DAVID REDWINE: QUEM É O MÉDICO E CIENTISTA AMERICANO QUE REVOLUCIONOU A ENDOMETRIOSE?

Eu e o médico e cientista americano doutor David Redwine,
em sua passagem por São Paulo em 2014

No próximo mês, agosto, completaremos quatro anos de parceria com o médico e cientista americano doutor David Redwine. O A Endometriose e Eu é o pioneiro no Brasil em traduzir seus textos e também em difundir suas ideias e sua prática cirúrgica entre as portadoras da doença. Quando o conheci pela internet, em 2013, por meio das queridas Nancy Petersen e Heather Guidone comecei a ler seus textos e percebi que ele é o grande revolucionário da endometriose. A cada novo artigo ficava ainda mais fascinada pela inteligência desse homem que transformou um problema pessoal em esperança a milhares de endomulheres mundo afora ao comprovar que a endometriose tem um tratamento efetivo chamado de padrão ouro: a remoção de toda a doença do corpo da mulher, tirando os focos pela raiz e não cauterizando-os. Eu o conheci em 2014, fiz uma entrevista exclusiva com ele em sua passagem por São Paulo, e lá mesmo percebi a revolução que o doutor Redwine representa para a endometriose quando entrevistei outro renomado especialista, o chinês radicado nos Estados Unidos, doutor Charles Koh (leia aqui a entrevista). Com certeza seu nome ficará marcado na história da endometriose, pois pela primeira vez falou-se em cura para a doença. E eu serei eternamente grata a internet por ter me apresentado esse grande homem e grata por ajudar a difundir suas ideias em meu país. Hoje apresentamos sua trajetória de como um menino atleta se transformou num dos maiores (se não o maior) cientistas da endometriose. Mesmo após sua aposentadoria, em 2012, o doutor Redwine continua a estudar incansavelmente a endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Até a sua recente aposentadoria em 2012, doutor David Redwine liderou o mundialmente conhecido e vencedor de prêmios Instituto Oregon de Endometriose no Hospital St. Charles, Bend, Oregon, tratando milhares de mulheres com endometriose dos Estados Unidos, do Canada, e de muitos outros locais.

No período escolar era um atleta de ponta, destacando-se nacionalmente em natação e atletismo, e conseguindo uma bolsa de estudos através do atletismo na Universidade de Stanford, onde completou seus estudos básicos. Já como garoto ele tinha uma atração natural por ciência e sabia que a Medicina o chamava. Após Stanford, ele conquistou seu diploma médico na Baylor College of Medicine, no Texas, antes de se mudar para o Oregon para completar seus estágios práticos.  Ele gostava de todas as subespecialidades, mas decidiu-se por Ginecologia porque “ela tinha tudo”: pacientes jovens e comunicativas que se preocupavam com sua saúde, cirurgia, medicina geral, e pediatria. Em 1978 ele abriu seu consultório particular em Oregon.

A endometriose tornou-se parte central de sua vida devido à sua primeira esposa, debilitada pela doença. Eles lutaram para conseguir tratamento efetivo e viveram a mesma falta de compreensão nas mãos da comunidade médica que tantas outras mulheres vivem em suas jornadas para conseguirem tratamento efetivo. Foi a sua experiência pessoal que o motivou a se aperfeiçoar e fazer o melhor pelas suas pacientes. Ele aprendeu tudo o que pôde sobre a doença, documentado suas aparências visuais, como ela se comportava ao longo do tempo, e como ela se formava, e chegou rapidamente à conclusão de que o que haviam lhe ensinado na faculdade tinha pouco a ver com a realidade do que a endometriose realmente é e como ela pode ser melhor tratada. Com os livros médicos colocados de lado, ele desenvolveu novos conceitos sobre a endometriose e seu tratamento efetivo: a completa ressecção de toda a doença do corpo. De sua pequena cidade rural Bend, suas ideias e seus trabalhos começaram aos poucos a chamar a atenção da comunidade médica geral, e hoje são reconhecidas por líderes da especialidade como representando o padrão ouro de tratamento da endometriose.

