sexta-feira, 22 de maio de 2015

ENDOMETRIOSE É TEMA DA REVISTA MINEIRA PQN!!





A endometriose é tema de capa da revista mineira PQN. Agradeço ao Robson Abreu pela oportunidade de falar sobre a endo. Achei a matéria diferente, pois ele entrevistou apenas jornalistas com a doença e nos intitulou como "endojornalistas" (risos). Até minha princesa está na matéria! Por ser a capa, a matéria é a principal da revista de número 35. A revista tem circulação nacional e é vendida em todo Brasil. Boa leitura! Beijo carinhoso!

                                      
                                    






terça-feira, 19 de maio de 2015

DAVID REDWINE: TUDO QUE VOCÊ QUER SABER SOBRE ENDOMETRIOSE NO DIAFRAGMA!

Eu e o médico e cientista americano David Redwine
Entrevista em inglês: Libby Hopton
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar

Libby Hopton: Quais são os sintomas clássicos da doença diafragmática e qual é a média de idade para o surgimento dos sintomas? 

David Redwine: Cerca de 94% dos casos da endometriose diafragmática ocorrem no lado direito do diafragma, cerca de 5% ocorrem no lado esquerdo apenas, e somente 1% dos casos são bilaterais (em ambos os lados esquerdo e direito simultaneamente). Essa distribuição representa o padrão embrionário da doença. Dado que a doença no lado direito é bem mais comum do que a no lado esquerdo, ou a bilateral, a maior parte do discurso que irá surgir nessa entrevista fala da maioria das pacientes, que têm a doença no lado direito. Os sintomas são idênticos de ambos os lados. Os sintomas clássicos são dor no lado direito do peito e no ombro antes ou durante o fluxo menstrual. A dor se dá como sendo bem fundo no peito, alastrando para o ombro e por vezes até o pescoço e para o braço direito. Algumas mulheres reportam que a dor parece tensão muscular, apesar de elas não terem feito nenhum esforço anormal com o pescoço ou com o braço. A dor pode ser agravada pela respiração, e algumas mulheres precisam reduzir as suas atividades, pois a respiração pesada pode agravar a dor. Algumas mulheres podem ter dor durante todo o mês, mas ainda assim ela é agravada pela menstruação. As portadoras geralmente reportam o início dos sintomas no final da adolescência, ou em seus 20 e poucos anos. Como a dor começa a ser passageira, elas tendem a ignorar os sintomas. Quando a dor se torna mais perceptível, elas podem comentar com amigas, familiares ou médicos, sendo que todos geralmente ficam confusos com essa dor e podem afirmar que a causa não pode ser endometriose. Soluçar é um sintoma incomum.

LH: A doença diafragmática é sempre sintomática?

DR: Nem toda a doença diafragmática é sintomática. Alguma endometriose diafragmática é muito superficial e poderá não causar qualquer sintoma. A doença sintomática geralmente envolve toda a espessura do diafragma. O diafragma possui apenas 6.35mm de espessura, então não precisa muita coisa para a endometriose envolver toda a espessura do diafragma.

LH: Se a endometriose diafragmática for descoberta acidentalmente durante uma cirurgia, ela deve ser tratada ou deixada como está?

DR: Uma das questões que um cirurgião deve se colocar durante uma cirurgia é se uma ação cirúrgica particular irá melhorar a vida do paciente com riscos aceitáveis. Uma descoberta acidental de endometriose diafragmática durante a cirurgia implica que a paciente não tem sintomas referentes ao diafragma, ou que os sintomas existiam, mas não foram reportados ao médico, ou que os sintomas foram referidos ao médico, mas ele não estava prestando atenção. Se a portadora realmente não tem sintomas, então não existirá melhoria de qualidade de vida que iria ocorrer com tratamento cirúrgico agressivo da doença, e geralmente, essa descoberta acidental deverá ser deixada como está por esse motivo, embora uma confirmação através de biópsia possa ser realizada com risco mínimo para confirmar o diagnóstico.

LH: Existem alguns perigos de não remover doença assintomática?

DR: O único perigo da não remoção de doença assintomática é ela poder se tornar sintomática no futuro. Da minha experiência, eu estimaria que o risco de doença assintomática se tornar em sintomática é menor que 20%.

LH: Além de possíveis sintomas dolorosos, a doença diafragmática está associada ao pneumotórax catamenial?

DR: A maioria dos casos de endometriose diafragmática não estão associados com pneumotórax catamenial (colapso do pulmão durante a menstruação). Os sintomas de endometriose diafragmática e pneumotórax catamenial apresentam semelhanças, embora o pneumotórax possa incluir um elemento de falta de ar, o que não é característico da endometriose diafragmática. O pneumotórax catamenial pode ocorrer na ausência da endometriose diafragmática.

LH: A doença diafragmática pode ser um risco para a vida da portadora?

DR: Não por si só, embora portadoras com sintomas severos possam ocasionalmente considerar o suicídio porque ninguém parece estar entendendo o que está acontecendo com elas.

LH: Quais são as dificuldades em diagnosticar corretamente e identificar a doença diafragmática invasiva antes e durante a cirurgia – quais os motivos pelos quais a doença invasiva pode passar despercebida?

