quarta-feira, 25 de março de 2015

"A VIDA DE UM ENDOMARIDO": VAMOS NOS UNIR PARA ACABAR COM A IGNORÂNCIA, EM ESPECIAL, DOS MÉDICOS?





Mais uma vez a minha esposa me relatou outro caso que aconteceu com ela em uma visita ao médico. Um doutor da velha guarda, olhou para ela falando em tom condescendente que a fibromialgia não é uma doença física, que está tudo na cabeça dela. Ela já nem falou da endometriose, não faz sentido bater de frente com esse tipo de gente com mentalidade fechada, que lê uns artigos por aí sem preocupação de verificar se existem outras pesquisas, provas cientÍficas, quais os avanços mais recentes, nada. A deusificação do título de médico faz com que muitos se achem no direito de serem absolutos detentores da verdade, desrespeitando o sofrimento de seus pacientes. Fica mais fácil empurrar para outro colega, varrendo assim a sujeira para baixo do tapete. Olhos que não vêem, coração que não sente.

Chega uma hora em que a gente já perde a raiva e passa a sentir pena desses profissionais de saúde, que embora tenham longas carreiras, devem ter passado a vida receitando medicamentos para resfriado e pouco mais mostram saber. Mas o grave não é que não saibam, o grave é o esforço desenvolvido para desencorajar a busca de soluções, remetendo as portadoras a um conformismo desesperante. Médicos que juraram não causar mal algum, não têm sequer a noção do mal que causam quando falam para uma paciente que a dor delas não é real. Pior quando são médicas, já que estamos falando de uma doença que acomete em quase 100% dos casos o gênero feminino, podendo elas mesmas manifestar a doença em algum ponto de suas vidas, e assim sofrer dessas mesmas dores que não acham serem reais.

Ontem mesmo eu lembrei de uma conversa com uma amiga Inglesa, que eu muito respeito e admiro, e que entende de endometriose como poucas pessoas que eu conheço. A frase dela, em um contexto parecido com a situação descrita foi na mosca: “Não dá para forçar as pessoas a serem inteligentes.”

Em outro artigo que falei sobre o mal atendimento que minha esposa teve no passado, eu já referi que quando der de cara com um médico assim, agradeça pelo tempo disponibilizado, refira que claramente está perante o médico errado, levante e saia. Mas esqueci de um detalhe: você precisa de licença ou receita para remédio.

Consiga isso antes de falar seja o que for, e depois esqueça esse médico. Porque na verdade não dá para obrigar as pessoas a serem inteligentes, a usarem seu tempo para aprenderem mais sobre uma parte importante do conhecimento na sua área profissional. Muitos são felizes apenas passando receita para resfriado, achando que só isso já faz uma excelente carreira, e que estão fazendo um bem enorme para a sociedade. Tudo bem, é importante, mas pelo menos não bloqueiem a portadora com discursos desencorajantes que conduzem ao desespero e por vezes ao suicídio. Esses médicos que juraram não causar mal algum, não têm noção que através de palavras que ferem bem fundo, estão se comportando como moleques inconsequentes, fazendo piada de mau gosto, sem noção do mal que estão causando.

Eu já tive vontade de quebrar a cara de médicos que falaram esse tipo de coisa para minha esposa. Entrar no consultório, chutar o saco deles e dizer: “Fala aí que essa dor que você está sentindo existe apenas na sua cabeça.”

Mas o tempo faz com que a gente aprenda a escolher as batalhas em que é mais útil gastar as nossas energias. Ao encontrar um moleque fazendo besteira, reagir igual a ele não vai mudar nada, e a corda sempre rebenta pelo lado mais fraco. Uns poucos minutos de prazer por descarrego da raiva não compensam a complicação que iria gerar na minha vida. A dor do médico iria passar, a de minha esposa não, e a nossa vida poderia se complicar muito mais do que já está. Por isso, para os namorados ou maridos, pais, e inclusive as próprias portadoras, eu peço que tentem não encarar essas palavras duras dos médicos como um ataque pessoal, mas como uma manifestação da ignorância deles e da falta de preparo para lidar com uma doença complicada. Mais ainda, a falta de vocação para o exercício de uma profissão na qual apenas deveriam estar aqueles que a sentissem como um chamamento, igual ao sacerdócio. Mas a saúde é um negócio, infelizmente a maioria trabalha nessa área porque o salário é bom, porque recebem um estatuto social, porque podem usar um título “Dr. Fulano”.

Pode ser triste, mas essa é a realidade que temos que enfrentar. E como não existe outra, a única forma é a transformação dessa realidade em outra mais humana, onde o conhecimento não esteja apenas nos especialistas, mas também nos clínicos gerais, e um pouco também nos portadores das várias doenças que afligem a todos nós.

Operar essa mudança requer um esforço coletivo, mas que passa por cada um de nós. As pessoas acham que dever cívico é apenas votar de 4 em 4 anos para eleger o governo. Na minha visão, isso é importante, mas é o dever menos importante do cidadão. Nós devemos cuidar do companheiro do lado, do vizinho, olhar pelo nosso semelhante. Perceber que a dificuldade do outro poderá ser a nossa um dia desses. Dar um apoio, sentar e escutar um desabafo, ir lá em casa ajudar a construir um muro, passar corda no varal, tomar conta das crianças deles para que o casal possa ter uns momentos a sós. Se cada um de nós fizer isso, teremos uma verdadeira sociedade, não apenas aquele ideal dourado que é uma capa de açúcar, sendo por baixo uma coisa podre que enoja quando damos a primeira mordida.

Estamos chegando na 2ª edição da Marcha Mundial pela Conscientização da Endometriose - EndoMarcha. Esse é um dos meios principais de começar uma mudança na sociedade que só quer saber de números e estatísticas. Então, perceba isso. O seu país precisa de você lá. Seus irmãos, seus pais, seus filhos, seus vizinhos. As pessoas sentem vergonha de falar que têm essa doença, por isso escondem. Mas na porta ao lado, na casa do seu vizinho, pode existir um drama igual ao seu. Só que do mesmo jeito que você não se sente confortável falando sobre isso, ele também não se sentirá. E podem passar anos, em que vocês convivem juntos, são amigos, vão no futebol no domingo, fazem churrascada no quintal, e não saber que o sofrimento que você esconde é igual ao que ele esconde também.

