DAVID REDWINE: CISTOS OVARIANOS E CIRURGIA - QUANDO É PRECISO SER FEITA?

No artigo de hoje, mais uma tradução do médico e cientista americano David Redwine que vai esclarecer muitas dúvidas de quem tem cisto nos ovários. Opera logo? É emergência? Não precisa operar? Quando é preciso realmente operar? Bom, eu tive meu primeiro cisto, um hemorrágico, aos 15 anos. Fizeram-me uma laparotomia (a cirurgia aberta, tipo cesárea) e foi onde comecei a me ferrar com as aderências que tenho hoje, porque costuraram daquele jeito! Na época fui diagnosticada apenas como cisto no ovário, disseram-me que era um cisto de ovário hemorrágico. Desde então, passei a ser tratada com anticoncepcionais e como aquela que tinha cisto de ovário. Em 2011, ao passar pelo ambulatório de neuropelveologia da Unifesp, onde trata endometriose nos nervos pélvicos, fiquei sabendo que esse cisto era um endometrioma, ou seja, fiquei sabendo que eu tive endometriose no ovário. E mais, soube que minha apendicite aos 13 anos também era endometriose no apêndice. Soma-se à laparotomia mais essa "cirurgia aberta", as quais me trouxeram as malditas aderências pélvicas. 

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Por doutor David Redwine

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Cistos ovarianos e cirurgia de emergência

Ocasionalmente uma paciente interessada em ter uma cirurgia comigo entra em contato e fala que tem um cisto no ovário e que requer cirurgia urgente por conta desse cisto. Será um cisto no ovário uma emergência? A resposta é raramente.

Existem apenas duas situações de cisto no ovário que exigem cirurgia de emergência:

1.      Um cisto hemorrágico com significativa perda de sangue resultando em anemia;

2.     Dor severa e implacável que não pode ser controlada com medicação.

Vamos falar um pouco dessas duas situações. A causa mais frequente de hemorragia forte de um cisto no ovário é um cisto corpus luteum (latim: corpo amarelo). O corpus luteum é uma estrutura de cisto normal que se forma após a ovulação mensalmente. Existe um crescimento fisiológico de capilares para o interior do cisto após alguns dias, que em alguns casos é um pouco excessivo e que em casos raros pode resultar em sangramento grave.

Se uma mulher está tomando pílula anticoncepcional, a ovulação não deve ocorrer, e nessa situação um cisto corpus luteum hemorrágico é improvável nessa situação. Assisti apenas a uns poucos casos de hemorragia desse tipo de cisto nos mais de 30 anos no exercício da profissão, demonstrando que é de fato um evento raro. A gravidade dos sintomas e o choque provocado pela baixa pressão sanguínea, tornam a emergência dessa situação óbvia para qualquer pessoa. Isso é uma verdadeira urgência.

A dor implacável, por vezes acompanhada por náusea e vômito, sendo do lado esquerdo ou direito, poderá ser sintoma de um cisto ovariano, ou pode ser devido a algo como apendicite ou gravidez na trompa de Falópio (nota do tradutor: é possível, esse é o caso mais típico de gravidez ectópica). Os cistos ovarianos causam dor muito forte, embora uma torção do cisto possa causar dor semelhante.

Vazamento do fluído contido no cisto pode por vezes causar dor que vai diminuindo em poucos dias, embora que se o fluído for translúcido, poderá nem ocorrer muita dor. Um exame de ultrassom poderá por vezes indicar se um cisto está presente e que tipo de fluído contém. Se um cisto estiver presente e romper, o ultrassom poderá indicar se o fluído tem sangue, se contém coágulos ou se é oleoso (como acontece em rutura de cistos dermoides), ou se é claro como água. Por vezes o ginecologista terá a chance de inserir uma agulha através da parede posterior da vagina e recolher uma amostra do fluído derramado para identificar a sua natureza. Dor severa ou que continuamente fica mais forte que não consegue ser controlada pela medicação é motivo para considerar cirurgia.

Agora vamos falar de cistos ovarianos que não necessitam de cirurgia urgente. Isso inclui a maioria dos cistos, já que eles surgem e somem com base na função ovariana normal. A pílula anticoncepcional não faz com que os cistos sumam, embora por vezes sejam prescritas para esse propósito. Embora a pílula tenha o objetivo de impedir a ovulação, as pílulas de baixa dosagem disponíveis no mercado nem sempre impedem a ovulação totalmente, e como tal, por vezes podem surgir cistos mesmo durante a toma da pílula.

