DAVID REDWINE: CISTOS OVARIANOS E CIRURGIA - QUANDO É PRECISO SER FEITA?

No artigo de hoje, mais uma tradução do médico e cientista americano David Redwine que vai esclarecer muitas dúvidas de quem tem cisto nos ovários. Opera logo? É emergência? Não precisa operar? Quando é preciso realmente operar? Bom, eu tive meu primeiro cisto, um hemorrágico, aos 15 anos. Fizeram-me uma laparotomia (a cirurgia aberta, tipo cesárea) e foi onde comecei a me ferrar com as aderências que tenho hoje, porque costuraram daquele jeito! Na época fui diagnosticada apenas como cisto no ovário, disseram-me que era um cisto de ovário hemorrágico. Desde então, passei a ser tratada com anticoncepcionais e como aquela que tinha cisto de ovário. Em 2011, ao passar pelo ambulatório de neuropelveologia da Unifesp, onde trata endometriose nos nervos pélvicos, fiquei sabendo que esse cisto era um endometrioma, ou seja, fiquei sabendo que eu tive endometriose no ovário. E mais, soube que minha apendicite aos 13 anos também era endometriose no apêndice. Soma-se à laparotomia mais essa "cirurgia aberta", as quais me trouxeram as malditas aderências pélvicas. 

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Por doutor David Redwine

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Cistos ovarianos e cirurgia de emergência

Ocasionalmente uma paciente interessada em ter uma cirurgia comigo entra em contato e fala que tem um cisto no ovário e que requer cirurgia urgente por conta desse cisto. Será um cisto no ovário uma emergência? A resposta é raramente.

Existem apenas duas situações de cisto no ovário que exigem cirurgia de emergência:

1.      Um cisto hemorrágico com significativa perda de sangue resultando em anemia;

2.     Dor severa e implacável que não pode ser controlada com medicação.

Vamos falar um pouco dessas duas situações. A causa mais frequente de hemorragia forte de um cisto no ovário é um cisto corpus luteum (latim: corpo amarelo). O corpus luteum é uma estrutura de cisto normal que se forma após a ovulação mensalmente. Existe um crescimento fisiológico de capilares para o interior do cisto após alguns dias, que em alguns casos é um pouco excessivo e que em casos raros pode resultar em sangramento grave.

Se uma mulher está tomando pílula anticoncepcional, a ovulação não deve ocorrer, e nessa situação um cisto corpus luteum hemorrágico é improvável nessa situação. Assisti apenas a uns poucos casos de hemorragia desse tipo de cisto nos mais de 30 anos no exercício da profissão, demonstrando que é de fato um evento raro. A gravidade dos sintomas e o choque provocado pela baixa pressão sanguínea, tornam a emergência dessa situação óbvia para qualquer pessoa. Isso é uma verdadeira urgência.

A dor implacável, por vezes acompanhada por náusea e vômito, sendo do lado esquerdo ou direito, poderá ser sintoma de um cisto ovariano, ou pode ser devido a algo como apendicite ou gravidez na trompa de Falópio (nota do tradutor: é possível, esse é o caso mais típico de gravidez ectópica). Os cistos ovarianos causam dor muito forte, embora uma torção do cisto possa causar dor semelhante.

Vazamento do fluído contido no cisto pode por vezes causar dor que vai diminuindo em poucos dias, embora que se o fluído for translúcido, poderá nem ocorrer muita dor. Um exame de ultrassom poderá por vezes indicar se um cisto está presente e que tipo de fluído contém. Se um cisto estiver presente e romper, o ultrassom poderá indicar se o fluído tem sangue, se contém coágulos ou se é oleoso (como acontece em rutura de cistos dermoides), ou se é claro como água. Por vezes o ginecologista terá a chance de inserir uma agulha através da parede posterior da vagina e recolher uma amostra do fluído derramado para identificar a sua natureza. Dor severa ou que continuamente fica mais forte que não consegue ser controlada pela medicação é motivo para considerar cirurgia.

Agora vamos falar de cistos ovarianos que não necessitam de cirurgia urgente. Isso inclui a maioria dos cistos, já que eles surgem e somem com base na função ovariana normal. A pílula anticoncepcional não faz com que os cistos sumam, embora por vezes sejam prescritas para esse propósito. Embora a pílula tenha o objetivo de impedir a ovulação, as pílulas de baixa dosagem disponíveis no mercado nem sempre impedem a ovulação totalmente, e como tal, por vezes podem surgir cistos mesmo durante a toma da pílula.

Nem sempre um cisto pode ser detectado por exame de palpação, e por vezes um ultrassom poderá ser necessário para investigar mais profundamente a origem da dor pélvica. Um cisto pequeno (cerca de 1 centímetro de diâmetro) pode ser detetado por ultrassom. Já que os cistos com origem na ovulação podem por vezes atingir 2,5 a 3 centímetros de diâmetro, a presença de pequenos cistos no ultrassom é comum e poderá não estra relacionada com a dor. Um cisto a partir de 6 centímetros é o nível arbitrário a partir do qual geralmente se recomenda a cirurgia, já que com essa dimensão ele poderá não sumir sozinho, embora cistos maiores do que isso nem sempre causem dor ou rompam.

O ultrassom poderá com frequência sugerir que tipo de cisto está presente, e isso poderá dar uma ideia da possibilidade da sua regressão ou não. Os cistos de endometriose podem ser sugeridos pelo ultrassom, mas mesmo a presença de um cisto de dimensões apreciáveis não constitui uma emergência se não estiver associado a dor forte ou sangramento, tal como referido anteriormente.

O cisto não atingiu essa dimensão do dia para a noite, e a maioria dos cistos de endometrioma não rompem cataclisticamente. Ocasionalmente poderão ter pequenas perdas de fluído e após isso a parede do cisto fecha novamente. Quando fecha, ocorrem alguns dias com dor que vai melhorando aos poucos. Tais perdas podem ocorrer em intervalos de alguns meses em algumas pacientes, noutras apenas uma vez. Não existem provas de que um cisto de endometrioma vazando possa espalhar endometriose.

Por isso, se tem um cisto que parece ser de endometrioma, não é urgente ser operada no imediatismo. De fato, poderá ser até uma ideia ruim, porque com frequência outras àreas da pelve atingidas pela doença não são tratadas devido à presença de um cisto, o que pode bloquear a avaliação do cirurgião, que olha apenas para o que está na sua frente.

Na maioria dos casos, mulheres que se pensa terem cistos de endometrioma de dimensões ainda maiores podem evitar uma cirurgia urgente, e agendar uma cirurgia para a endometriose com um especialista em excisão, desde que não exista dor incontrolável ou sangramento abundante. Mesmo que o ultrasom sugira um cisto canceroso, isso não constitui uma emergência, embora seja seguramente um assunto a ser abordado com mais cuidados e em curto prazo.