De onde vem essa vergonha eu não sei. Parece que nos incutem que deveremos ter algum pecado no passado que nos faz merecer esse castigo. Ninguém tem culpa de estar doente, e nem tem que ter vergonha disso. Estatisticamente, 1 em cada 10 mulheres são portadoras dessa doença. Assumindo esse dado como certo, 1 em cada 10 mulheres na rua em que você mora, deverão ser portadoras. Lembre-se que não estamos lutando apenas pela geração atual, estamos lutando pelas próximas também. Mesmo que não tenha portadoras na sua família, sua filha poderá nascer com essa doença. Lute pelos direitos e garantias dela. Venha pra rua participar de uma manifestação pacífica e ordeira. Seja mais uma gota de água nesse rio que está crescendo. Não imagine que a sua participação não é importante porque ninguém notará que você não está lá. Esse evento é para libertar a voz coletiva de tantos que sofrem igual a você. Abraço a todos!

Se tiver condições de sair de casa, não fique lá apenas rezando, achando que Deus tem que fazer tudo sozinho. Lembre que a Sua mensagem incluia o seguinte “meu filho, coloque a mão que eu te ajudarei.” Liberte-se desse sentimento de impotência e frustração, usando as ferramentas que são colocadas ao seu dispor. Use as capacidades que tem para contribuir com ideias, com ações locais. Exerça sua cidadania em mais do que um voto de 4 em 4 anos, e onde as pessoas ainda ficam com dúvidas sobre se os resultados não foram forjados. Vou lhe falar uma coisa, o trabalho que sai de suas mãos, você não tem dúvida nenhuma da honestidade envolvida nele.


Na endometriose já tem lágrimas demais. Não estamos pedindo o sangue, mas apenas um pouco de suor dentro das possibilidades de cada um. Cada pessoa tem qualidades que poderão ser colocadas ao serviço de uma causa que afeta milhões de pessoas no mundo. No começo eu não sabia como fazer, mas entrei devagar e aos poucos as respostas foram surgindo. Fui experimentando uma coisa e outra, umas deram certo, outras nem tanto, mas não desisti. Meus conhecimentos de inglês finalmente tiveram a aplicação mais nobre que eu posso me lembrar em toda a minha vida. A tradução de textos médicos para que aqueles que não dominam a língua, não fiquem isolados do conhecimento. Eu descobri que sou capaz de coisas que eu nem sonhava antes de iniciar esse trabalho. Não ganho nada com isso além da satisfação de ajudar o próximo. Se eu conseguir ajudar uma pessoa que seja, tudo isso terá valido a pena. E eu sei, porque já tive resposta de algumas pessoas, que consegui ajudar um pouco. Num mundo em que parece que todos querem te empurrar pelo abismo, por vezes uma palavra de conforto é o suficiente para que você não pule lá em baixo. Seja essa pessoa que conforta e abraça, seja um exemplo de solidariedade e de humanismo. As promessas que você faz na igreja, está cumprindo cá fora? As ruas são o que cada um de nós fizer delas, bem como as igrejas. Se você não colocar em prática aquilo que promete lá, estará fazendo da casa de Deus um lugar de hipocrisia.

Lhe esperamos no dia 28 de Março, de braços abertos. Será nesse dia que mostraremos por todo o mundo a união dos povos, exigindo o reconhecimento de uma doença grave, e a prestação de cuidados de saúde. Se a vontade de comparecer existir, existirá um meio. Sempre me pautei por essa máxima: “Mais faz quem quer do que quem pode.”

quinta-feira, 19 de março de 2015

ENDOMETRIOSE FETAL: RELATO DE UM CASO NUM BEBÊ NASCIDO VIVO!

Aos poucos, entre uma mamada e outra e minha nova aventura na maternidade com os cuidados com minha princesa, retomo às atividades no A Endometriose e Eu. A princípio meus esforços estão concentrados na 2ª edição da EndoMarcha. Se você mora em São Paulo, Porto Alegre, Londrina e em Campo Grande junte-se a nós e venha marchar conosco. Faça sua inscrição gratuita aqui. Eu estarei na marcha de SP. Já falamos no blog sobre esse polêmico tema: endometriose encontrada em fetos na mesma proporção da incidência em mulheres adultas. No entanto, até então, os relatos de endometriose em fetos tinha sido encontrados em fetos abortados espontaneamente. A grande novidade do artigo de hoje é o fato de a doença ter sido achada em um feto nascido vivo (menina). Ainda há muitos mitos relacionados à doença e um de nossos objetivos além de correta informação sobre a endo e justamente desmistificar a doença que atinge mais de 200 milhões de meninas e mulheres no mundo todo, sendo cerca de 7 milhões no Brasil. Com fé e perseverança alcançaremos nossos objetivos. Beijo carinhoso! 

Por Meike Schuster, D.O. e Dhanya A. Mackeen, M.D., M.P.H. 
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar


Endometriose fetal: relato de um caso!  

Uma paciente grávida de 18 anos de idade foi identificada com uma massa fetal de grandes dimensões na 25ª semana de gestação. Após o nascimento da bebê a massa foi removida. O relatório final da patologia revelou um cisto hemorrágico ovariano com endometriose focal.

Massas abdominais em fetos são passíveis de um vasto leque de diferentes diagnósticos, e embora existam relatos raros de cistos ovarianos, há ainda menos relatos que registram endometriose ou endometriomas em recém-nascidos. Desde 2014 não há relatórios publicados sobre recém-nascidos nos Estados Unidos. Porque os cistos ovarianos representam 20% de todas as massas abdominais. Por isso é importante incluí-los no diagnóstico diferenciado de massas pélvicas em fetos.

