MATTHEW ROSSER: O QUE AS BACTÉRIAS TÊM A VER COM A ENDOMETRIOSE?

Após as raras formas da endometriose, tanto em mulheres quanto em homens, e da doença encontrada de forma espontânea em macacos, no último texto da trilogia o cientista inglês Matthew Rosser aborda as bactérias e os micro-organismos, como a E. coli, e a endometriose. O que as bactérias têm a ver com a doença? Leia o texto abaixo com atenção. Boa leitura! Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Matthew Rosser 
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar

A endometriose é uma doença complexa, existem ainda diversas questões a serem respondidas em torno da sua origem, dentre elas, quem será portadora e porquê? Tudo isso junto faz com que estudar a endometriose seja como explorar o mundo no século 17. Existe uma noção de território a ser explorado, mas em vez de grandes naus de madeira e nativos para serem subjugados, temos teorias e hipóteses para testar por meio da ciência.

Algumas dessas teorias mostraram valerem o esforço de serem exploradas, algumas têm algumas, outras muitas e outras ainda nenhumas evidências que as suportam. Criar novas teorias por vezes parece igual a agitar águas lamacentas, complicando mais ainda um assunto já complicado por natureza, mas é apenas formulando novas ideias e testando-as que chegamos mais perto da verdade (contudo, todas as ideias devem ser testáveis e todos os testes devem ser sérios, objetivos e escrutinados pelos nossos pares, algo em que a pseudociência sempre falha).

Com isso em mente eu vou fazer um pouco de teorização neste post. Uma grande parte da minha pesquisa é examinar o papel que a inflamação desempenha na endometriose, especificamente o que controla a inflamação nos tecidos endometrióticos e endometrial. Parte dessa pesquisa envolve olhar as causas iniciais da inflamação, e uma coisa em particular chamou a minha atenção recentemente, uma bactéria.

Alguns tipos de bactéria são essenciais para nossa saúde, sem elas ficaríamos bastante doentes e vários dos nossos órgãos têm as suas próprias populações de micro-organismos que ajudam a realizar as suas funções corretamente. O intestino e a vagina são dois bons exemplos. O intestino, em particular, contém entre 500 a 1000 espécies diferentes de bactérias, somando trilhões de micro-organismos individuais.

Bem interessante é o fato de que as bactérias benéficas que naturalmente populam a vagina na verdade ajudam a prevenir infecções causadas por outras bactérias que causam doenças. Mas, por vezes, um desiquilíbrio da ordem natural da nossa microflora pode conduzir a condições mais graves.

Eu não estou caindo na armadilha de confundir endometriose com endometrite (nota do tradutor: processo inflamatório da mucosa uterina provocado por uma infecção bacteriana e por causas mecânicas, tóxicas e ou circulatórias) e certamente não estou sugerindo que endometriose é uma infecção ou é causada por uma infecção. Mas as bactérias podem desempenhar um papel até aqui desconhecido na inflamação e na geração de sintomas dolorosos na endometriose.

Como podem as bactérias contribuir para a endometriose? Para clarificar, estou falando de um tipo específico de bactéria chamada Gram-negativa, em cujo grupo se inclui a E. coli, uma das mais conhecidas espécies de bactéria.

O porquê de esses organismos serem importantes é devido a algo que eles segregam, nomeadamente de  lipopolissacarídeo (LPS). LPS são essencialmente toxinas que a bactéria produz e que são responsáveis por fazer com que você fique doente, mas eles são também poderosos estimulantes para inflamação e esse é o ponto chave.

Para começar precisamos saber quais as bactérias que estão normalmente presentes no útero e como isso difere na mulher com endometriose. Um estudo publicado em 2014 investigou esse fenômeno e descobriu que vários tipos de bactérias, especialmente, a E. coli, estão aumentados no endométrio da mulher com endometriose (ver gráfico abaixo)

As colunas brancas apresentam os níveis de micro-organismos encontrados no endométrio de mulheres sem endometriose, as colunas sombreadas representam os níveis nas portadoras.

O que podemos observar neste gráfico é que existem vários tipos de micro-organismos encontrados em níveis mais elevados no endométrio das mulheres, em particular, o E.coli. No seguimento dos seguintes estudos, verifica-se que a LPS foi descoberta em concentração muito mais elevada nos fluidos menstrual e peritoneal de portadoras, como se pode observar se clicar neste link, e olhar para as figuras C e D (as colunas brancas representam os níveis de LPS em não-portadoras e as pretas correspondem nas portadoras).

O acréscimo na LPS no fluído menstrual pode ser atribuído ao aumento de E.coli no endométrio, mas e no fluído peritoneal? Isso poderia ser explicado pela menstruação retrógrada, em que o fluido menstrual sobe pelas trompas de falópio e sai pela cavidade peritoneal.

A menstruação retrógrada é uma ocorrência natural no corpo da mulher, verificando-se em até 90% das mulheres e durante muito tempo pensou-se ser essa a causa da endometriose, com as células do endométrio descamadas durante o período sendo passadas para a cavidade peritoneal onde se implementariam e cresceriam.