DR: A primeira barreira para o diagnóstico correto da endometriose no diafragma ocorre no consultório do médico. A doença diafragmática é rara o suficiente (eu observei pouco mais de 30 casos nos mais de três mil que tratei na minha carreira inteira) para que a maioria dos ginecologistas nunca vejam sequer uma portadora com endometriose diafragmática. Quando a portadora vai ao seu ginecologista, ele poderá não reconhecer sequer os sintomas característicos devido à raridade dessa forma da doença. Alguns obstetras que atendem pacientes para ginecologia como hobby poderão receitar Lupron com a ideia de que se a dor não desaparecer com Lupron, então ela pode não ser endometriose. Essa noção errônea se deve a uma campanha de marketing muito bem-sucedida feita pelo fabricante do Lupron. Publicações anteriores mostraram que o Lupron não produz alívio duradouro dos sintomas da doença, e mesmo que os sintomas sejam reduzidos, eles rapidamente voltarão após cessar a medicação, tal como na endometriose pélvica. Endometriose diafragmática geralmente não é identificada em exames de imagem porque ela não tem volume suficiente para ser detectada dessa forma. Essa é uma limitação derivada da pouca espessura do diafragma. Quanto mais pequena a lesão, menos provável que ela surja em qualquer exame de imagem. A maioria das portadoras terá resultados negativos nos exames por esse motivo, então um exame negativo é característico de endometriose diafragmática. A maioria das mulheres com endometriose diafragmática tem endometriose pélvica e intestinal severa, e os sintomas pélvicos são frequentemente mais antigos e crônicos do que os sintomas da endometriose diafragmática. Uma vez que a cavidade abdominal é como um grande saco com os órgãos pélvicos e endometriose na parte inferior e o diafragma está no topo, alguns sintomas diafragmáticos podem ser explicados colocando a culpa na doença pélvica severa por causar irritação em toda cavidade peritoneal, incluindo o diafragma. Na verdade, é conhecido que um processo pélvico irritativo, como sangramento causado por uma gravidez ectópica, uma ruptura de cisto corpo lúteo, podem também irritar o diafragma e causar sintomas diafragmáticos. Por esse motivo, a culpa dos sintomas da endometriose diafragmática pode ser colocada na doença pélvica severa e não se pensar no diagnóstico correto. Um diagnóstico preciso da doença diafragmática só pode ser feito durante a cirurgia. Contudo, se a paciente eventualmente chega na cirurgia, existem barreiras para diagnosticar corretamente a doença na sala de cirurgia também. Visto que a doença pélvica e intestinal podem ser as primeiras suspeitas (suspeitas essas muitas vezes reforçadas pela detecção de cistos ovarianos em exames de imagem), a atenção do cirurgião pode ser dirigida exclusivamente para a pelve e ele nem olhar o diafragma. De qualquer jeito, muitos ginecologistas não inspecionam rotineiramente o diafragma durante a cirurgia. Isso acontece porque o fígado está na frente do quadrante superior direito e pode bloquear a visão do diafragma por completo se o laparoscopo for inserido pelo umbigo. A visão de um laparoscopo inserido através do umbigo, a parte anterior do diafragma pode ser facilmente observada. A doença no diafragma anterior é geralmente superficial e pode ser assintomática. Se o cirurgião detectar essas lesões “sentinela”, ele poderá pensar que isso representa a totalidade da doença na paciente e que elas são as responsáveis pelos sintomas diafragmáticos. Tratar esses focos geralmente não produz alívio dos sintomas porque a doença sintomática está virtualmente sempre na parte posterior do diafragma, que fica escondida atrás da grande massa que é o fígado. A doença sintomática é encontrada ao longo do diafragma posterior, geralmente representada por várias lesões inflamatórias severas de coloração vermelha, se espalhando em linha por vários centímetros do diafragma. A doença nessa área é a verdadeira culpada dos sintomas da portadora, mas ela poderá não ser vista por conta do fígado que bloqueia a visão do cirurgião.
A inglesa Libby Hopton e eu em 2014

LH: Como isso pode ser evitado?

DR: Para observar o diafragma posterior, um segundo laparoscopo mais estreito pode ser inserido por baixo das costelas do lado direito. Ele será passado por cima do fígado para ver a parte posterior da parede do peito, onde o fígado e o diafragma se encontram. Isso permite o diagnóstico mais correto.

LH: Por que é que a doença diafragmática geralmente tende a formar apenas no lado direito do diafragma?

DR: A endometriose segue padrões de desenvolvimento razoavelmente previsíveis na pelve, intestinos, trato urinário, canal inguinal e diafragma. Esses padrões de desenvolvimento são o que providenciam previsibilidade a uma doença que é geralmente vista como imprevisível pelos médicos que não a entendem.
Quaisquer influências genéticas ou ambientais que governam a diferenciação embrionária e a migração de células formativas resultam em tratos padronizados de tecido sendo depositado, nos quais a doença irá eventualmente se formar. Se é que não está lá desde o começo. A percentagem de incidência entre o lado direito e esquerdo da doença diafragmática é idêntica à incidência de endometriose entre o lado esquerdo e direito do canal inguinal. Alguns autores proeminentes tentam explicar a prevalência da doença no lado direito com uma inexistente circulação peritoneal que varre o endométrio resultante do refluxo das trompas de falópio para o lado direito do diafragma. Esse argumento é condenável por dois motivos: 1°: o refluxo menstrual não é responsável por nenhuma forma de endometriose; 2°: alguns autores que suportam a teoria circulatória alteraram diagramas publicados para suportar essa teoria, e alteração de diagramas sem provas que sustentem é considerado fraude científica.

LH: Na sua série de portadoras que foram submetidas a excisão da doença diafragmática, o Dr. conseguiu realizar a cirurgia laparoscopicamente em seu último caso, tendo anteriormente abordado esses casos por laparotomia. O que mudou para permitir uma abordagem cirúrgica mais conservatória?

DR: A posição normal da paciente é em supinação, o que significa que a paciente está deitada sobre as costas na mesa de cirurgia. O fígado bloqueia a visão do diafragma como foi falado anteriormente. O fígado também fica no caminho quando tentamos fazer cirurgia laparoscópica no diafragma posterior, o que foi o que levou à necessidade de fazer ressecção da doença diafragmática por laparotomia – com excelentes resultados sintomáticos. Ao colocar a paciente deitada sobre o lado esquerdo (posição “posição decúbito lateral esquerda”), a gravidade permite que o fígado descaia para longe do diafragma direito, permitindo acesso relativamente fácil para a cirurgia laparoscópica.