Atualmente existem várias teorias tentando explicar a patofisiologia da endometriose, e a menstruação retrógrada está entre a mais antiga. Ela foi descrita por Sampson em 1927, onde fragmentos do endométrio são disseminados pela cavidade peritonial através da menstruação retrógrada.

Outra teoria observando especificamente a presença de tecido endometrial ou endometriose no ovário e no saco retovaginal, propõe que a metapalasia do epilitio celômico induzida por fatores ambientais é a causa da endometriose.

Há ainda outra teoria que descreve as células estaminais ou células da progenitora (da mãe) como tendo a capacidade de se tornarem em tecido endometriótico em diferentes locais anatômicos. A demonstração da presença do tecido endometrial na cavidade pélvica em locais similares aos encontrados em portadoras adultas com endometriose, proporciona suporte científico para a teoria embriogênica na endometriose, sendo essa uma teoria recente.

Ela propõe que a formação do trato genital feminino quando afetado por uma interrupção do desenvolvimento, causa a ativação neonatal do revestimento endometrial do útero e a distribuição do tecido endometrial. Esse tecido fica adormecido até à reativação por exposição endógena ou exógena de hormônios

Materiais e métodos:

Uma paciente em sua primeira gestação com “bom desenvolvimento gestacional” se apresentou no Departamento de Medicina Maternal-fetal (MMF) com 20 semanas para um exame de anatomia e consulta para um índice elevado de massa corporal (33.8Kg/m2), bem como cuidados continuados do pré-natal com seu obstetra. Na 35ª semana ela foi admitida no MMF para teste de diabetes gestacional.

Foi realizado um ultrassom e foi detetado no feto uma massa pélvica heterogênea avascular na linha média pélvica, medindo 6.5x4.8x5.2 cm (veja Figura 1A abaixo), que não tinha sido visualizada quando foi realizado o exame anatômico. A etiologia era incerta, mas o diagnóstico diferencial incluía neoplasma e vólvulo intestinal.

O desenvolvimento do feto era apropriado com um peso fetal estimado de 62% (2,731 g) e polihidrâmnios (excesso de líquido amniótico) foi registrado em 34 cm. Com 37 semanas, o ultrassom revelou que a massa tinha aumentado para 7,8x6.8x4.7 cm (Figura 1B). Novamente foi descrito como sendo avascular, com componentes sólidos e císticos.



(A) ultrassom com 35 semanas, (Bultrassom com 37 semanas, (C) raio-X abdominal, antes da cirurgia, e (D) patologia.

Foi solicitada à paciente autorização para publicação desse caso ao comitê institucional. A paciente concedeu a permissão por escrito, porém sua identidade foi mantida em sigilo.

Resultados:

Após repetição de exames de imagens ter revelado um aumento no tamanho da massa, foi tomada a decisão de  induzir o parto na 38ª semana e dois dias de gestação. Durante a indução, o batimento cardíaco do feto se manteve na categoria 2 (indeterminado), e por isso foi feita cesária. Após o parto, o bebê foi admitido aos cuidados intensivos neonatais para avaliação.

O exame inicial geniturinário (nota da editora: conjunto dos aparelhos genital e urinário) e todos os subsequentes revelaram “normal para a idade”, e não existe registro de sangramento vaginal. Um raio-X abdominal revelou um padrão normal de gases intestinais com o intestino deslocado para o quadrante esquerdo superior ( veja figura 1C acima). Um problema gastrointestinal era pouco provável e levantou a suspeita de um processo ovariano primário.

No segundo dia de vida, um cirurgião pediátrico realizou uma laparotomia exploratória e salpingooforectomia esquerda (nota da editora: remoção da trompa e do ovário). Durante a cirurgia um cisto de 5x6 cm foi detectado na entrada da cavidade abdominal. Com uma exploração mais detalhada, o cisto pareceu vir do ovário esquerdo. Uma banda adesiva estendia do intestino delgado até à superfície do cisto, que foi eliminada, seguido pela descompressão do cisto.

Durante tentativa de remoção do cisto, foi notado que a trompa e ovário esquerdos pareciam não estar viáveis e, como consequência, foram removidos também. Não foram detectados sinais de endometriose na pelve, mas o útero, ovário e trompa direitos não apresentaram anomalias.

A patologia final mostrou uma estrutura similar a um cisto previamente colapsado, translúcido e com parede fina, medindo 7.0 x 4.5 cm com uma espessura média da parede inferior a 0.1 cm, bem como uma porção de tecido fibromembranoso e matéria vermelho-escuro semelhante a coágulo de sangue (veja figura 1D acima).

O patologista concluiu que essas descobertas eram consistentes com cisto ovariano hemorrágico e endometriose focal. O bebê recebeu alta no 5º dia de vida em bom estado de saúde.

Discussão:

Cistos ovarianos surgem de folículos estimulados por FSH (hormônio folículo estimulante) da glândula pituitária fetal, estrogêneo materno e hCG da placenta (nota da editora: hormônio gonadotrofina coriônica). Os folículos primários já foram detectados precocemente, na 20ª semana de gravidez. Existem mais de 300 casos de cistos ovarianos fetais registrados desde 1975. Na maioria dos casos são unilaterais e simples, mas podem ser complexos ou bilaterais.

Um cisto complexo pode indicar que já tenha ocorrido torção. 64% dos cistos simples e 40% dos cistos complexos são resolvidos espontaneamente, sem nenhuma intervenção. Cistos simples podem ter septações, conhecidas como “cistos-filhos”, que são altamente específicos para cistos ovarianos. Se um cisto é maior que 4 cm ou mostra ter massa, pode ser considerada a aspiração. Esse procedimento é diagnósticado e tratado, mas também está associado com o risco de sangramento intracístico, infecção e parto prematuro.