Nem sempre um cisto pode ser detectado por exame de palpação, e por vezes um ultrassom poderá ser necessário para investigar mais profundamente a origem da dor pélvica. Um cisto pequeno (cerca de 1 centímetro de diâmetro) pode ser detetado por ultrassom. Já que os cistos com origem na ovulação podem por vezes atingir 2,5 a 3 centímetros de diâmetro, a presença de pequenos cistos no ultrassom é comum e poderá não estra relacionada com a dor. Um cisto a partir de 6 centímetros é o nível arbitrário a partir do qual geralmente se recomenda a cirurgia, já que com essa dimensão ele poderá não sumir sozinho, embora cistos maiores do que isso nem sempre causem dor ou rompam.

O ultrassom poderá com frequência sugerir que tipo de cisto está presente, e isso poderá dar uma ideia da possibilidade da sua regressão ou não. Os cistos de endometriose podem ser sugeridos pelo ultrassom, mas mesmo a presença de um cisto de dimensões apreciáveis não constitui uma emergência se não estiver associado a dor forte ou sangramento, tal como referido anteriormente.

O cisto não atingiu essa dimensão do dia para a noite, e a maioria dos cistos de endometrioma não rompem cataclisticamente. Ocasionalmente poderão ter pequenas perdas de fluído e após isso a parede do cisto fecha novamente. Quando fecha, ocorrem alguns dias com dor que vai melhorando aos poucos. Tais perdas podem ocorrer em intervalos de alguns meses em algumas pacientes, noutras apenas uma vez. Não existem provas de que um cisto de endometrioma vazando possa espalhar endometriose.

Por isso, se tem um cisto que parece ser de endometrioma, não é urgente ser operada no imediatismo. De fato, poderá ser até uma ideia ruim, porque com frequência outras àreas da pelve atingidas pela doença não são tratadas devido à presença de um cisto, o que pode bloquear a avaliação do cirurgião, que olha apenas para o que está na sua frente.

Na maioria dos casos, mulheres que se pensa terem cistos de endometrioma de dimensões ainda maiores podem evitar uma cirurgia urgente, e agendar uma cirurgia para a endometriose com um especialista em excisão, desde que não exista dor incontrolável ou sangramento abundante. Mesmo que o ultrasom sugira um cisto canceroso, isso não constitui uma emergência, embora seja seguramente um assunto a ser abordado com mais cuidados e em curto prazo.

ADENOMIOSE, ENDOMETRIOMA... AS VÁRIAS FORMAS DA ENDOMETRIOSE!!

Não é a toa que a endometriose é uma doença enigmática. Não se sabe ao certo porque ela aparece em alguns grupos de mulheres. Muitas pesquisas ainda estão em curso, por isso poucas coisas se sabe sobre a doença. O adiamento da gravidez, a hereditariedade são pontos comuns que fazem a mulher portar a endometriose. Ainda não há cura para a endo. Sabe-se também que ela pode ser interna (dentro de alguns órgãos como ovários e útero), e externa, atingindo-se assim diversos órgãos dentro ou fora da cavidade abdominal, como bexiga, intestino entre muitos outros. Quando a doença se instala no útero, ela recebe o nome de adenomiose. Já nos ovários é chamada de endometrioma.

A endometriose surge quando o endométrio, camada interna que reveste o útero, e que serve para abrigar o bebê numa gravidez, se desenvolve fora de seu habitat natural, o útero. Quando a gravidez não ocorre, essa parede se descama e vira o que conhecemos como menstruação, que é renovada mensalmente. Quando os ‘pedaços do endométrio’ se instalam dentro do miométrio (camada externa do endométrio, que nada mais é do que a parede externa que reveste o útero), a endometriose recebe o nome de adenomiose. Ou seja, a adenomiose é a endo dentro do útero. Com isso, o útero tem o seu tamanho muito maior do que o normal, que é cerca de 90 cm³, e os sintomas, como aumento do fluxo menstrual e cólicas muito fortes, são parecidos com os sintomas de mioma uterino. Por isso, ir a um bom especialista em endo é que faz toda a diferença. Para tentar a cura da adenomiose, a retirada do útero por si só, infelizmente, não é garantia da cura. A única forma de tentar a tal cura é retirar os órgãos que alimentam a endo, os ovários. Mesmo sem o útero, nós, mulheres, continuamos a produzir hormônios, que são os vilões da endometriose. É claro que não faz parte da natureza feminina viver sem hormônios, mas se a mulher tiver idade acima de 45 anos, ou a família já constituída, ou seja, com todos os filhos, retirar os ovários e as trompas, principalmente, em quem tem laqueadura, seria a opção mais sábia, pois só assim a mulher poderá chegar à cura da endo. Caso contrário, é necessário controlar a doença por meio de remédios, para que a mulher não menstrue mais. Induzir a menopausa é uma feliz opção. Infelizmente, a cada menstruação, a sombra da endo paira sobre a cabeça de uma endomulher.