Juntamente com a enfermeira Nancy Petersen, que trabalhava no mesmo hospital e que também tinha endometriose, fundou o Instituto Oregon de Endometriose em 1987, quando então o doutor Redwine começou a receber pacientes de fora do Estado. Em 1988 ele estava recebendo um número tão grande de pacientes que decidiu abandonar seu atendimento de obstetrícia para dedicar-se exclusivamente ao tratamento de mulheres com endometriose. O Instituto passou a ser reconhecido mundialmente. Foi destaque na  Hospital Benchmarks, a revista sobre as melhores práticas médicas, e foi citado pela Self Magazine como um dos melhores serviços de saúde do país, além de receber um prêmio por excelência da Associação Nacional de Mulheres Profissionais de Saúde.

Durante a sua carreira o doutor David Redwine publicou mais de 110 artigos científicos, monografias, cartas editoriais, capítulos de livros, e livros. Ele serviu em conselhos editoriais de várias revistas científicas e foi eleito para vários cargos de responsabilidade nos conselhos nacionais e internacionais de associações de ginecologia e laparoscopia. Ele apresentou seu trabalho ao redor do mundo, e durante suas viagens foi convidado a realizar cirurgias em alguns dos mais difíceis e desafiadores casos da doença. Ele também recebeu em Bend cirurgiões de várias partes do mundo que vinham aprender com suas técnicas cirúrgicas.

Enquanto a abordagem do doutor Redwine não era de forma alguma radical, seus resultados ofereciam esperança onde não havia nenhuma. A base de sua abordagem era simples: melhor identificação da doença e remoção meticulosa de todo tecido doente.  O objetivo do doutor Redwine era remover completamente e com segurança toda a endometriose do corpo de suas pacientes. Na maioria das vezes, seu objetivo era alcançado. Os resultados de longo prazo em seu instituto mostravam uma taxa de recorrência de menos de 19%, mesmo em cinco anos ou mais após a cirurgia. A maioria de suas pacientes ficava curada após uma única cirurgia.

Qualquer pessoa que o conheça apreciará seu senso de humor espirituoso, e sua inteligência afiada. Suas pacientes lembram-se do carinho e do acolhimento com que as tratava e aos seus familiares durante suas estadias em Bend. Ele era um médico realmente dedicado, fazendo tudo o que podia para proporcionar a cada paciente o melhor resultado possível, tendo todo e necessário tempo para conversar e escutá-las, e nunca desistindo independente do tamanho do desafio e da complexidade de suas doenças. Ele ainda detém o recorde no St. Charles Medical Center da cirurgia mais longa já realizada, passando 11 horas ressecando meticulosamente a doença de uma de suas pacientes.

O doutor Redwine passou 35 anos tratando endometriose, mudando a vida de milhares de mulheres em todo o mundo, e inspirando outros cirurgiões a seguirem seu legado fazendo o mesmo.

Para saber mais sobre a carreira e as publicações do Dr. Redwine, faça o download de seu curriculumvitae.

Fotos de David Redwine (esquerda para direita): foto de jornal, 17 anos de idade, vencedor da corrida da milha no torneio regional de atletismo dos estados do sul. Primeiros dias como interno (1975). Momentos antes de realizar cirurgia no hospital Acibadem, Istambul (Maio de 2010). Realizando apresentação no 2. Simpósio Cirúrgico e Encontro Anual da Endometriosis Foundation of America em Nova York (Março, 2011). Com sua esposa, Laurie, no Baile de Gala da Endometriosis Foundation of America, tendo acabado de receber um prêmio por suas contribuições no campo da endometriose (Março, 2011).

Nota do Tradutor: é certamente uma honra e um privilégio a nós, contribuidores (as) e leitores (as) do blog A Endometriose e Eu, podermos desfrutar dos ensinamentos do doutor David Redwine. Esse texto é um breve resumo de sua biografia, uma oportunidade para que todos nós o conheçamos um pouco melhor.