Como observado nesse caso, essa gravidez pode ser complicada por polidrâmnios, possivelmente devido a obstrução intestinal relacionada com a dimensão da massa. Os cistos mais complexos requerem cirurgia neonatal com ooforectomia (nota da editora: retirada do ovário) com potencial para torção ou neoplasma. Uma cesária deve ser realizada apenas para indicações obstétricas de rotina.

Signore et al. encontrou evidências patológicas de endometriose em 9 a cada 101 casos de fetos femininos durante autópsia, o que é equivalente à incidência em mulheres adultas (no caso de 10 a 15%). Em 1995 um estudo conduzido pela Universidade de Harvard descreveu que os exames de ovários e de útero em fetos nascidos mortos, revelou endometriose em vários estados: 65% indiferentes ou em fase proliferativa, 27% em fase secretória e 5% com alterações deciduais (devido à progesterona).

Essas camadas decidualizadas após análise por “escamação” poderiam se manifestar como sangramento vaginal no período imediato neonatal, como pode ser observado em 3 a 5% dos neo-nascidos. Dado que os autores não encontraram evidências histológicas de atividade ovariana, concluíram que a exposição transplacental à progesterona materna deve ter sido a causa das alterações observadas.

Atualmente existem muitas teorias para explicar a etiologia da endometriose: menstruação retrógrada/transplantação, metapalasia celômica ou envolvimento das células estaminais originadas pela medula óssea. As células endometriais estaminais ou células da progenitora (da mãe) podem se disseminar pela pelve quando o feto está no útero ou durante os primeiros dias de vida, e com a reativação sendo responsável pela ocorrência da endometriose desde cedo.

Outra teoria envolve pequenos defeitos que ocorrem durante a embriogênese em que a diferenciação e migração dos tubos mullerianos (nota do tradutor: que irão originar as trompas de falópio) poderão causar a libertação de células pelo assoalho pélvico para locais onde a endometriose é geralmente observada. A relação da dimensão entre o cérvix (colo do útero) e o útero após o parto é muito diferente do de uma mulher adulta, sendo o cérvix duas vezes maior no comprimento do que o útero.

Na 14ª semana de gestação os tratos genitais superior e inferior estão formados e possuem  os canais abertos, mas lá pela 26ª semana de gestação o colo do útero parece estar ligado com secreções luminais e células epiteliais cervicais. Isso cria uma obstrução na descarga e torna mais provável que as células endometriais sejam disseminadas na cavidade pélvica por menstruação retrógrada.

No presente caso verificamos evidências da existência de cisto ovariano, mas também de endometriose focal. Após cuidadosa revisão da literatura específica, esse parece ser o primeiro caso reportado nos Estados Unidos. Além disso, esse é o primeiro caso em que foi descoberta endometriose logo após o nascimento de um bebê com vida. Todos os outros casos são baseados em descoberta por autópsia de fetos nascidos mortos ou abortos tardios.

Não se conhecem as consequências a longo termo para uma menina com cistos ovarianos não complexos e não complicados. Contudo, não existem dados sobre o comprometimento da fertilidade ou recorrência em crianças com cistos complexos ou que necessitem de ooforectomia. O diagnóstico diferenciado de um cisto fetal inclui cisto do úraco, cisto de duplicação entérica, cisto mesentérico, cisto de colédoco, pseudocisto mecônio, e hidrocolpos.
Cistos observados antes do terceiro trimestre não são provavelmente de origem ovariana, e os tratos gastrointestinal e geniturinário devem ser observados cuidadosamente através de ultrassom. Nos casos onde se suspeita de origem ovariana, os sistemas gastrointestinal e geniturinário geralmente resultam em uma ultrassonografia normal.

Pode ser bem difícil aconselhar os pais acerca de uma massa abdominal que surgiu no seu filho e que ainda está dentro do ventre. Essas dificuldades derivam da enorme lista de diagnósticos diferenciados e do leque de prognósticos que eles apresentam. Enquanto mais e mais casos surgem na literatura, cresce o conhecimento sobre como esses diagnósticos se apresentam e surgem nos exames de imagem, para que possamos providenciar diagnósticos mais precisos e aconselhamento prévio ao nascimento.

Esse caso em particular permitiu uma excelente oportunidade para revisionamento do diagnóstico diferencial de massas abdominais fetais e avaliação médica, bem como um exemplo de uma criança com uma massa que requereu ressecção cirúrgica.

Esperamos que compartilhando a nossa experiência com esse caso permita a outros médicos avaliar com mais confiança, tratar e aconselhar suas pacientes em situações semelhantes.

sexta-feira, 13 de março de 2015

DAVID REDWINE: A EVOLUÇÃO DA COR DA ENDOMETRIOSE RELACIONADA À IDADE!

Figura 1. Pápulas claras de endometriose no fundo de saco de uma paciente que havia sido submetida à uma laparoscopia “negativa” (normal).  À esquerda está um aspirador cirúrgico.

Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

A evolução da cor da endometriose relacionada à idade

A endometriose é diagnosticada microscopicamente por um patologista que estuda o tecido que foi retirado da pelve por um cirurgião. Os olhos do cirurgião são o único fator determinante do que é retirado, portanto é importante a identificação de toda a doença. Há um entendimento crescente, mais ainda não disseminado, de que a endometriose tem aparências diversas. Como a descrição morfológica da endometriose historicamente tem sido feita em termos de cor (i.e., a lesão “negra em pólvora”), este estudo busca estimar a prevalência e caracterizar qualitativamente as várias lesões de endometriose em função de sua cor, e comprovadas por biópsia.

Materiais e Métodos

Entre 137 pacientes com endometriose, a laparoscopia com múltiplas punções de quase-contato ou a investigação meticulosa durante laparotomia, ocasionalmente auxiliada pelo microscópio operatório, permitiu que anormalidades peritoneais fossem identificadas e removidas, não importando a cor ou tamanho destas. Algumas pacientes tiveram até dez amostras submetidas para estudo por patologistas certificados. A endometriose foi diagnosticada pela presença de glândula e estroma endometriais. Foram anotadas as cores dominantes durante a primeira impressão, para cada paciente. A terminologia incluiu as cores clara, vermelha, amarela, branca, azul, cinza, e negra.