Já quando o endométrio se aloja na parede externa dos ovários, a endo recebe o nome de endometrioma. É a consequência da endometriose ovariana. É também conhecido como o cisto de chocolate. Eu tive um cisto assim aos 15 e aos 19 anos de idade. Aos 15, eu operei. Mas, na década de 1990, e ainda por cima na minha cidade, no interior de Goiás, não obtive o diagnóstico de endometrioma, mas sim, como cisto de ovário. Felizmente, nesta cirurgia o meu ovário esquerdo foi preservado. O engraçado é que é justamente nesse lado, que eu sinto a dor da endo hoje, a dor de pontadas agudas. A minha intuição diz que desde essa época, eu já portava a endometriose. O endometrioma se forma a partir de vários pequenos cistos que se fixam na parede externa dos ovários. No período menstrual, esses pequenos cistos respondem aos estímulos hormonais e crescem produzindo outros vários pequenos cistos. Dentro do endometrioma há um líquido bem semelhante ao chocolate derretido. Por isso, eles são conhecidos como cisto de chocolate. Ao mesmo tempo, ele lembra aquele sangue amarronzado de nossa menarca. O meu era assim! Ao se romper, o líquido se espalha por toda a cavidade pélvica e causando as aderências entre os órgãos. A dor dessa ruptura é horrível, pois alguns anos após a cirurgia acho que aos 19 anos, eu também tive outro endometrioma que se rompeu. É uma dor horrorosa!

Agora, quando a endometriose atinge órgãos das cavidades pélvica e abdominal, e os chamados órgãos distantes, essa endometriose é chamada de externa. Em muitos casos, é necessário retirar pedaços do intestino, bexiga, ou a totalidade deles, dentre muitos outros órgãos em que a doença pode se alojar. Na externa, há também a formação de aderências. E, digo, dói muito também. Em casos raros, a endo pode atingir órgãos vitais e distantes da pelve como pulmão, coração e cérebro. É nesses casos que a mulher pode vir a óbito. A explicação para isso é o fato de a doença migrar para vários órgãos por meio da corrente sanguínea. Assim como as várias formas de endometriose, a doença possui quatro estágios de classificação, mas que vou deixar para outro post. Bom, por hoje é só! Estou com um pouco de dores, para variar. Beijos com carinho!!

A HISTÓRIA DA LEITORA BETH GOMES DE LIMA E SUA ENDOMETRIOSE!!!

Depois da história da Sirlene Moraes, agora é a vez da minha querida leitora Elizabeth Gomes de Lima, de 31 anos, que mora em Guarulhos, na Grande São Paulo, contar como é a sua vida com a endometriose.