LH: Quais as vantagens/desvantagens da laparoscopia versus laparotomia para a paciente e para o cirurgião?

DR: É sempre preferível laparoscopia à laparotomia devido a menor dor cirúrgica, melhores resultados estéticos e menor permanência no hospital. A laparotomia não é necessariamente mais fácil do que a laparoscopia, embora muitos cirurgiões se sintam mais confortáveis realizando laparotomia. O alívio sintomático é excelente com ressecção da doença diafragmática independentemente de como foi feita. Existe um pequeno risco de paralisia temporária do diafragma devido a dano do nervo frênico, embora eu tenha visto isso em apenas uma paciente e pareceu melhorar com o passar do tempo.

LH: Toda a doença diafragmática é tratável laparoscopicamente?

DR: Eu penso que provavelmente sim.

LH: Se fosse oferecida a uma portadora a possibilidade de excisão por laparotomia, isso seria uma estratégia aceitável, dadas as possibilidades atuais?

DR: A coisa mais importante acerca de uma cirurgia é a excisão de toda a doença, não importa como é feita. A laparotomia é sempre aceitável se o cirurgião for excisar toda a doença e não tiver a perícia necessária para realizar a cirurgia por laparoscopia. Não existem muitos cirurgiões tratando endometriose diafragmática completamente seja por laparoscopia ou laparotomia, e nem todos os ginecologistas ativos sabem quem são esses cirurgiões de topo. Como a doença diafragmática sintomática sempre envolve toda a espessura do diafragma, uma ressecção de toda a espessura será necessária. Isso significa que a cirurgia irá entrar na cavidade toráxica, e o diafragma terá de ser fechado por suturas no final.

LH: Qual é o prognóstico da doença diafragmática sintomática após excisão?

DR: 100% das portadoras tiveram excelente alívio dos sintomas. 95% das portadoras tiveram alívio completo dos sintomas.

LH: Como é possível evitar a recorrência?

DR: A maioria da “recorrência” provavelmente representa persistência da doença que não foi completamente destruída. A vaporização a laser ou electrocoagulação são ilógicas para tratar doença diafragmática de penetração completa e não deveriam ser usadas. Comparando resultados publicados, os resultados do Dr. Nezhat com vaporização a laser são inferiores à excisão no que toca ao alívio dos sintomas, o que é inteiramente previsível com base na patofisiologia da doença e com o fato de a vaporização a laser nunca ter sido estudada em nenhuma área do corpo com respeito à eficácia da destruição completa da doença. Terapia medicamentosa não trata endometriose em parte nenhuma do corpo, já que foi concebida para alívio temporário dos sintomas. Uma consideração anatômica possível seria se a endometriose diafragmática poderá envolver mais do lado do peito do que do lado abdominal. Assim que a doença óbvia do lado abdominal do diafragma for removida, o laparoscopo pode ser passado pelo buraco do diafragma e a superfície toráxica do diafragma deverá ser inspeccionada em busca de mais focos. O interior da parede do peito e dos pulmões também deverão ser inspeccionados. Eu nunca encontrei doença na parede do peito ou nos pulmões. Do nosso conhecimento atual sobre endometriose diafragmática, não parece existir uma vantagem óbvia em realizar torascocopia (inserir uma sonda de diâmetro reduzido entre as costelas para ver a cavidade peitoral) quando se trata a endometriose diafragmática. A exceção sendo a investigação e possível tratamento de pneumotórax catamenial quando aderências entre certas áreas do pulmão e a parede peitoral possam indicar a presença de um problema com o pulmão nessa área.

LH: É a doença diafragmática um marcador da doença em algum outro lugar do corpo?

DR: Sim. Todas as portadoras com doença diafragmática sintomática que eu encontrei (provavelmente 20 casos no total) tinham endometriose pélvica e/ou intestinal severa.

LH: Como é a recuperação após a excisão da doença diafragmática?

DR: Como qualquer outro procedimento, o ferimento cirúrgico no diafragma resulta na produção de fluido (como o que pode surgir no tornozelo se fizer uma torção) durante alguns dias. Se esse fluido ficar acumulado no peito, poderá interferir com a expansão do pulmão. Por esse motivo é inserido um pequeno dreno que será deixado na cavidade peitoral por vários dias para drenar esse fluido do peito. Um tubo formal no peito não é necessário para drenar o líquido, um dreno pequeno como um Jackson-Pratt inserido no final da cirurgia será suficiente. Como as mulheres submetidas a resecção diafragmática para endometriose geralmente recebem cirurgia extensiva pélvica e/ou intestinal, elas geralmente terão um dreno para o fluido abdominal que é produzido por vários dias após a cirurgia.

LH: Essas portadoras seguem um padrão de recuperação similar ao de outras que foram sujeitas à excisão de doença pélvica apenas?

DR: Todas as cirurgias demoram entre 6 a 8 semanas para sarar completamente, por vezes mais tempo. Mesmo com cirurgia na pelve e no diafragma, tudo sara ao mesmo ritmo, então a recuperação é bastante similar à de portadoras que tiveram excisão de doença pélvica apenas. Após ressecção da endometriose diafragmática, a portadora terá algum desconforto no peito e poderá sentir mais fadiga comparando com outra que teve apenas cirurgia pélvica. O tubo de dreno pode ser removido no quarto do hospital após a drenagem ter terminado.

LH: Quais são os riscos específicos associados com a excisão de doença diafragmática de espessura completa?