Resultados

Em relação às cores das lesões de endometriose comprovadas por biópsia nestas 137 pacientes, 82 (60%) tiveram lesões negras. Entretanto, 91 (66%) tiveram lesões de outras cores, indicando que a lesão preta não é a lesão mais comum. Quarenta e oito pacientes (35%) tiveram apenas lesões negras, enquanto 55 (40%) não tiveram nenhuma lesão negra. Quarenta e quatro pacientes (32%) tiveram lesões de mais de uma cor. Quando as lesões foram agrupadas pelas cores mais frequentemente encontradas (clara, vermelha, branca, todas não-negras, e negras) e pela ocorrência dessas cores com qualquer outra cor, e então ordenadas em função do aumento da idade média das pacientes com lesões de cores semelhantes, observou-se uma evolução na aparência das lesões relacionada ao avanço da idade (tabela 1).

Tabela 1. Evolução da cor da endometriose

Aparência e cores                                   Pacientes       Idade média       Idade em anos
              
Pápulas claras apenas                                 6                   21.5 ± 3.5              17 - 26
Pápulas claras e outras lesões claras    8                   23.0 ± 4.0              17 - 28
Claras e quaisquer outras                          14                 23.4  ± 4.7             17 - 31    
Vermelhas apenas                                        16                 26.3  ± 5.4            16 - 38
Vermelhas e quaisquer outras                 22                 26.9 ± 5.7             17 - 43
Todas não-negras                                         55                  27.9 ±  7.2           17 - 42
Brancas e quaisquer outras                       24                 28.3 ±  6.9          17 - 43
Negras e quaisquer outras                        34                  28.4 ±  5.8          17 - 43
Brancas apenas                                              8                    29.5 ± 5.9          20 - 39
Negras apenas                                               48                  31.9 ± 7.5           20 - 52

O número de total de pacientes excedeu 137 porque pacientes com lesões de mais de uma cor estão listadas em mais de uma categoria. As cores “cinza”, “azul”, e “amarela” não estão listadas separadamente devido ao pequeno número. Elas estão incluídas com as outras cores onde apropriadas sob “quaisquer outras”.

Discussão

As manifestações visuais da endometriose são variadas e multiformes. Os elementos glandulares em si são bem pequenos e frequentemente a cor visualizada durante a cirurgia é devido à fibrose (dando origem a muitas das lesões amarelas e brancas) e hemorragia (resultando em muitas lesões vermelhas).

... os elementos glandulares em si são bem pequenos e frequentemente a cor visualizada durante a cirurgia é devido à fibrose e hemorragia...
               
Se as glândulas da endometriose são iguais àquelas do endométrio nativo, elas não secretam sangue. Espaços ou tecidos humanos que não têm sangue são tipicamente claros ou brancos (como a córnea, ou uma extremidade desvascularizada), já que a presença de sangue é um dos principais determinantes da cor do tecido. Isso explica o conceito das lesões claras (ver figura 1 no início do texto).

Muitos artigos antigos sobre a endometriose avaliaram pacientes por volta dos 30 a 40 anos. Este estudo mostra que, nessa faixa etária, é a lesão negra que predomina.  Isso pode explicar porque a lesão negra tem sido reconhecida como a manifestação clínica predominante ao longo de décadas.
               
Os médicos que falham em diagnosticar a doença sutil em uma oportunidade podem ser recompensados mais tardiamente com a mesma paciente ao encontrarem uma doença “típica” ou em “pólvora negra”. A impressão clínica resultante é que uma doença “nova” ou “recorrente” surgiu, quando na verdade houve talvez uma evolução natural na aparência da lesão, como implícito pelos achados desse estudo.

Poucos autores se atentaram à variedade de aparências sutis possíveis com a endometriose (1,2), e Jansen e Russell (3) articularam o conceito de uma doença não pigmentada e não reconhecida associada com infertilidade “sem causa aparente”. Eles estudaram as diferenças entre biópsias de lesões não pigmentadas de mulheres inférteis, enquanto o presente estudo avaliou todas as aparências das lesões em pacientes consecutivas. Durante o estudo, mais de 50% da experiência cirúrgica do autor e mais de 90% das biópsias obtidas no grupo de estudo estiveram associadas à endometriose, indicando que os resultados foram obtidos por inspeção meticulosa e biópsias vigorosas.

Há uma consistência interna neste estudo pois todas as categorias de cores foram propostas pelo autor. Mais importante que a opinião do autor sobre a cor da lesão, entretanto, é o fato que a endometriose tem uma variedade de aparências que podem passar despercebidas pelos cirurgiões que usam a laparoscopia panorâmica para procurarem lesões negras principalmente. Este simples estudo não ilustra por completo as nuanças da aparência da endometriose, mas apresenta uma impressão das características visuais que são vitais para o diagnóstico, tratamento, e estudo da doença.

O princípio que deve guiar o cirurgião pélvico deve ser este: qualquer anormalidade no peritônio pélvico, não importa o quão pequena, o quão sutil, ou de que cor que seja, deve ser considerada endometriose até que se prove o contrário pela biópsia excisional.
... o princípio que deve guiar o cirurgião pélvico deve ser este: qualquer anormalidade no peritônio pélvico, não importa o quão pequena, o quão sutil, ou de que cor que seja, deve ser considerada endometriose até que que se prove o contrário pela biópsia excisional....

Sumário

A endometriose apresenta lesões com uma grande variedade de cores, a maioria delas não-negras, e facilmente despercebidas a não ser que seja realizada uma inspeção meticulosa para identificar lesões pequenas ou não hemorrágicas. Pode haver uma evolução na cor da lesão relacionada à idade, que resulta em conclusões errôneas sobre a história natural da doença. Este estudo confirma e expande o conceito de aparência não hemorrágica da endometriose apresentado por Jansen e Russell [3].