“Em janeiro de 2010 fiz uma ultrassonografia e apareceu um teratoma (tumor cístico preenchido por cabelos e materiais sebáceos e pode ser benigno e maligno), no meu ovário esquerdo. Tomei vários remédios para o cisto diminuir ou desaparecer, mas nada. Também fiz exames de sangue de dosagem hormonal, o CA 125, e nenhum deu a endometriose. Foi uma luta, pois a médica que passo há anos não faz a cirurgia por videolaparoscopia. Com isso ela indicou para eu passar no Nipo-Brasileiro, mas o hospital não atendia o meu convênio. Comecei, então, a passar em vários médicos. Alguns faziam a vídeo, mas nunca casava o hospital com o médico e plano. Com isso o cisto aumentou e as dores também. Eu já não conseguia ter relações sexuais com meu o meu marido e, ir ao banheiro e fazer o intestino fucionar era um sofrimento! Sempre fui muito ressecada e, com o cisto, a coisa piorou e sentia cólicas horríveis, mas nunca reclamei e acho que me acostumei com as dores. Afinal, as pessoas não são muito compreensivas quando falamos que estamos com cólica, acham que é frescura de mulher. Depois de muito procurar passei no Hospital San Paolo com um especialista em vídeo. Com esse médico eu senti segurança, afinal de contas, depois que descobri que a minha médica não poderia me operar, a minha insegurança aumentou muito. Mas com esse médico senti-me bem e, o mais importante, ele passou a segurança de que eu precisava. Já na consulta ele pediu os exames pré-operatórios, pois nos casos de teratoma, o qual fui diagnosticado, o prodecimento é cirurgico, mesmo. Não tem outra coisa a fazer. Durante este processo, o meu esposo foi mandado embora e, o meu convênio era pela empresa que ele trabalhava. Quase surtei e isso já era dia 09 de junho. Corri para fazer tudo antes da homologação e, por conta disso, a cirugia foi já no dia 30. Horas antes da cirurgia bateu um medo, pois o cisto estava grande e eu corria o risco de perder o ovário esquerdo. A certeza de ser portadora de endometriose veio depois da vídeo, no período da tarde. Dr. Guiliano me informou que eu já estava com focos no peritônio e com aderências. O meu intestino estava colado ao ovário esquerdo que, graças a Deus, foi preservado. O teratoma, na verdade, era um endometrioma (endometriose nos ovários) e confesso que fiquei assustada, pois ao contrário de muitos, eu já sabia da doença e tudo o que ela poderia causar com a mulher. Depois da conversa no consultório, veio a decisão de que não posso engravidar agora. Financeiramente ainda não é possivel e o sonho de ter um filho foi adiado, pois além da vontade de ser, mãe não podemos tapar os olhos e achar que não há gastos. Estou terminando a minha casa e depois de tanta informação, eu já teria que começar a tentar a engravidar. Mas, nas tentativas por conta da menstruação, corro o risco de ter novos focos. Aí, não dá para correr esse risco, pelo menos agora. Depois do resultado da biópsia confirmando a endometriose, dei entrada no Posto de Saúde para pegar o Zoladex 10,8 mg. Nem mesmo com cirurgia e o cisto, a minha menstruação atrasou, acredita. Veio no dia certinho 21 de julho e, no dia 23, dei entrada no remédio. No mês seguinte, quando fui buscar o remédio, fiquei menstruada de novo. Estou com medo de ter novos focos e muito angustiada com esse remédio e com todos os efeitos colaterais que ele pode causar. Entre eles, o de não conseguir engravidar depois, de que tudo isso estrague a minha vida conjugal. O meu marido é dez, uma pessoa maravilhosa, mas também não dá para conviver com tantos problemas de uma vez só, né. Apliquei o Zoladex dia 25 de agosto, uma quarta-feira. Nos primeiros dias fiquei normal e não tive dores. Mas, em 15 dias, veio novo sangramento, que segundo a bula é normal. Os efeitos colaterais não demoraram muito para aparecerem. Tive muita enxaqueca e insônia. Também tenho muito calor, mas muito mesmo, é uma coisa de doido. Ainda não voltei a ter a minha vida de mulher com o meu marido. Ter relações sexuais é raro, pois além da dispareunia (dor forte durante o ato sexual), o ressecamento é horrível. Receitaram-me um creme vaginal, o Ovestrion, que tira um pouco o ressecamento, mas ainda não é suficiente. Após a aplicação do Zoladex voltei ao médico e, de acordo com o ultrassom, o meu ovário esquerdo está normal, sem focos e com o tamanho reduzido, que segundo o doutor é normal. Agora, só não sei quando vou começar a tentar realizar o sonho da maternidade. Mas quero começar ainda em 2011. O meu marido voltou a trabalhar e, com isso, posso continuar as obras para terminar a minha casa. Sou casada há quatro anos e quem mais me ajudou a enfrentar a doença foi o Marcos, o meu amado esposo. Mas sempre achamos que era uma simples cólica, embora eu sempre tivesse medo da endometriose. Tenho total apoio dele, que é supercalmo e tranquilo, ao contrário de mim que sou superagitada, estressada e muito perfeccionista. Antes da cirurgia, eu tinha dores fortes durante as relações sexuais. Após a cirurgia, tentamos e senti um pouco de dor, não muito forte, mas uma dor mais concentrada no lado esquerdo. O meu esposo tem sido um parceiro compreensivo e está sempre ao meu lado. Aliás, agradeço todos os dias a Deus por ter colocado Marcos em minha vida. Já a minha família não tem muito conhecimento sobre a doença, mas nunca me julgou e sempre entendeu as minhas dores e me apoiou. Sempre sofri com cólicas horríveis, mas achava que era do período menstrual. Com o tempo, a cólica foi ficando mais intensa. Eu sempre fazia exames, mas nada especifico que fosse a fundo ao problema. Suspeito que tenho endometriose desde os meus 19 anos. O meu primeiro diagnóstico foi errado. Ao invés do teratoma, eu tive um endometrioma (endometriose nos ovários). Confesso que, a única coisa que tenho medo, depois da cirurgia e do Zoladex é continuar com as dores. Só quem sente sabe como é. Tenho FÉ que Deus está ao meu lado, me dando força e conforto para superar o que tiver que ser. Outra coisa importante e que tem me ajudado muito é buscar conhecimento e amizade de quem tem o mesmo problema e saber que somos solidários com quem precisa e com quem está no mesmo barco que o meu! Em fevereiro voltou ao médico para fazer novos exames. Sei que ainda tenho um longo caminho a percorrer, pois a endometriose ainda não tem cura, mas com FÉ e o amor do meu marido sei que estou no caminho e tratamento certos.“