DR: O principal risco teórico seria a paralisia do diafragma devido a lesão do nervo frênico que controla o movimento. Sei apenas de uma paciente minha que teve isso. Contudo, o nervo frênico é um nervo periférico, e os nervos periféricos podem se regenerar. A paciente melhorou com o tempo. Mulheres com endometriose diafragmática muitas vezes limitam suas atividades por conta da dor com inspiração profunda. Então quando a dor delas é aliviada após a cirurgia, sua respiração e sua capacidade de exercitar melhoram apesar de uma porção do seu diafragma ter sido removido.

LH: Quais são as complicações mais comuns?

DR: As complicações mais comuns de qualquer cirurgia são o sangramento, a infecção ou dano em outros órgãos. Os vasos sanguíneos suprindo o diafragma não são particularmente grandes e o sangramento não deverá ser um problema, já que os cirurgiões sabem como controlar sangramentos por vários processos. Eu nunca tive de fazer uma transfusão em uma paciente devido a sangramento de uma ressecção diafragmática. O único órgão que corre maior risco de dano é o pulmão, mas ele é facilmente visível através do buraco no diafragma, e fica fácil evitar ele.

LH: Esse tipo de cirurgia é mais arriscada que a excisão da doença em outros locais?
DR: A ressecção diafragmática para endometriose é MENOS arriscada que o tratamento da endometriose invasiva pélvica e intestinal – os vasos sanguíneos são menores, existe apenas um órgão vital na proximidade (o pulmão), e a doença invasiva do diafragma não invade mais nada, embora ocasionalmente possam existir aderências ao fígado adjacente, mas que são fáceis de tratar.

LH: Quando a paciente é submetida a cirurgia para remover a doença diafragmática, é necessária a presença de um cirurgião toráxico?

DR: A endometriose diafragmática pode ser resseccionada por um cirurgião geral, ou por um ginecologista com experiência em endometriose. Eu mesmo realizei várias ressecções por laparotomia sozinho, e essas pacientes tiveram recuperações muito suaves. Um cirurgião toráxico também será capaz de tratar a doença, mas a cirurgia não é difícil de executar e geralmente não envolve cirurgia dentro da cavidade peitoral. Se um pneumotórax catamenial foi documentado previamente, um cirurgião toráxico deverá estar incluído na equipe de cirurgia.

LH: Quais são os papeis respectivos do ginecologista e do cirurgião toráxico?

DR: O ginecologista deve entender que toda endometriose diafragmática deve ser ressecionada e deve entender que isso vai geralmente necessitar de ressecção de espessura completa. Um cirurgião toráxico poderá não ter experiência com a doença, e beneficiará ao ser guiado pelo ginecologista. Cirurgiões toráxicos não possuem muita experiência de operar por laparoscopia, então, muitas vezes um ginecologista pode pedir a um toráxico ou cirurgião geral para estar presente para observar e assistir, “abençoando” a cirurgia e a forma como ela foi feita.

LH: Quando grandes áreas do diafragma precisam ser excisadas para remover toda a doença, como devem ser reparadas essas áreas?


DR: Grandes áreas do diafragma necessitarão ser removidas que geralmente acontece nos casos de doença sintomática. Essas áreas podem ser fechadas com suturas permanentes. Embora um cirurgião geral possa ficar tentado a usar algum tipo de malha para fechar os buracos no diafragma, isso nunca foi feito nas minhas cirurgias e nunca tivemos problemas para reparar o diafragma. Problemas com malhas são comuns na cirurgia pélvica e eu fico preocupado com eles no caso de serem usadas no diafragma. Além disso, se os buracos no diafragma forem apenas cobertos com malha e não suturados, esses buracos, embora cobertos pela malha, poderão interferir com a correta cicatrização, re-enervação e funcionamento do diafragma.

sexta-feira, 15 de maio de 2015

"COM A PALAVRA, O ESPECIALISTA" DOUTOR HÉLIO SATO!!


Em “Com a Palavra, o Especialista”, o doutor Hélio Sato fala, mais uma vez, sobre a adenomiose. Você sabia que quem tem adenomiose tem dores no período de ovulação, enquanto quem tem endometriose sente mais dores na menstruação? A outra questão é sobre a retirada dos órgãos reprodutores. Será que é a solução para acabar com a endometriose? Beijo carinhoso!!

- A ressonância magnética sugeriu que eu tenho adenomiose, mas eu não tenho sintomas. Já tive menstruação intensa, mas agora é só nos dois primeiros dias (mas nada que chegue a sujar a roupa) e a duração do ciclo está normal, menstruo por 5 ou 6 dias. Não tenho qualquer dor durante a menstruação. Sinto dor no período fértil, mas os médicos dizem que não é da adenomiose. A adenomiose pode ser também assintomática? Ou a falta de sintomas pode indicar outra doença? Érika – Porto Alegre –

Doutor Hélio Sato: A adenomiose é a infiltração do endométrio, a camada que reveste a cavidade uterina no miométrio (músculo liso que compõe a parede do útero). E ambas as camadas são separadas por outra camada que pode perder sua integridade com a gravidez, o parto, uma curetagem ou qualquer manipulação uterina. Antigamente, a adenomiose foi denominada de endometriose interna, mas, dadas as diferenças de sintomas, de antecedentes (diferentemente da endometriose, a adenomiose é mais frequente em mulheres que já tiveram filhos e acima de 35 anos). Então, foram divididas em duas doenças distintas. A adenomiose, habitualmente, piora com as menstruações, portanto, ela pode melhorar com o bloqueio da menstruação. 

E, sim, a adenomiose pode ser assintomática e, neste caso, como a paciente tem dor no período ovulatório e se não houver desejo reprodutivo sugiro introduzir algum anticoncepcional hormonal para inibir a ovulação e diminuir o fluxo menstrual que piora a adenomiose.