Como citado, a experiência do doutor Redwine influenciou médicos ao redor do mundo, sendo eu um deles. Tive uma influência indireta em um primeiro momento através de outro médico que considero amigo e mestre, e posteriormente tive o prazer de conhecer doutor Redwine pessoalmente. Em várias situações observei em congressos médicos o seu “embate” com outros profissionais da área de endometriose, que alegam ser a endometriose uma doença sempre recorrente e “sem cura”. Parece que não é bem assim.

Considero precoce (porém merecida) a aposentadoria do Dr. Redwine, no auge de sua experiência. Felizmente, nos deixou farto material (que sabiamente traduzimos com exclusividade aqui no blog), além de ser extremamente ativo ao dividir sua experiência com médicos e pacientes nas redes sociais. Obrigado, doutor Redwine.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: A IMPORTÂNCIA DA REVISÃO DOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS NA ENDOMETRIOSE!!

Foto: A Endo e Eu

Neste brilhante texto, o médico e cientista americano David Redwine fala da importância dos prontuários médicos para o diagnóstico e tratamento da endometriose. Claro, nada substitui uma anamnese bem detalhada e o exame clínico, mas ter o histórico da paciente é importante para fechar o diagnóstico. Muitas vezes a mulher pode ter endometriose associada à outras doenças ou outras doenças que podem ter sintomas semelhantes aos da endometriose. Principalmente se ela for mais velha. Com mais de três décadas tratando apenas endometriose, o doutor Redwine descreve os locais mais comuns e previsíveis da endometriose, os sintomas que ela pode causar e os sintomas de doenças que derivadas do útero. Eu tinha muitas, mas muitas aderências, meus órgãos estavam todos embolados dando nó dentro de mim. A dor era insuportável, e eu não conseguia descrevê-las. Quando meu médico disse que minhas terríveis dores não eram da endometriose, eu fiquei p. da vida, mas depois da minha primeira cirurgia consegui distinguir o que era dor da endometriose e o que era das aderências. O doutor Redwine também aborda a questão da dependência para aquelas que fazem tratamento com medicamentos derivados do ópio, como morfina e seus derivados. Eu tive sorte por tê-los usado por pouco tempo, mesmo assim só os usava quando precisava tentar descansar um pouco, preferia passar mais tempo com dor. Acho que fiz a coisa certa. Este é mais um texto importante não só para ser compartilhado entre as endomulheres, mas com médicos e cirurgiões, especialmente, os que tratam de endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar 


Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

O papel da revisão dos prontuários médicos no diagnóstico e no tratamento da endometriose

Quando uma paciente considera vir à Bend para realizar cirurgia (nota do tradutor: Bend era a cidade de residência e trabalho do doutor Redwine, no estado do Oregon, Estados Unidos), todo o processo se inicia pela revisão de seu prontuário médico. Se você alguma vez imaginou como seria esse processo, essa é sua chance de vê-lo através de meus olhos.

Supõe-se que a endometriose seja uma doença enigmática que enganou os médicos por décadas. Como pode, portanto, um médico sentir-se confortável em aconselhar uma paciente, por carta, que esteja a centenas ou milhares de quilômetros de distância com tal doença misteriosa e sem nunca tê-la visto? Bem, algumas vezes isso não é fácil. Eu de fato reviso pessoalmente todo o prontuário médico, e o levo para casa nos finais de semana para terminar durante as noites ou finais de semana. Eu tento reservar algum tempo para lazer, mas sinto que tenho uma responsabilidade com as pacientes que buscam minha ajuda, algumas vezes após 10 cirurgias prévias e várias tentativas de tratamento médico.

É possível fazer uma boa revisão do prontuário de quase todas as pacientes, porque (ao contrário do entendimento comum) a endometriose é uma doença previsível. Posso afirmar isso agora, após ter operado milhares de mulheres com a doença. Há muitas coisas que passam pela minha cabeça durante uma revisão de prontuário, e eu as discutirei agora.