Essa teoria caiu em descrédito à medida que mais provas são acumuladas, e que demonstram não ser essa a causa da endometriose, mas pode existir um papel para a menstruação retrógrada na endometriose, mas talvez não aquela que se pensava anteriormente.

Parece, então, plausível que os níveis aumentados de E.coli no endométrio conduzam a maiores concentrações de LPS no sangue menstrual, que pode sofrer refluxo para a cavidade peritoneal através da menstruação retrógrada, aumentando a concentração de LPS no fluido peritoneal, o que pode ter relação próxima/direta com as lesões de endometriose.

Alguns estudos observaram que LPS pode estimular células de endometriose a libertar fatores como prostaglandina E2 (PGE2) e fator de necrose tumoral (TNFα) que promovem inflamação e estimulam impulsos de dor (PGE2 tem sido implicada em um número de importantes fatores para a sobrevivência da endometriose, incluindo o aumento das células, inibição da destruição das células e produção de hormônios).

Isso iria conduzir a um estado inflamatório aumentado em torno das lesões de endometriose e no endométrio normal, possivelmente contribuindo para os sintomas frequentemente associados à endometriose, tais como, dor pélvica crônica e períodos excessivamente dolorosos. O processo pode ser resumido no diagrama abaixo.

1.      Aumento de E.coli no interior do útero causado por mecanismo desconhecido

2.     E.coli segrega LPS

3.      Menstruação retrógrada causa refluxo de LPS para a cavidade pélvica

4.     LPS estimula a endometriose para libertar fatores inflamatórios

5.      Inflamação em torno da endometriose causa dor e cicatrizes

A questão final, para a qual ainda não temos resposta, é porque motivo a E.coli e outros micro-organismos estão aumentados no endométrio das portadoras? Poderá dever-se à alteração na acidez vaginal, levando a uma mais fácil colonização do útero por bactérias, ou disfunção das células imunitárias no útero das portadoras, resultando em uma falha de manter esses micro-organismos controlados?

Para além disso, qual seria o efeito de restabelecer o equilíbrio desses micro-organismos e como seria possível fazê-lo? Existem muitas perguntas que necessitam de respostas, mas esperamos que essa seja uma área de investigação que trará resultados positivos no que diz respeito ao alívio dos sintomas relacionados à dor.

ENDOMETRIOSE É ENCONTRADA EM FETOS NA MESMA PORCENTAGEM DAS MULHERES!!

Nota do tradutor: Neste texto, a doutora Phillipa Cook resume com clareza e exatidão as terríveis consequências de acreditarmos que a endometriose é causada pela menstruação retrógrada. Além do simples fato desta teoria jamais ter sido comprovada diretamente, o fato de haver endometriose em fetos, na mesma proporção e nos mesmos locais encontrados nas mulheres adultas, falam contra essa teoria. As pesquisas que demonstraram endometriose em fetos, apesar de amplamente conhecidas pela classe médica, não são divulgadas proporcionalmente à sua grande importância, por algum motivo incerto.

Acreditar que a endometriose é causada pela menstruação significa tomar remédios hormonais, ou suspender a menstruação, acreditando que estaríamos ˜tratando" a endometriose. Significa a mulher acreditar que ela é culpada por ter endometriose, por ter postergado a maternidade ou por não ter tomado medicações prescritas. E como mencionado pela doutora Phillipa "é uma ótima justificativa para a persistência da doença mesmo após cirurgias e tratamentos de longo prazo".

É hora de refletirmos e avançarmos, para o benefício real de milhões de mulheres ao redor do mundo que têm esta terrível doença chamada endometriose. 

Por doutora Philippa Bridge-Cook

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Por quê a endometriose em fetos é importante?

Os médicos aceitam amplamente teorias imprecisas sobre como e porque a endometriose se desenvolve, apesar das muitas evidências contra. A aceitação dessas teorias leva à perpetuação de tratamentos médicos que não funcionam. É importante entender a origem da endometriose para que se possa mover adiante e desenvolver tratamentos efetivos para essa doença devastadora.

Endometriose e a Teoria de Sampson:

A endometriose é definida com a presença de um tecido similar ao endométrio fora da cavidade uterina. Muitos médicos e a imprensa leiga simplificam essa teoria ao dizerem que a endometriose ocorre quando o revestimento do útero é encontrado fora da cavidade uterina. Entretanto, há muitas publicações enumerando as várias diferenças entre o endométrio e as lesões de endometriose que são encontradas fora do útero. As evidências dessas diferenças datam de, pelo menos, 1981, ou possivelmente antes, e as pesquisas sobre essas diferenças seguem em andamento. Entretanto, persiste  a percepção comum que a endometriose é simplesmente o endométrio fora do útero.