- Por que nem sempre retirar o útero e os ovários podem não ser a solução para acabar com a endometriose? Terei de conviver com a endometriose para o resto da minha vida? Flavia Carvalho –


Doutor Hélio Sato: Dentre todas as alternativas a retirada do útero associado à retirada dos ovários é a melhor alternativa no tratamento da endometriose, em termos de eficácia, para quem já tem filhos e não deseja mais tê-los .Porém, se os focos não forem todos retirados não adianta a ausência dos órgãos reprodutivos. No entanto, a ausência dos ovários remete às alterações hormonais características da menopausa, cabe destacar ondas de calor, diminuição da libido, ressecamento da vagina, aparência de envelhecimento, secura da pele, unhas quebradiças, insônia, depressão, etc.... Assim via de regra sugere-se a terapia hormonal com estrogênio e que somente deve ser com uma dose mais baixa do que habitual para não estimular as células da endometriose. E, isto é bem simples, mas precisa ser monitorada pelo especialista para controle. A melhor forma mesmo é tratar a endometriose mantendo os órgãos reprodutores da mulher.

Sobre o doutor Hélio Sato: 


Ginecologista e obstetra, Hélio Sato é especializado e endometriose, em laparoscopia e em reprodução humana. Tem graduação em Medicina, Residência Médica, Preceptoria, Mestrado e Doutorado em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e foi corresponsável do Setor de Algia Pélvica e Endometriose da mesma instituição. 

Hélio Sato tem certificado em Laparoscopia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e de Obstetrícia. É membro da AAGL “American Society of Gynecology Laparoscopy” e é coordenador de pesquisas da clínica de reprodução humana GERA e está à frente nas seguintes linhas de pesquisas: endometriose, biologia celular e molecular, cultura celular, polimorfismo gênico e reprodução humana. (Acesse o currículo Lattes do doutor Hélio Sato).  

quarta-feira, 13 de maio de 2015

DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE RETOVAGINAL - TRATAMENTO - PARTE 2!

Após sabermos os sintomas e como fazer o diagnóstico da endometriose retovaginal, vamos entender como é o tratamento deste tipo de endometriose. Um texto importante que vai te ajudar a entender ainda mais sobre a endometriose retovaginal com fotos reais de cirurgias. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

        Tratamento 

A condição patológica é aquela de fibrose densa ou metaplasia fibromuscular com relativamente poucas áreas de endometriose (Fig.4), e que respondem pobremente aos hormônios. Em lesões intestinais, pode haver uma grande hipertrofia do músculo liso que remete àquelas mudanças observadas na adenomiose uterina [19,20]. A manipulação hormonal faz pouco para suprimir a doença, apesar da presença de receptores de estrogênio e progesterona [21,22]. Mesmo que haja alguma supressão durante o tratamento hormonal, os sintomas retornam após a interrupção do tratamento. Muitos médicos veem a obliteração do fundo de saco como apenas um processo aderencial: o intestino está aderido à face posterior do colo do útero e precisa ser solto. A consideração importante para a cirurgia é que o processo aderencial é o resultado da inflamação causada pela endometriose invasiva subjacente. A doença  tem uma característica invasiva que envolve os ligamentos útero-sacros, colo posterior, fundo de saco, e geralmente a parede anterior do reto. Assim, os cirurgiões que tratarem apenas as aderências falharão em qualquer tentativa de tratarem a doença.

Alguns cirurgiões podem observar o bloqueio do fundo de saco, descreverem “aderências severas” e tentarem dissecar o reto do colo do útero para “restaurarem a anatomia normal”. Tal tratamento é uma interpretação completamente errônea da doença e deixa 100% da doença invasiva para trás, assim como uma grande área cruenta que se estende do colo posterior até o fundo de saco de Douglas e à parede anterior do reto. A profundidade da invasão associada ao bloqueio do fundo de saco pode se estender por vários centímetros abaixo da superfície visível, e não é porque isso não é visível ao olho do cirurgião que se possa aceitar que o cirurgião não pense a respeito. Essa profundidade de invasão torna as técnicas de ablação térmica, como a vaporização a laser ou eletrocoagulação, escolhas inapropriadas para o tratamento cirúrgico.


Figura 4: A histologia da obliteração do fundo de saco revela poucas glândulas e estroma de endometriose circundados por uma metaplasia fibromuscular relativamente avascular

A técnica mais efetiva para o tratamento do bloqueio do fundo de saco de Douglas é a ressecção em bloco [23] utilizando um cautério monopolar com tesouras de 3 mm passadas através do laparoscópio operatório. São utilizados ajustes de alta potência (corte em 90 watts, coagulação em 50 watts), juntamente com uma corrente de alta frequência abaixo da ponta do eletrodo ativo com corte rápido do tecido por vaporização e pequena extensão lateral.

Com o envolvimento da mucosa vaginal, torna-se mais útil primeiro delinear a doença (Fig. 5) por uma abordagem vaginal, previamente à laparoscopia. Com o uso de uma caneta cautério e corrente de coagulação, o nódulo é primeiramente delineado através da incisão da mucosa vaginal. Estende-se então a incisão no tecido frouxo do septo retovaginal seguido de dissecção romba com o dedo, lateral e inferiormente.

                           
Figura 5: O tratamento da endometriose retovaginal começa pela incisão da mucosa vaginal ao redor da lesão vaginal. Esta incisão se estende ao septo retovaginal. A incisão imediatamente adjacente ao colo do útero segura-o firmemente e geralmente não penetra o septo retovaginal
O procedimento laparoscópico deve se iniciar pela ressecção de outras áreas de endometriose, como os endometriomas ovarianos ou doença na parede pélvica lateral. Isso se inicia através do isolamento do fundo de saco obliterado do fundo da pelve. Após qualquer cirurgia ovariana, os ovários podem ser suspensos aos ligamentos redondos com suturas absorvíveis, como Vicryl 3-0, e isso irá melhorar o acesso ao fundo de saco além de prevenir aderências ovarianas pós-operatórias ao fundo de saco desnudo. A sutura será absorvida quando o peritônio crescer novamente, prevenindo assim aderências densas do ovário ao fundo de saco.