Nota do tradutor:  Nossos olhos e mente são treinados para enxergarem apenas aquilo que já conhecemos previamente. Se não conhecemos a endometriose, não a enxergaremos. E essa é a principal dificuldade no entendimento da endometriose: enxergá-la.

Neste artigo, o Dr. David Redwine demonstra de maneira simples que a endometriose peritoneal tem várias aparências, principalmente as lesões não-negras. Essas lesões apenas serão identificadas por uma meticulosa inspeção, e por médicos que já as conhecem previamente.

Se por um lado as lesões negras de endometriose são facilmente identificadas pelos médicos, são poucos os que reconhecem os outros tipos de lesões. E isso contribui para o entendimento secular, possivelmente equivocado, de que a endometriose seja recorrente, quando na maioria das vezes ela é simplesmente persistente.


Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

quarta-feira, 4 de março de 2015

FLYER DIGITAL E CAPA DO FACEBOOK DA ENDOMARCHA TIME BRASIL!

Capa da "EndoMarcha" Brasil para facebook

O flyer digital da EndoMarcha - Time Brasil com os pontos de concentração nas cidades onde acontecerá a marcha: São Paulo, Porto Alegre, Londrina e Campo Grande. Nas quatro cidades, o horário de início de concentração será às 9h e o início da caminhada às 10h. Vamos trocar a capa do facebook com a foto acima, divulgar e convidar os amigos a participarem da marcha no próximo dia 28 em prol de cerca de 10 milhões de brasileiras. Vamos lutar pelos nossos direitos. Faça sua inscrição gratuita aqui. basta se inscrever apenas uma vez! Beijo carinhoso! 


Flyer digital com os pontos de concentração da EndoMarcha Time Brasil 

domingo, 1 de março de 2015

CHÁ DE FRALDAS BENEFICENTE DA BÁRBARA!!

A decoração da mesa principal - Crédito: A Endometriose e Eu

Chegou o tão esperado mês de março!! A partir deste ano, março será um mês ainda mais especial para mim por dois motivos:

1º: Já estou com 9 meses de gestação, 38 semanas, à espera da minha princesa Bárbara para os próximos dias. Hoje meu post será sobre o chá de fraldas beneficente da minha filhota. 

2º: Graças à voz ativa do A Endometriose e Eu iniciamos no Brasil, em 2013, o que diversos países do mundo já fazia há muitos anos, dentre eles os Estados Unidos e países da Europa: a conscientização da doença neste mês. Já se passaram dois anos desde o primeiro evento no mês internacional de conscientização, o I Brasil na Conscientização da Endometriose. Em 2015, iremos fazer como em 2014, unir esse vento de panfletagem com a "EndoMarcha" no dia 28 (faça sua inscrição aqui).  

Com o enxoval todo pronto resolvemos fazer o chá de fraldas da Bárbara apenas com nossos familiares e os amigos mais próximos, aqueles que frequentam a nossa casa. Eu já estava na 34ª semana, apesar de não ter engordado muito, apenas 10 quilos, nesta fase já começamos a nos sentir mais pesada e o inchaço dos pés e das mãos se tornam bem constantes, ainda mais no verão. Minha mãe e uma de minhas irmãs cuidaram da decoração que ficou simples, mas mesmo ao tempo maravilhosamente linda e delicada. Quando pensei no chá de fraldas, quis fazer algo para além da minha filha, mas para alguém que precisasse muito. Quando fazemos caridade a alguém aguçamos ainda mais esse nosso lado e eu quis passar à minha amada filha o que a mamãe já faz muito antes de sua chegada.

Jô e eu com algumas crianças que
estavam na Casa no momento que
fui entregar as cerca de 50 latas
de leite em pó
Por sugestão da minha irmã do meio, além da fralda, pedi a todos os convidados uma lata de leite em pó para doação e especifiquei no convite com o nome da instituição escolhida. Optei pela Casa Ninho – Centro de Apoio a Criança Carente com Câncer, no bairro da Aclimação, por conhecer o trabalho que desenvolvem e também pelo fato de ser no bairro em que morava. O trabalho feito por esta entidade é maravilhoso. Em algumas unidades eles recebem crianças com câncer de todo o Brasil e em outras inclui também adolescentes. Antes liguei e me certifiquei com a Jô sobre a doação. Arrecadei pouco mais de 50 latas de leite em pó. Três dias depois levei lá.

Um dos espaços onde as
crianças brincam
Como é bom ajudar ao próximo! Segundo minha amada vozinha Dinah Salazar, quando fazemos caridade a gente se aproxima de Deus e, assim, sempre que precisamos Dele, Ele estará sempre ao nosso lado!  Foi muito emocionante fazer essa entrega. Meu coração encheu de alegria! A alegria estampada no rosto e nos gestos de cada criança ficarão para sempre em minha memória. Essa felicidade é explicita nas fotos. Em nenhum momento vi tristeza ou algo parecido nesses pequenos guerreiros. Saí de lá ainda mais forte e com o espírito renovado, com a certeza que continuarei com esse trabalho em prol também das crianças carentes. E a Bárbara será a protagonista deste trabalho. 


O amor está implícito desde p jardim na entrada...


... e a fé também
E se Deus me presenteou com a minha princesa, decidi que em todas as festinhas da Bárbara vou fazer algo beneficente para ajudar mais e mais crianças. Se cada cidadão fizer um pouquinho ao seu próximo, aos poucos poderemos sim mudar o destino de muitas pessoas e assim o do nosso país. Pense nisso e juntos vamos reconstruir o nosso amado Brasil. Reconstruir no sentido de doar amor, de doar generosidade, de doar carinho e muito mais. Pense nisso! Beijo carinhoso! 


sábado, 28 de fevereiro de 2015

ACONSELHAMENTO REPRODUTIVO À MULHER COM ENDOMETRIOSE - PARTE 2!