Idade:

Quanto maior a idade da paciente, mais provável é que ela tenha alguma outra doença além da endometriose. Por exemplo, miomas e adenomiose uterina são mais comuns quando as mulheres envelhecem, e então as pacientes com mais de 35 anos podem ter algo além ou simultaneamente como causa da dor. A cirurgia conservadora para endometriose não tratará a dor de origem uterina.

Sintomas inespecíficos:

Se uma paciente tem dificuldade em descrever seus sintomas, como onde e quando eles ocorrem, então é possível que nem haja endometriose; ou seja, pode ser que ela não seja a causa das dores. Tal paciente pode não ter uma boa perspectiva de alívio da dor após a cirurgia.

Sintomas específicos:

A endometriose ocorre mais comumente no fundo de saco (nota do tradutor: região pélvica entre o útero e o intestino) e tecidos adjacentes. Qualquer fator que afete a doença nessa região causará dor, como a penetração profunda durante a relação sexual, exames ginecológicos e movimentos intestinais.

Se a paciente relata que tem dor aos movimentos intestinais durante todo o mês, ela pode ter um bloqueio do fundo de saco (o reto está preso à face posterior do colo uterino, indicando doença invasiva de toda a região). Se ela relata dores aos movimentos intestinais apenas durante as menstruações, pode ser que ela tenha endometriose apenas no fundo de saco e nos ligamentos útero-sacros.

Uma dor menstrual que é relatada na parte central da pelve com irradiação para a face anterior das coxas, além de dor lombar baixa até o umbigo, costuma ser proveniente do útero. A remoção da endometriose pode não tratar esse tipo de dor.

Idade de início dos sintomas: muitas pacientes com endometriose começam a ter dor na adolescência (menstruações dolorosas), e desenvolvem outros tipos de dor com o passar dos anos (dor na relação sexual, dores aos movimentos intestinais, dor ao se sentar, dor fora do período menstrual, etc). Assim, muitas pacientes que eu vejo têm um diagnóstico cirúrgico de endometriose por volta dos 30 anos de idade. Se a paciente relata que suas dores começaram após os 35 anos de idade, é pouco provável que a endometriose seja a culpada pela dor.

História de incapacidade extrema e de dependência de medicações narcóticas:

É extremamente raro que a endometriose cause incapacidade a uma paciente ao ponto dela estar em uma cadeira de rodas, dependente de muletas, ou ficar acamada por vários meses seguidos sem trabalhar. É pouco provável que tal incapacitação seja causada pela endometriose e que a cirurgia melhore essa situação.

A endometriose é uma condição dolorosa que eventualmente requer medicações narcóticas (nota do tradutor: medicações opioides como morfina ou seus derivados) para o tratamento, e há, portanto algum potencial para desenvolvimento de dependência, tolerância ou vício. Isso significa que essa paciente irá necessitar de mais analgésicos após a cirurgia, mas pode ser também que ela seja dependente e peça para ficar mais tempo no hospital para receber medicações intravenosas ou intramusculares e ainda necessitar de desmame de medicação quando ela retornar para casa.

Um dos sintomas da abstinência dos medicamentos pode ser a dor abdominal, a qual pode às vezes se sobrepor aos sintomas da endometriose. Tais pacientes têm mais trabalho a fazer do que apenas a recuperação da cirurgia.

Histórico de gestações:

Apesar da gestação não fazer a endometriose desaparecer, a endometriose pode ser uma causa de infertilidade. Portanto se uma mulher esteve grávidas várias vezes, é menos provável que ela tenha endometriose severa.

Resposta a tratamentos medicamentosos:

O tratamento medicamentoso não erradica a endometriose. O melhor que ele pode fazer é melhorar temporariamente a dor enquanto a função ovariana da mulher estiver suprimida. Uma vez que o tratamento é interrompido, os ovários acordam em algumas semanas e a dor recorre, porque sua causa ainda está presente.

A melhora da dor com medicações não significa necessariamente que a paciente tenha endometriose porque várias outras causas de dor podem melhorar por um tempo com medicações, como miomas, adenomiose, dor da ovulação e a dismenorreia (nota do tradutor: cólica de origem uterina sem origem aparente).