A dissecção laparoscópica do fundo de saco começa com incisões paralelas e laterais aos ligamentos útero-sacros no peritônio saudável (Figs 6, 7), seguida por isolamento rombo dos ligamentos útero-sacros. Cria-se uma incisão transversa (Fig. 8) sobre o colo uterino ou corpo uterino acima da linha de aderência do intestino. A dissecção intrafascial com eletrocautério prossegue à face posterior do colo em direção ao septo retovaginal, com a dissecção prosseguindo mais profundamente se forem encontrados bolsões com líquidos achocolatados (Fig. 9), indicando endometriose mais invasiva. Os ligamentos útero-sacros são seccionados nas inserções cervicais e a cirurgia segue caudalmente ao septo retovaginal, até que seja identificado claramente o tecido areolar normal do septo retovaginal. Nenhuma tentativa é feita para dissecar o plano entre o colo uterino e o intestino. Ao invés disso, o fundo de saco continua obliterado eventualmente à parede anterior do reto como uma massa que contém os ligamentos útero-sacros, o colo posterior e o fundo de saco obliterado (Figs 10,11). Os ligamentos laterais do reto que se inserem na parede pélvica lateral são seccionados (Fig. 12), resultando agora que toda a doença encontra-se isolada centralmente sobre o reto. O tecido gorduroso sobrejacente à parede do reto e adjacente ao nódulo é excisado para completar o isolamento do nódulo, e expor a parede saudável do reto para posterior sutura (Fig. 13).

Figura 6: Foi realizada uma incisão no peritônio normal lateralmente ao ligamento útero-sacro esquerdo. A incisão segue através do peritônio, expondo o tecido areolar retroperitoneal
Figura 7: A incisão peritoneal no ligamento útero-sacro esquerdo estende-se paralelamente ao ovário esquerdo, que está na borda esquerda da imagem, em direção ao pedículo útero-ovariano esquerdo, que está fora de visão no topo central da imagem. A incisão passa então ao longo da borda esquerda do útero e começa a entrar na borda lateral do colo uterino onde é visto o tecido branco amarelado do estroma cervical.  Esse processo isolou a endometriose dos ligamentos largo e útero-sacro esquerdos em direção ao centro da pelve. O fundo de saco permanece obliterado ao longo da borda direita da imagem.
Figura 8: Inicia-se uma incisão transversa ao longo da face posterior do colo acima do ponto de bloqueio do reto. A pinça contém um nódulo do ligamento útero-sacro esquerdo sob tração
Figura 9: Mesmo caso demonstrado na Fig. 8. A tesoura cortou através de uma área cística de endometriose que é demonstrada por uma pequena mancha de líquido achocolatado liberado do microcisto. Isso indica que a dissecção deve seguir mais profundamente nesta área para assegurar-se que nenhuma endometriose é deixada para trás
Figura 10: O fundo de saco obliterado foi delineado lateralmente através do peritônio dos ligamentos largos, assim como por uma incisão transversa sobre o colo posterior. O fundo de saco em si permanece obliterado e não é feito nenhum esforço para se tentar achar um plano de clivagem entre o colo uterino e o reto. Uma dissecção intrafascial no colo posterior que segue inferiormente em direção ao septo retovaginal irá raspar os 1mm ou 2mm externos do colo posterior
Figura 11: O fundo de saco permanece obliterado, mas agora foi mobilizado em direção à parede retal anterior por uma ressecção em bloco. Na borda direita superior da imagem são vistos o septo retovaginal normal e vestígios profundos dos ligamentos útero-sacros normais e inserções laterais da vagina superior. Essa paciente não tinha endometriose vaginal, o que teria exigido uma abordagem lateral nos bordos superior do septo retovaginal, como demonstrado na Fig. 14


Figura 12: As inserções gordurosas laterais do reto sobre a parede pélvica lateral são seccionadas ao longo da extensão do intestino comprometido, trabalhando-se próximo à parede intestinal. O mesmo processo será repetido no lado esquerdo
Figura 13: A pinça na borda superior da imagem está segurando a borda do nódulo retal. A tesoura é utilizada para dissecar o tecido gorduroso e expor a parede retal saudável, que aparece levemente roseada nesta imagem

Se a endometriose envolve a mucosa vaginal, a dissecção é levemente alterada. Como a porção central da vagina que está infiltrada pelo nódulo também envolve a porção posterior do colo, a dissecção intrafascial do colo posterior é adiada, porque o plano de dissecção será mais fibrótico e obstruído pela lesão vaginal. Ao invés disso, após a secção de um ou ambos os ligamentos útero-sacros, entra-se na vagina pelo lado direito ou esquerdo da cúpula, ao longo do nódulo vaginal (Fig. 14). As incisões vaginais previamente criadas auxiliam na dissecção da vagina. Assim que se entra no plano vaginal pelas laterais, é mais fácil de se assegurar que o nódulo pode ser completamente removido sob visão direta, trabalhando-se imediatamente adjacente ao lábio posterior do colo no primeiro momento, então seguindo ao longo da linha de dissecção epitelial para se assegurar que a lesão vaginal foi incorporada na massa que permanece ligada à parede do intestino. A parede retal saudável distal ao nódulo é exposta pela dissecção do tecido areolar. É importante que todo o tecido gorduroso possa ser limpo da parede intestinal em áreas onde as suturas serão eventualmente realizadas.