Crédito: Pelvi/ doutor Alysson Zanatta

A questão da fertilidade feminina é ampla e muito complexa. Há inúmeros fatores que podem atrapalhar e dificultar uma gestação natural. Muito se fala das trompas, mas pouco se fala da reserva ovariana. É importante saber que é preciso manter tanto uma quanto a outra saudável para ter o tão sonhado positivo. Após o sucesso da 1ª parte do texto "Aconselhamento reprodutivo à mulher com endometriose", na 2ª  parte o doutor Alysson Zanatta aborda o endometrioma com impacto na reserva ovariana, o melhor método para medir essa reserva, o congelamento de óvulos e quando as endomulheres devem decidir pela cirurgia ou pelo tratamento de reprodução assistida às endomulheres que não conseguem engravidar naturalmente. Faltam 30 dias para a EndoMarcha. Se você ainda não fez sua inscrição, clique aqui e faça. Chegou a hora de mostramos que somos muitas e que precisamos de respeito e de tratamento digno. Beijo carinhoso! Caroline Salazar


Aconselhamento reprodutivo à mulher com endometriose - parte 2

Por doutor Alysson Zanatta  

O endometrioma ovariano significa doença avançada, com impacto sobre a reserva folicular 

O endometrioma ovariano é o cisto de endometriose que se forma no ovário de aproximadamente 20% das mulheres que têm a doença. O endometrioma está associado a 99% de chances de haver, pelo menos, uma lesão de endometriose profunda (6). Devido à esta alta associação, não há benefícios da cirurgia realizada para tratar o endometrioma isoladamente.

Possivelmente, a reserva folicular do ovário com endometrioma já estará reduzida ao momento do diagnóstico (7). E quanto maior o endometrioma, maior a possibilidade de dano cortical com redução do número de folículos / óvulos. Assim, um diagnóstico precoce da endometriose profunda antes do surgimento do endometrioma poderia possivelmente nos levar a uma intervenção que teria o potencial de preservar a reserva ovariana daquela mulher.

... possivelmente, a reserva folicular do ovário com endometrioma já estará reduzida ao momento do diagnóstico...

O hormônio anti-Mülleriano não deve ser usado isoladamente para tomada de decisões reprodutivas

O hormônio anti-Mülleriano (AMH) é o método atual de maior aceitação para avaliação da reserva ovariana. É amplamente utilizado para decisões e aconselhamento de mulheres inférteis, e de mulheres que desejam postergar a maternidade.
Entretanto, existe uma carência de padronização entre os laboratórios, e os resultados podem ser altamente variáveis. Com o AMH, podemos prever a resposta ovariana durante um ciclo de estimulação, porém não as taxas de gestação. Uma recente revisão que avaliou mais de 5700 mulheres submetidas à tratamento de fertilização in vitro (FIV) demonstrou que a dosagem de AMH não acrescentou dados para predição das taxas de gestação. A idade da mulher é que foi o fator mais significativo para predição de gravidez (8).

Portanto, assim como a contagem de folículos antrais (AFC) realizada pela ultrassonografia, a dosagem de AMH nos dá uma predição quantitativa da reserva ovariana, porém não qualitativa. Por esse motivo, não devemos basear nosso aconselhamento reprodutivo (e nossas escolhas) exclusivamente nos valores de AMH. Essa deverá ser baseada em toda a história clínica da mulher. Cuidado maior ainda deve ser tomado para não “selarmos” negativamente o destino reprodutivo de uma mulher após um resultado ruim de AMH, especialmente naquelas mais jovens.

... não devemos basear nosso aconselhamento reprodutivo (e nossas escolhas) exclusivamente nos valores de AMH. Essa deverá ser baseada em toda a história clínica da mulher. Cuidado maior ainda deve ser tomado para não “selarmos” negativamente o destino reprodutivo de uma mulher após um resultado ruim de AMH, especialmente naquelas mais jovens...

Congelamento de óvulos em mulheres com endometriose

O declínio da fertilidade relacionado à idade já constitui a principal indicação para o congelamento de óvulos nas clínicas privadas. Essas são aquelas mulheres que desejam adiar a maternidade por motivos sociais, como um melhor momento profissional ou durante o relacionamento conjugal. Parte dessas mulheres terá endometriose, o que pode aumentar o desejo para o congelamento.

Ainda há pouquíssimos relatos de gestação em mulheres que fizeram congelamento de óvulos por endometriose e que engravidaram a partir desses óvulos congelados, sem tratarem a endometriose. Quando avaliamos as mulheres que se submetem ao congelamento, verificamos que apenas 3-10% dessas retornam para tentar engravidar. Garcia-Velasco e colaboradores (9) relataram 560 mulheres que fizeram criopreservação, das quais 6,8% por endometriose. Destas, 13% retornaram. Houve apenas 1 (0,2%) gestação resultante de óvulo congelado, porém os autores não mencionaram se essa ocorreu em paciente com endometriose ou em mulher que tenha feito o congelamento por outro motivo.

Ainda que seja uma realidade presente e revolucionária, não sabemos com exatidão como a endometriose poderia afetar as chances de gravidez em uma situação onde os óvulos foram coletados “mais jovens”, mas que a doença ainda estaria presente (não tratada). Como mencionado anteriormente, a endometriose pode interferir em todas as etapas da fecundação e da implantação do embrião. No momento, ainda não temos dados para assegurar a uma mulher que tenha endometriose e que opte por congelar óvulos que ela conseguirá uma gestação no futuro a partir daqueles mesmos óvulos congelados.

... ainda que seja uma realidade presente e revolucionária, não sabemos com exatidão como a endometriose poderia afetar as chances de gravidez em uma situação onde os óvulos foram coletados “mais jovens”, mas que a doença ainda estaria presente (não tratada)...

Cirurgia e/ou tratamento de reprodução assistida para a paciente infértil?