Achados em cirurgias prévias:

Os relatos de cirurgias prévias podem ajudar bastante. Algumas vezes a endometriose é óbvia e “clássica” em sua descrição e eu posso ter clara certeza de que está presente mesmo que não tenha sido realizada nenhuma biópsia. Algumas vezes o bloqueio do fundo de saco é descrito como “aderências severas atrás do colo do útero” ou “o intestino estava bastante aderido ao útero”.

Tais relatos carecem de significado. A paciente tem mais do que apenas aderências – ela tem endometriose profunda dos ligamentos útero-sacros, fundo de saco, região posterior do colo uterino e geralmente na parede anterior do reto.

Resposta clínica às cirurgias:

A cauterização de focos e o tratamento com laser podem deixar doença para trás, especialmente se a doença é profunda abaixo da superfície. Eu quase sempre encontro endometriose nessas pacientes, e sou otimista quanto ao seu prognóstico. Mas se a paciente passou por uma boa cirurgia de remoção, eu geralmente não encontro endometriose ou encontro muito pouco, já que a remoção pode curar a doença. A dor que persiste após uma cirurgia de remoção extensa da doença é normalmente causada por outros motivos.

Exames ginecológicos prévios:

Na maioria das pacientes é fácil acessar o fundo de saco durante o exame ginecológico. A região costuma ser dolorosa mesmo se a paciente estiver tomando remédios. Quando eu leio que um exame ginecológico anterior demonstrou dor ou nódulos dolorosos (nódulos indicando endometriose profunda), é altamente provável que haja endometriose e que ela seja a responsável pela dor.

Se o exame reproduz a dor da paciente, a perspectiva de alívio da dor após a cirurgia é alta. Se o exame não reproduz a dor, significa que o (a) médico (a) não atingiu a região correta (dedos curtos?) ou que talvez nem haja endometriose. Tais pacientes têm poucas chances de melhora após a cirurgia.

Coisas que não ajudam:

Exames de Papanicolaou (citologias oncóticas), exames laboratoriais normais, registro de medicações utilizadas no hospital em cirurgias prévias, registros obstétricos.

Coisas que ajudam:

No mínimo, é necessária uma história clínica detalhada da paciente, mas registros de cirurgias prévios também são sempre úteis. Algumas pacientes passaram por tantas cirurgias que elas não conseguem localizar todos os relatórios, especialmente daquelas mais antigas. Os relatórios cirúrgicos recentes são mais úteis.

Resumindo:

A revisão dos prontuários é uma arte, mas em minha experiência ela pode fornecer uma quantidade enorme de informações com alto grau de acerto, sendo uma ferramenta indispensável na prática clínica. Você nem sempre é preciso, mas um exame ginecológico em uma paciente antes da cirurgia pode preencher várias lacunas e responder várias perguntas.

A avaliação final deverá sempre aguardar a recuperação completa da paciente, já que a dor que é causada pela endometriose terá desaparecido após a sua remoção. A dor persistente significa que ela era causada por algum outro fator, e não pela persistência de “focos microscópicos” ou doença que está escondida em algum outro local e que não possa ser encontrada.

Nota do Tradutor:

Nesse texto, doutor Redwine faz uma distinção entre os sinais e os sintomas que sugerem endometriose daqueles que possivelmente não são causados pela doença. O assunto é muito importante, pois, ao formarmos um raciocínio clínico sobre a real causa das dores de uma mulher (seja endometriose ou não), teremos mais chances de acertarmos em nossas decisões.

Assim, o ponto mais importante na avaliação da mulher é estabelecermos uma relação de causa e efeito entre sua doença e seus sintomas. Em alguns casos encontraremos mulheres que de fato têm endometriose, mas cuja doença não explicaria suas queixas. Ter o entendimento e o “feeling” dos sintomas comuns da endometriose é fundamental na principal decisão a ser tomada: operar ou não operar?