Figura 14: Essa paciente tinha endometriose na vagina e no intestino com obliteração do fundo de saco. Entrou-se no fórnice vaginal esquerdo por via laparoscópica para se evitar temporariamente o nódulo na linha média. A incisão laparoscópica pôde então ser prolongada ao longo do plano da mucosa vaginal que foi criado por via vaginal (Fig. 5), resultando na separação completa da doença vaginal da face posterior do colo e porção distal da vagina
Se a vagina não for aberta, a dissecção prossegue por via laparoscópica. A parede intestinal tem quatro camadas: serosa, muscular longitudinal externa, muscular circular interna, e mucosa. Não há serosa distalmente à reflexão peritoneal do fundo de saco. Essas camadas podem ser utilizadas em prol do cirurgião. As camadas musculares hipertrofiadas do intestino permitem frequentemente que o cirurgião separe as camadas afetadas da mucosa subjacente por uma técnica chamada “mucosal skinning” (Fig. 15). Em muitos casos a mucosa intestinal não é penetrada durante a ressecção, situação na qual a camada seromuscular é fechada com suturas separadas de algodão 2-0. Se a densa fibrose submucosa causar a penetração da mucosa durante a dissecção, a massa da doença pode ser removida por via transanal com uma pinça e então ser realizado o reparo do reto; de outra forma, a doença pode ser removida após pequeno aumento na incisão umbilical de 10mm. O defeito a ser reparado pode ser suspenso entre suturas que saem pelos trocateres laterais (Fig. 16). O intestino é fechado em duas camadas, a primeira sendo uma camada de sutura contínua com Vicryl 3-0 que se inicia em um dos ângulos laterais e segue em direção ao outro ângulo (Fig. 17). Cada bordo da sutura na mucosa é sepultado abaixo da superfície da parede intestinal fazendo-se uma sutura em bolsa com algodão 2-0 (Figs. 18, 19). A camada seromuscular é fechada a partir de cada ângulo em direção à linha média suturas simples de algodão 2-0 (Fig. 20). A sutura pode ser checada pela observação de eventuais bolhas após o enchimento da pelve com líquido e insuflação transanal de ar. Se a cirurgia tiver sido prolongada com o uso de grande quantidade de irrigação, pode-se utilizar um dreno exteriorizado por uma das punções de 5 mm e colocado no fundo de saco (Fig. 21) para drenagem pós-operatória. Essa abordagem, associada à uma cuidadosa atenção à hemostasia e à lavagem peritoneal, está associada à uma morbidade muito baixa.

Figura 15: A pinça de 5 mm no topo está segurando o bordo direito de um nódulo de endometriose intestinal. A tesoura de 3 mm utilizada pelo canal operatório do laparoscópio está sendo utilizada para separar de forma romba a camada muscular interna (vista como tiras de tecido acima da tesoura) da mucosa intacta (vista como uma camada avermelhada abaixo da parte prateada da tesoura)

Figura 16: Suturas de algodão 2-0 são utilizadas nos ângulos para suspender o retossigmoide após a ressecção de um nódulo de endometriose. Isso pode evitar que líquido intestinal do preparo pré-operatório extravase e contaminar a pelve
Figura 17: As ressecções que envolvem a espessura total da parede intestinal são reparadas em duas camadas. Aqui, o fechamento da camada mucosa começa no ângulo esquerdo, utilizando uma sutura contínua de Vicryl 3-0. Assim como na laparotomia, é mais fácil suturar em sua direção
Figura 18: Após a mucosa ser fechada, uma sutura circular de algodão 2-0 é feita ao redor de cada ângulo para sepultar os bordos da sutura na mucosa
Figura 19: O ângulo da sutura da mucosa é sepultado abaixo da camada seromuscular do intestino pela sutura em bolsa. Esse processo é repetido no lado oposto do intestino antes da camada seromuscular ser fechada com suturas simples de algodão 2-0
Figura 20: Aparência do intestino após o final do reparo. Realiza-se o teste com ar sob infusão de líquido ou infusão retal de povidine para assegurar uma sutura segura
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Figura 21: Um dreno de 7 mm foi colocado pela incisão do trocater direito e posicionado no fundo de saco. Em cirurgias mais longas, terá sido usado mais líquido de irrigação e o dreno ajudará a removê-lo mais rapidamente
Ocasionalmente uma paciente pode ter uma lesão de endometriose no retossigmoide tão grande que será necessária uma ressecção segmentar. Os passos da cirurgia são semelhantes até o ponto de isolamento do nódulo de endometriose sob a parede intestinal anterior. Neste momento, utiliza-se cautério com corrente de coagulação para isolar o segmento acometido do seu mesentério pela coagulação e secção do mesentério imediatamente adjacente à parede intestinal (Fig. 22). Os vasos do mesentério são menores e mais fáceis de serem coagulados quando penetram na parede intestinal, apesar que ocasionalmente ser encontrado um vaso maior na região central da parede posterior do intestino. Esses vasos maiores podem ser controlados com uma aplicação mais duradoura da corrente de coagulação com 50 watts. Como o segmento que está sendo isolado será removido, não há preocupação de lesão térmica à parede intestinal, apesar de ser possível evitar qualquer lesão térmica se o tecido for rapidamente coagulado antes de ser dissecado da parede intestinal. Assim que o mesentério tiver sido completamente separado do segmento a ser removido, limpa-se o tecido gorduroso normal da porção distal saudável do retossigmoide para que haja uma área limpa de 360 graus ao redor do intestino. Um grampeador endoscópico lateral é utilizado para grampear esta área de intestino saudável distalmente ao nódulo da endometriose (Fig. 25). Aumenta-se levemente a incisão umbilical e o segmento proximal do retossigmoide contendo o nódulo é exteriorizado para o abdômen (Fig. 26). A parede intestinal é seccionada proximalmente ao nódulo, e então coloca-se a ogiva de um stapler circular no segmento proximal presa por uma sutura circular, e retorna-se o segmento ao abdômen (Fig. 27). A outra porção da ogiva do grampeador circular é introduzida pelo coto retal (Fig. 28), e conectada à porção proximal da ogiva com uma pinça (Fig. 29). O grampeador é então fechado (Fig. 30) e disparado para completar a anastomose. O tecido contido no grampeador circular deve conter dois fragmentos circulares para se assegurar um reparo intestinal completo. A integridade do intestino pode ser checada com o teste de infusão de ar com líquido na pelve.