Esta é uma discussão ampla e controversa. Temos a tendência natural de sugerirmos caminhos que já conhecemos, que temos experiência, ainda que eventualmente não estejam nos anseios daquela mulher. Informação adequada, completa e isenta são fundamentais.
Até 95% das mulheres com endometriose profunda têm dor (10). Após uma anamnese direcionada, costumo sempre perguntar às pacientes: “você sente que essas dores são intensas o suficiente para que você se submeta a uma cirurgia, sabendo que terá boas possibilidades de ficar bem?” Caso a resposta seja positiva, a cirurgia é a primeira opção, independente de haver infertilidade ou não. Caso haja dúvida, ou a resposta seja negativa, a cirurgia é uma opção entre outras.

O tratamento com reprodução assistida é particularmente indicado para aquelas mulheres sem (ou com pouco) sintomas, para aquelas acima de 37 anos e/ou que tenham diminuição da reserva ovariana, e quando não há distorções anatômicas severas, como grandes endometriomas ou hidrossalpinge (trompas dilatadas). Devemos considerar que a endometriose afeta negativamente (em até 50%, segundo alguns autores) os resultados da fertilização in vitro (FIV), independente do seu grau. A inseminação intra-útero tem resultados insatisfatórios em mulheres com endometriose severa (11), e a princípio não seria a primeira opção para essas mulheres. Por outro lado, 40 a 70% das mulheres com endometriose profunda poderiam gestar após 3 a 5 ciclos de FIV (12), caso tenham menos de 35 anos de idade, e consigam fazer tentativas repetidas.

O principal benefício da cirurgia de remoção máxima da endometriose é aumentar as chances de gestação espontânea, restabelecendo condições anatômicas favoráveis e melhorando a implantação do embrião no útero, ainda que por mecanismos desconhecidos.  Em média, há 50% de chances de concepção espontânea no primeiro ano após a cirurgia, mesmo nos casos severos (13). E ainda, a cirurgia é a única opção que trata simultaneamente a dor e a infertilidade.

É importante destacar que as mulheres operadas antes dos 25 anos idade apresentam formas mais leves da doença (1,14). Neste grupo, as taxas de gestação espontânea ultrapassam 80%, tornando-se iguais às da população geral (14). Possivelmente, a remoção cirúrgica precoce da endometriose poderia preservar a fertilidade em mulheres que se tornariam inférteis no futuro. O desafio é identificarmos aquelas com maior potencial para se tornarem inférteis. Como já mencionado, a presença de endometrioma ovariano é um sinal de doença avançada. Isso poderia motivar uma intervenção precoce, além, é claro, da presença de dor.
Os resultados da cirurgia dependem da remoção máxima da doença. Sugere-se que a endometriose profunda seja raramente recorrente e que, casos diagnosticados como recidiva, representem, na verdade, persistência da doença (10).

... a remoção cirúrgica precoce da endometriose poderia preservar a fertilidade em mulheres que se tornariam inférteis no futuro. O desafio é identificarmos aquelas com maior potencial para se tornarem inférteis. Como já mencionado, a presença de endometrioma ovariano é um sinal de doença avançada. Isso poderia motivar uma intervenção precoce, além, é claro, da presença de dor...

Conclusões:

A endometriose pode impactar negativamente a fertilidade da mulher em todas as idades, o que não significa que ela necessitará de tratamento para engravidar. A doença está associada à uma subfertilidade, mais do que uma infertilidade absoluta. O uso de pílulas anticoncepcionais não previne o surgimento de formas avançadas, tampouco o surgimento de novos focos de endometriose.

O endometrioma ovariano significa doença severa, e pode causar redução da reserva folicular. Ainda assim, o principal fator determinante de gravidez é a idade materna. A associação de endometriose severa e idade acima dos 37 anos torna a gestação natural pouco provável.
A adolescência representa o período ideal para que possamos diagnosticar a doença e tratá-la de forma adequada, já que a fecundidade das mulheres tratadas nessa idade pode ser igual à da população geral. O diagnóstico precoce, aliado a decisões corretas e tomadas no momento de vida ideal, podem significar a diferença entre gestar ou não gestar.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

Referências:

1.            Ventolini G, Horowitz GM, Long R. Endometriosis in adolescence: a long-term follow-up fecundability assessment. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3:14.
2.           Haney AF. Endometriosis-associated infertility. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1993; 7:791-812.
3.            Akande VA, Hunt LP, Cahill DJ, Jenkins JM. Differences in time to natural conception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis. Hum Reprod. 2004; 19:96-103.
4.           Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010; 94:1609-1615.
5.            Chapron C, Souza C, Borghese B, et al. Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod. 2011; 26:2028-2035.
6.           Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril. 1999; 72:310-315.
7.            Kitajima M, Defrere S, Dolmans MM, et al. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis. Fertil Steril. 2011; 96:685-691.
8.           Broer SL, van Disseldorp J, Broeze KA, et al. Added value of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: an individual patient data approach. Hum Reprod Update. 2013; 19:26-36.
9.           Garcia-Velasco JA, Domingo J, Cobo A, Martinez M, Carmona L, Pellicer A. Five years' experience using oocyte vitrification to preserve fertility for medical and nonmedical indications. Fertil Steril. 2013; 99:1994-1999.
10.         Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril. 2012; 98:564-571.
11.         Gandhi AR, Carvalho LF, Nutter B, Falcone T. Determining the fertility benefit of controlled ovarian hyperstimulation with intrauterine insemination after operative laparoscopy in patients with endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2014; 21:101-108.
12.         Ballester M, Oppenheimer A, Mathieu d'Argent E, et al. Deep infiltrating endometriosis is a determinant factor of cumulative pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection/in vitro fertilization cycles in patients with endometriomas. Fertil Steril. 2012; 97:367-372.
13.         de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010; 376:730-738.

14.         Wilson-Harris BM, Nutter B, Falcone T. Long-term fertility after laparoscopy for endometriosis-associated pelvic pain in young adult women. J Minim Invasive Gynecol. 2014.