Há poucas coisas tão frustrantes quanto passar por uma cirurgia e não ter melhora. A maior frustrada é a própria mulher, mas o médico também o é. Há um ditado em Medicina que diz que “mais importante do que saber operar, é saber quando não operar”. Isso é nítido no caso da endometriose. O grau de satisfação de ambos paciente e médico dependerá de uma correta indicação cirúrgica e de uma remoção máxima e efetiva da doença. E a indicação correta depende não mais do que uma boa conversa (impossível em consultas de 15 minutos), um exame ginecológico que identifique a dor e um exame de imagem feito por especialista. Fechando-se o raciocínio clínico, a cirurgia terá alta chance de sucesso. Não se fechando, pode ser que paciente fique ainda mais satisfeita por não passar por cirurgia desnecessária. 

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: DISTRIBUIÇÃO DA ENDOMETRIOSE PÉLVICA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E A FERTILIDADE!

Diariamente leio nos grupos de apoio às portadoras de endometriose a crescente preocupação em relação ao aumento dos focos de endometriose conforme vamos ficando mais velhas. No artigo de hoje,  o médico e cientista americano doutor David Redwine esclarece mais um mito que envolve a endometriose: afinal, os focos de endometriose "se espalham" ao decorrer da nossa vida ou não? Ele também fala sobre a necessidade de usar medicamentos para controlar a doença após a cirurgia. Mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar


Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Distribuição da endometriose pélvica de acordo com faixa etária e fertilidade:

A persistente confusão relacionada ao tratamento e história natural da endometriose sugere que algumas de nossas impressões clínicas podem necessitar de estudos mais modernos. Alguns médicos acreditam que a endometriose envolve progressivamente um maior número de áreas da pelve com o envelhecimento da paciente, e que a gestação confere proteção relativa contra a disseminação da doença na pelve. Para avaliar esses conceitos, este estudo avalia a distribuição da doença de acordo com a faixa etária e o status de fertilidade de pacientes com endometriose.

Materiais e Métodos:

Cento e trinta e duas pacientes consecutivas, de 16 a 52 anos de idade, que passaram por laparoscopia ou laparotomia, constituíram o grupo de estudo. A dor pélvica crônica estava presente em 72%, dismenorreia em 45%, dispareunia em 39%, e infertilidade em 29% das pacientes. Treze pacientes eram assintomáticas, a doença sendo descoberta durante cirurgias por outras indicações. Sessenta e cinco pacientes tinham engravidado, enquanto 51% tiveram parto. Quatorze por cento das pacientes tinham abortado natural ou voluntariamente suas únicas gestações, e sem terem gestação subsequente.

A magnificação da superfície peritoneal foi empregada rotineiramente, consistindo de laparoscopia de aproximação através de técnica de punção dupla ou tripla e manipulador uterino, ou uso de microscópio operatório durante laparotomias nas fases iniciais do estudo. Qualquer anormalidade do peritônio pélvico era considerada como possível endometriose pélvica. A maior parte das pacientes tiveram várias amostras enviadas para biópsia. A endometriose foi confirmada histologicamente em 129 pacientes pela presença de ambos epitélio glandular e estroma, e diagnosticada pela presença de implantes “negros em pólvora” em 3 pacientes. Cinco pacientes tinham um diagnóstico prévio de endometriose, e a revisão de suas descrições cirúrgicas não mostrou nenhuma mudança da posição de sua doença na pelve em comparação às suas cirurgias prévias.

Foi utilizado um mapa que divide a pelve em 16 áreas separadas para avaliar prospectivamente a distribuição da doença comprovada por biópsia. O estudo buscou identificar áreas de disseminação não contíguas em alguns centímetros ou mais. A “microdisseminação” local, a distribuição local de placas fibróticas, e a suposta invasão peritoneal não foram avaliadas porque não eram objetivo do estudo.

As pacientes foram agrupadas em faixas etárias a cada cinco anos, e pacientes acima de 36 anos foram agrupadas conjuntamente.

Foi considerado um valor de probabilidade (p-value) menor que 0,05 para excluir a hipótese nula de que não haveria diferença significativa entre as médias dos grupos. A probabilidade foi determinada pelo uso de desvio-padrão entre as diferenças das médias.

