelo lado peritoneal segurando o laparoscópio medialmente ao ponto

de inserção do trocater de 5 mm, direcionando o trocater para que ele passe diretamente sob o

laparoscópio para dentro do pneumoperitônio. O controle da tensão da parede abdominal

assegura que não haja uma inserção rápida ou explosiva do trocater, levando a uma possível

lesão das vísceras ou grandes vasos subjacentes

· Após a inspeção do peritônio pélvico, o fundo de saco de Douglas e os ligamentos útero

sacros devem ser palpados à procura de nodulações com o uso de um irrigador ou um fórceps

laparoscópico [17], enquanto o útero é movido para cima com o auxílio de um manipulador

uterino. O nódulo de endometriose é classicamente tão duro que a pinça produzirá um “click”

sobre ele. Deve haver uma biópsia excisional dessas áreas de endometriose, porém existem

poucos centros onde há equipamentos e especialistas para realizarem esse procedimento, e

nessas circunstâncias, deve ser obtida ao menos uma biópsia das lesões de endometriose para

a confirmação histológica do diagnóstico, para que a paciente possa ser aconselhada a buscar a

ajuda apropriada de um especialista.

·    O ceco, o apêndice vermiforme e o íleo terminal devem todos ser examinados se houver obliteração do fundo de saco, pois há uma possibilidade que essas outras áreas intestinais possam estar acometidas.

· A endometriose retovaginal pode não estar associada a lesões vermelhas hemorrágicas ou vasculares típicas (Fig. 2). Ocasionalmente, uma pequena lesão vascular no ligamento útero-sacro pode ser a ponta de um grande nódulo retovaginal. A fibrose e a metaplasia muscular associadas dão uma aparência esbranquiçada e amarelada, eventualmente com descolorações hemorrágicas. A endometriose retovaginal franca será diagnosticada na presença de doença fibrótica densa com obliteração do fundo de saco. O envolvimento do reto pode ser identificado visualmente como um “reto arredondado” indicando uma abaulamento redondo na parede retal no ponto de aderência à região posterior do colo (Fig. 3) com a mobilização anterior acentuada do útero. O envolvimento do reto estará ausente ou será superficial se o reto estiver plano no ponto de aderência à região posterior do colo [18].

Figura 2: Visão laparoscópica da paciente com lesão vaginal na Fig. 1. Apesar do fundo de saco estar completamente obliterado, a aparência geral pode parecer inócua à primeira impressão

Figura 3: Outro caso de bloqueio completo de fundo de saco com hemorragia e neovascularização. O reto é confluente e densamente aderido à face posterior do colo do útero sem um plano cirúrgico de clivagem aparente. Notem o abaulamento arredondado na parede retal indicando o envolvimento da camada muscular pela endometriose. O ovário esquerdo está normal no canto esquerdo superior da imagem enquanto o ovário direito é cístico e aderente ao ligamento útero-sacro direito

•  Algumas vezes, a presença de cistos ovarianos bilaterais que se juntam no meio da pelve, além das aderências peritubáreas densas com acotovelamento do retossigmoide ao fundo do útero e parede pélvica lateral esquerda, tornarão impossível uma inspeção visual inicial.

                       Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

É HOJE O SIMPÓSIO DE ENDOMETRIOSE DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ! PARTICIPE!!

É hoje o Simpósio de Endometriose realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Paraná. Por conta da minha baby, a minha participação na mesa de debates será direto de São Paulo, pela internet mesmo. Ainda bem que hoje a tecnologia é nossa aliada quando não podemos estar presente em algum evento. Qualquer pessoa interessada no assunto poderá assistir. Como assistir?

A sua participação pode ser pela internet e para quem mora em Curitiba pode participar direto da sala, que será aberta ao público da internet uma hora antes do evento. Você deve se conectar no www.crmpr.org.br, a partir de uma hora antes, no canto superior esquerdo terá um banner com acesso on-line que explica o passo a passo para entrada na sala. Pedimos a quem for se conectar que faça a inscrição para garantir a participação,  pois as vagas são limitadas. Inscrições presenciais e online no link:  http://www.crmpr.org.br/Simposio+sobre+Endometriose+18+42833.shtml 

                    

Simpósio sobre Endometriose: 

20h |    Palestra: Endometriose

            Palestrante: Dr. Francisco Furtado Filho

21h |    Mesa Redonda

                        Moderadora:   Dra. Regina Celi Passagnolo Sergio Piazzetta – Conselheira e médica especialista

                        Debatedores:  Dr. Francisco Furtado Filho – Médico especialista

                                                       Dr. William Kondo – Médico especialista

                                                     Sra. Caroline Salazar – Jornalista e editora do blog “A Endometriose e Eu" - (participação será de São Paulo, pela web)

22h |    Encerramento

Publico alvo: Classe médica em geral, estudantes de medicina e Comunidade
Disponibilizaremos 300 vagas web, e 266 presenciais

Conto com a participação de todos. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

"SAÚDE E BEM-ESTAR": ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE!

imagem cedida por Free Digital Photos

No primeiro artigo do mês de maio vamos abordar na coluna "Saúde e Bem-estar" uma questão que aflige muitas endomulheres: a infertilidade. Sabemos que as doenças não são sinônimo uma da outra, mas infelizmente é a enfermidade feminina que mais deixa as mulheres inférteis. A psicóloga Ana Rosa Detilio aborda este assunto e fala a questão do lado psicológico da mulher frente a batalha em realizar o sonho da maternidade. Nunca podemos desanimar, perder a fé e muito menos esmorecer diante de qualquer dificuldade. Ana Rosa fala muito sobre isso também. Sabemos que este mês para quem luta contra a infertilidade é significativamente mais triste, mas acredite que Deus tem um propósito na vida de cada um de nós. Nunca desista de seus sonhos! Vá à luta! Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Endometriose e Infertilidade:

Apesar de atualmente a endometriose ser mais conhecida, ela ainda é uma doença misteriosa e é considerada uma das mais principais causas de infertilidade feminina. 