Figura 22: Um segmento de retossigmoide cuja parede anterior contém um grande nódulo de endometriose foi completamente separada do seu mesentério por via laparoscópica. Foi passada uma pinça circular pelo ânus que distende a luz intestinal no canto direito da imagem
Figura 23: O tecido gorduroso está sendo limpo da parede intestinal no preparo para a ressecção segmentar. Uma pequena área de intestino delgado é visualizada no canto esquerdo da imagem
Figura 24: O intestino saudável distal foi completamente limpo de seu tecido gorduroso. A borda do intestino grosso é vista no canto superior esquerdo da imagem
Figura 25: Um grampeador linear é utilizado para seccionar o intestino saudável distalmente ao nódulo de endometriose
Figura 26: O coto proximal do retossigmoide foi exteriorizado na parede abdominal através da incisão umbilical levemente ampliada
Figura 27: O segmento proximal do retossigmoide com a cabeça da ogiva presa por uma sutura circular foi colocada de volta para o interior do abdômen. Esta imagem mostra a haste da ogiva prestes a ser pega pela pinça
Figura 28: A outra ponta da ogiva é colocada através do coto distal intestinal grampeado
Figura 29: A haste da ogiva é direcionada na cabeça da ogiva até que ela se encaixe

Figura 30: O grampeador é fechado e disparado para completar a anastomose
Uma outra técnica que pode eventualmente ser utilizada com nódulos intestinais baixos é a abordagem transvaginal, especialmente se for realizada uma histerectomia concomitante. Essa abordagem pode ser utilizada para a ressecção discoide anterior, ou mesmo ressecções segmentares, em algumas situações [24,25].

A morbidade causada por extravasamento de fezes através da anastomose é baixa quando há um planejamento prévio pare se realizar a ressecção intestinal por endometriose. Isso acontece porque o defeito criado pela ressecção torna-se óbvio, e deve ser reparado. Quando há uma tentativa de se liberar o reto aderido ao colo posterior em um esforço para se evitar a penetração no intestino, a probabilidade de lesão intestinal, então, aumenta. O tratamento das complicações cirúrgicas é discutido no artigo “Endometriose Intestinal: sintomas, sinais e tratamentos.”

O uso dessas técnicas para ressecção da endometriose retovaginal está associado a um bom alívio das dores, à baixa morbidade, e à uma curta internação hospitalar de um ou dois dias [1,7].

Outras formas de tratamento da endometriose retovaginal foram descritas. Uma grande série de casos foi publicada por Nisolle e Donnez na Bélgica [26]. A sua técnica cirúrgica é baseada no conceito de que a endometriose não acomete o retossigmoide, apesar de décadas de evidências contrárias. A doença em placa que se encontra na parede anterior do reto e identificada pelo enema baritado de duplo contraste é diagnosticada como “peri-viscerite”. Já que comumente não se obtém nenhuma biópsia da parede intestinal, esse diagnóstico é presuntivo, e do qual muitos especialistas duvidam. Utilizando um laser de dióxido de carbono (CO2) como instrumento de dissecção e permanecendo dentro dos limites entre os ligamentos útero-sacros, eles dissecam o reto da porção posterior do colo. Assim que o reto é liberado, o adenomioma vaginal é ressecado por via vaginal e o defeito suturado. Qualquer endometriose residual no ligamento útero-sacro é então cauterizada utilizando o laser de COpara vaporizar o tecido. Não é realizada nenhuma tentativa de remoção do nódulo da parede intestinal anterior. Sugere-se um bom alívio dos sintomas com essa técnica, apesar que métodos objetivos de mensuração não tenham sido citados. Deixando a doença intestinal para trás pode significar que os sintomas de dor surjam mais provavelmente da endometriose nos ligamentos útero-sacros e região retovaginal, do que da parede do reto propriamente dita. Em sua série de casos, houve penetração na luz intestinal em três situações, e sem morbidade significativa, já que as lesões foram identificadas e suturadas.

Resumo:


Há poucos ginecologistas com treinamento suficiente em cirurgias laparoscópicas complexas que se sintam confiantes para realizarem cirurgias intestinais. Há igualmente um pequeno número de coloproctologistas que entendem o mecanismo da endometriose que acomete o intestino, especialmente a doença da camada seromuscular que raramente envolve e mucosa, e que pode ser tratada por uma ressecção discoide limitada. As mulheres que tenham o diagnóstico de endometriose do intestino ou do septo retovaginal, ou aquelas com um diagnóstico de obliteração do fundo de saco, devem ser encaminhadas a centros especializados onde essa cirurgia possa ser realizada com mais sucesso. Centros especializados no tratamento cirúrgico da endometriose devem permitir o livre acesso a cirurgiões que desejem aprender estas técnicas, e quando possível, terem treinamento adequado supervisionado, assim como um treinamento na correta abordagem dessas pacientes. Um registro padronizado permite que informações valiosas sobre sinais e sintomas da endometriose sejam coletadas e codificadas para que sejam feitas comparações sobre da eficácia dos tratamentos.



Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).