Resultados:

A tabela 1 demonstra a frequência de acometimento por endometriose das áreas pélvicas estudadas.

Tabela 1. Frequência de acometimento de áreas pélvicas versus idade

16-20 years	21-25 years	26-30 years	31-35 years	36-52 years	All ages
Fundo de saco	78.6	78.3	52.8	56.0	52.6	61.4
Ligamento largo direito	57.1	43.5	32.1	39.3	20.0	36.6
Ligamento útero-sacro direito	57.1	39.1	43.4	25.0	12.0	37.9
Ligamento útero-sacro esquerdo	42.9	52.2	32.1	25.0	20.0	35.6
Ligamento largo esquerdo	35.7	39.1	35.8	25.0	12.0	32.6
Bexiga	14.3	26.1	22.6	14.3	8.0	19.7
Ovário esquerdo	0	13.0	9.6	17.9	24.0	14.4
Fundo uterino	7.1	9.0	9.4	10.7	21.0	11.3
Sigmoide	7.1	21.7	9.4	4.0	16.0	12.1
Ovário Direito	0	8.7	11.3	21.4	16.0	13.6
Tuba uterina esquerda	0	8.7	3.8	3.6	4.0	4.5
Ligamento redondo esquerdo	0	0	5.7	3.6	0	3.0
Tuba uterina direita	0	0	0	7.1	5.3	2.3
Parede abdominal direita	0	0	3.8	0	0	1.5
Ligamento redondo direito	0	0	0	0	0	0
Parede abdominal esquerda	0	0	0	0	0	0
Número total de pacientes	14	22	52	25	19	132

Pacientes de 16 a 27 anos de idade (n=55) tinham uma média de 3,25 ±1,92 (desvio-padrão-DP) de áreas pélvicas acometidas, enquanto pacientes de 28 a 52 anos de idade (n=77) tinham 2,60 ±1,64 (DP) de áreas acometidas, uma diferença significativa (p<0 o:p="">

Mulheres nuligestas (Nota do tradutor: que nunca engravidaram) de 16 a 27 anos de idade (n=27) tinham uma média de 3,59 ± 2,12 (DP) áreas acometidas, enquanto nuligestas de 28 a 52 anos de idade (n = 20) tinham uma média de 3,00 ± 2,00 (DP) áreas acometidas, sem diferença significativa.

Todas as mulheres nuligestas (n=46) tinham uma média de 3,39 ± 2,00 (DP) áreas acometidas, enquanto mulheres que já haviam gestado (n=86) tinham uma média de 2,45 ± 1,64 (DP) de áreas acometidas, uma diferença significativa (p<0 o:p="">

Como as mulheres com gestação prévia eram em média cinco anos mais velhas que as pacientes nuligestas, e como as pacientes mais velhas nesse estudo, por algum motivo, tinham um número pouco menor de áreas pélvica acometidas, foram realizadas as comparações controladas por idade, demonstradas na Tabela 2. Com o ajuste por idade, houve uma diferença significativa no número de áreas pélvicas envolvidas em duas faixas etárias de pacientes nuligestas comparadas com pacientes que tiveram até quatro partos. Não foi notada nenhuma diferença significativa em três faixas etárias.

Tabela 2. Número de áreas pélvicas acometidas versus paridade controlada por idade

Número de áreas pélvicas envolvidas ± DP

Number of pelvic areas involved ± SD
	16-20 years	21-25 years	26-30 years	31-35 years	36-52 years
Paridade
0	2.80 ± 1.87 (n = 10)	4.20 ± 2.34 (n = 15)	3.27 ± 1.39 (n = 26)	2.56 ± 1.42 (n = 9)	2.67 ± 2.89 (n = 3)
1-4	3.50 ± 0.58 (n = 4)	2.00 ± 1.53 (n = 7)	2.27 ± 1.69 (n = 26)	2.50 ± 1.32 (n = 16)	2.31 ± 2.17 (n = 16)
P	0.1, NS*	<0 .01="" font="">	<0 .046="" font="">	>0.5, NS	>0.5, NS