A endometriose pode ser classificada como leve, mínima, moderada e severa, conforme a extensão e o tamanho das lesões. Isto é um fato que preocupa muito as mulheres portadoras da doença, especialmente, àquelas que desejam ter filhos. 

A associação da endometriose com a infertilidade tem sido discutida há anos. Calcula-se que 10% a 15% das mulheres em idade fértil possam apresentar endometriose e nem sempre a manifestação clínica está de acordo com o grau de lesão da doença. Podemos ter mulheres sem sintomas com lesões severas e por outro lado, existem mulheres com lesões severas com poucos sintomas, e também mulheres com lesões mínimas e com sintomas severos. Muitas mulheres só passam a levantar a hipótese da doença, após se deparar com a infertilidade. É a doença feminina que mais causa infertilidade. Há ainda aquelas com graves sintomas e com severas lesões, estas geralmente viverão a infertilidade e irão necessitar de algum tipo de tratamento de reprodução assistida para conseguirem realizar o sonho da maternidade. 

Porém o que assombra as mulheres é a possibilidade de não conseguirem engravidar por conta da endometriose. Frente a esta possibilidade é colocado em risco os planos de vida de constituir a tão sonhada família e dar continuidade a linhagem,  pois não dar continuidade a espécie, ameaça as estruturas da feminilidade e da condição humana da tarefa de procriar. E não podemos deixar de considerar o quanto pesa para a mulher a tarefa de colocar filhos no mundo, cabendo a ela a função do parto.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a infertilidade uma das mais graves crises na vida de uma pessoa, colocando em cheque muitos sentimentos que podem abalar a saúde mental dos envolvidos, como: culpa, vergonha, medo, auto-desvalorização e outros. Afetando diversas áreas da vida, como o preenchimento dos papeis sociais, da sexualidade, da vitalidade, da preocupação com a aparência, a vida social e, inclusive, a vida profissional.

O fato de a mulher se descobrir portadora de endometriose e ainda se deparar com a infertilidade, pode trazer muita culpa, pois ela irá se perguntar por que está tendo que passar por isto, porque todas as mulheres engravidam e ela e não, e ainda, para algumas concomitantemente, há a difícil convivência com os sintomas da endometriose.

Portanto estamos falando de uma mulher que enfrenta um momento de muita fragilidade. Pensando ainda que a mulher tem o fator tempo para engravidar e este se mostra muito precioso frente ao sucesso da gravidez, o estado emocional fica muito debilitado. Sabemos que a mulher a partir dos 35 anos passa a perder a qualidade dos óvulos em cerca de 50%, pois eles envelhecem com ela, e isso se dá independente de ela ser saudável – ter alguma doença ou não. Muitas vezes a idade reprodutiva não equivale a idade mental das mulheres. Muitas mulheres entram em menopausa precocemente, numa idade ainda jovem, e a medicina ainda não conseguiu reverter esta realidade. Isto não quer dizer que ela não irá engravidar, mas significa que ela também terá de considerar o fator idade e se desejar engravidar e, se tratando de uma com endometriose, é preciso investir no diagnóstico e controle da doença, fatores que farão a diferença.

Porém também sabemos de casos onde a mulher foi diagnosticada com endometriose e alertada pelo médico que não engravidaria e engravidou naturalmente. Ai se apresenta parte dos mistérios da doença que citei no início do artigo. Frente à endometriose nada, ainda parece definitivo, estamos a conhecendo aos poucos, pois mais investimentos estão surgindo na busca da compreensão desta doença.

Do ponto de vista psicológico o que sugiro frente à experiência que venho acumulando ao longo dos anos atuando com portadoras de endometriose é que as mulheres não ignorem os sinais que a doença pode apresentar, mesmo que isto a amedronte, que busque o diagnóstico adequado, tratamento e controle da doença. E que de forma alguma se desfaça de seus sonhos, mesmo que estes não se realizem no tempo e do jeito que ela tenha imaginado um dia. E se a mulher identificar reais dificuldades de prosseguir com sua vida, seja física ou emocionalmente, pois muitas vezes este percurso não é fácil mesmo de ser vivido, procure ajuda profissional, mas de forma alguma tente dar conta daquilo que já não está suportando sozinha. A ajuda e a compreensão de amigos, familiares e, principalmente, do companheiro será também de grande valia.

A energia que depositamos em qualquer coisa que desejamos fará a diferença frente ao resultado, e quando falamos de energia falamos de saúde mental, que pode sim ser abalada em alguns momentos de nossas vidas, em especial, quando se trata da infertilidade, mas que possamos ter fé e força para lutar e não desistir.

A endometriose pode sim ser vencida e a gravidez acontecer, porém para a mulher com endometriose a luta será marcada por mais investimento e, com isso, ela irá precisar de mais força para vencer esta batalha. Nunca se desanime e lute sempre pelos seus sonhos.

Sobre Ana Rosa Detilio Mônaco:

Há 17 anos atuando na área cínica, a doutora Ana Rosa foi residente e atuou como psicóloga hospitalar no Centro de Referência da Mulher no Hospital Pérola Byington, em São Paulo. É especialista em saúde, em psicoterapia breve e atua também em reprodução assistida. É professora convidada do Instituo Gerar e atende em seu consultório em São Paulo.