A teoria de Sampson é uma teoria proeminentemente citada para explicar o surgimento da endometriose. Essa teoria sugere que a menstruação retrógrada, o sangue menstrual que flui para trás (fora do útero) através das trompas de Falópio em direção à cavidade pélvica, deposita fragmentos de endométrio na pelve, que podem então se implantarem e crescerem como lesões de endometriose.

Há vários problemas com essa teoria. Primeiro, não há nenhuma evidência que células endometriais presentes no líquido peritoneal possam aderir-se ao revestimento da pelve (o peritônio), e as células endometriais não costumam estar presentes no líquido peritoneal. Também, como mencionado anteriormente, há muitas diferenças entre o endométrio dentro do útero, e as lesões de endometriose. Além disso, 90% das mulheres têm menstruação retrógrada, mas apenas 10% têm endometriose. A teoria de Sampson não pode explicar a presença de endometriose em fetos, o surgimento de endometriose em homens (leia nossos dois textos de endometriose em homens - texto 1 e texto 2), e garotas que têm sintomas no início da puberdade ou mesmo antes da puberdade. E também não pode explicar a presença de endometriose em áreas fora da pelve, como nos pulmões, no diafragma, na pele, dentre outros.

Teorias alternativas da Endometriose – Um componente Fetal:

Teorias alternativas que se encaixam melhor às evidências têm sido propostas, incluindo a metaplasia (transformação de um tipo de célula em outro tipo de célula), defeitos do desenvolvimento embrionário (também conhecida como Müllerianose), fatores genéticos e ambientais. Entretanto, nenhuma teoria mostrou-se correta, e o mais provável é que uma combinação de várias influências contribua para o desenvolvimento da endometriose. A teoria da Müllerianose explica o desenvolvimento da endometriose como um tecido endometrial que foi deslocado (ou “colocado” em local errado) durante o desenvolvimento fetal (ainda no útero da mãe), e que mais tarde se transforma em lesões de endometriose. A evidência para suportá-la vem do fato de que a endometriose foi encontrada em fetos femininos com a mesma incidência do que nas mulheres, em torno de 10%.

A persistência da teoria de Sampson – uma rede segura para o tratamento inadequado

Por quê a teoria de Sampson continuou a ser tão persistente apesar de todas evidências contrárias? Primeiro, nenhuma teoria alternativa foi suficientemente comprovada para sobrepô-la, apesar que certamente há evidências contrárias suficientes que precisam ser derrubadas. Segundo, muitos médicos que tratam a endometriose não se especializam na doença, e a ciência por trás da sua origem é provavelmente algo que eles não tenham muito interesse.

É devastador para as pacientes com endometriose que a teoria de Sampson continue a ser aceita apesar das evidências contrárias. Ela dá aos ginecologistas um motivo para não se esforçarem para realizarem uma remoção completa da endometriose de todos os órgãos, porque não há nenhuma justificativa em se remover toda a doença já que ela irá se reimplantar na próxima menstruação. A teoria de Sampson justifica as altas taxas de recorrência observadas com cirurgiões que não se especializam em tratar a endometriose.

Entretanto, cirurgiões que se especializam na ressecção da endometriose, que removem toda a doença cuidadosamente, têm demonstrado que é possível obter baixas taxas de recorrência após uma ressecção completa. Isso requer não apenas o conhecimento de todas as aparências visuais possíveis da endometriose, mas também a habilidade cirúrgica para ressecar a doença de muitas áreas que os ginecologistas não conseguem, como a bexiga, o ureter, o intestino, ou o diafragma, por exemplo.

A teoria de Sampson e medicações que previnem a menstruação:

A teoria de Sampson fornece às companhias farmacêuticas um excelente motivo para convencer os médicos a prescreverem medicações que previnem a menstruação. Se a teoria de Sampson está correta, então, qualquer medicação hormonal que interrompa a menstruação tratará a endometriose. Muitas drogas que estão no mercado podem interromper a menstruação – Lupron e drogas similares, induzindo um estado de menopausa, e pílulas anticoncepcionais, usadas continuamente. Entretanto, como esperado, já que a teoria de Sampson não está correta, essas medicações nunca curaram a endometriose. Algumas pacientes podem ter uma melhora temporária dos sintomas, especialmente, quando os sintomas são relacionados ao período menstrual, mas as medicações hormonais não tratam a doença subjacente.

A importância da origem da doença:

Mesmo que possa parecer arcaico debater as origens da doença, e irrelevante à maioria das pacientes com endometriose, o debate é altamente relevante porque está ligado ao tratamento inadequado e ineficaz que muitas mulheres com endometriose recebem. Para que realmente haja progresso e se mova adiante na maneira como a endometriose é tratada, deverá ocorrer um reconhecimento amplo de que a teoria de Sampson é mortalmente falha. Se a endometriose está presente no feto, como já foi comprovado por alguns cientistas, então, ela é uma doença completamente diferente de menstruação retrógrada. O entendimento é importante para melhores opções de tratamento.

Fonte: Hormones Matter

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).