*não significante

Discussão:

Eu acredito que há apenas duas maneiras de avaliarmos objetivamente o conceito de eventual disseminação progressiva da endometriose ao longo do tempo: (1) realizar laparoscopia em um grupo de pacientes não tratadas ao longo de vários anos, mapeando prospectivamente o acometimento pélvico e (2) identificar um grupo maior de pacientes em faixas etárias mais velhas com acometimento mais frequente de áreas pélvicas individuais ou com mais áreas afetadas do que pacientes mais jovens. Esse estudo tenta utilizar a segunda abordagem. Os resultados sugerem que a endometriose é uma doença posicionalmente estática, e que não se espalha pela pelve com o aumento da idade.

... os resultados sugerem que a endometriose é uma doença posicionalmente estática, e que não se espalha pela pelve com o aumento da idade...

O conceito de que a gestação protege contra a disseminação pélvica da doença pode ser testado ou pela comparação da frequência da distribuição de áreas pélvicas acometidas estratificada por faixa etária e fertilidade, ou encontrando uma relação inversa entre o número de áreas acometidas e a exposição prévia à gestação. Este estudo tenta utilizar a segunda abordagem. O achado de mais áreas acometidas em pacientes nuligestas do que pacientes com gestação prévia é mitigado pelo fato de que essa relação inversa não foi demonstrada em todas as faixas etárias, em uma análise mais detalhada.

Um maior número de áreas acometidas em pacientes nuligrávidas em comparação às pacientes com gestação prévia não significa necessariamente que uma maior quantidade de doença causa infertilidade, ou que seriam resultado de postergação de gestação. A presença de endometriose pode simplesmente ser um marcador de algum estado patológico adquirido ou embrionário, que pode estar relacionado à infertilidade e que persiste após a resolução da endometriose.

Como o sintoma mais comum nesse estudo foi a dor, teria esse grupo seleto de pacientes uma distribuição anormal da doença? A preocupação sobre o viés de seleção poderia se aplicar a qualquer estudo sobre endometriose, porque presumivelmente a doença é encontrada em função de cirurgia realizada por alguma indicação clínica, geralmente infertilidade. A diminuição aparente de doença com o avançar da idade notada aqui poderia significar que pacientes com maior número de lesões teriam mais dor, e que, portanto se apresentaram ao diagnóstico em fases mais precoces da vida.

A sugestão de que a endometriose seja uma doença posicionalmente estática traria nova ênfase à cirurgia conservadora para o tratamento de pacientes com desejo de concepção.

O mapa pélvico utilizado neste estudo é uma potencial e poderosa ferramenta para a investigação da doença, particularmente quando combinada à magnificação peritoneal, e vigorosas biópsias realizadas por médicos atentos às várias manifestações visuais da doença.

Resumo:

Nessa série de pacientes, a endometriose não afetou um maior número de áreas pélvicas em idades mais avançadas. A exposição à gestação está associada a uma leve diminuição de acometimento pélvico, apesar desse efeito ser inconstante quando diferentes faixas etárias são estudadas individualmente.

Nota do Tradutor:

Nesse estudo relativamente simples e com baixo número de pacientes, o Dr. David Redwine contesta objetivamente a longa crença de que a endometriose “se espalha”, de que “invade” locais progressivamente, como se fosse um câncer. Esse conceito, jamais comprovado e também derivado da teoria da menstruação retrógrada, atrasa avanços no estudo da endometriose. Pior: é um fantasma para as mulheres com a doença, que temem a menstruação não só pela dor, mas pelo pensamento que, a cada menstruação, estariam disseminando e aumentando a doença.

Curiosamente, esse “fantasma” é tão presente que, mesmo aquelas mulheres que passaram por um tratamento cirúrgico efetivo e que não tem sinais da doença, ainda costumam temer pelo retorno da doença caso continuem menstruando. Se o tratamento cirúrgico for efetivo, não deveria haver necessidade de medicações para suprimirem a menstruação, por um simples motivo: a endometriose não é causada pela menstruação.