MATTHEW ROSSER: ENDOMETRIOSE IMITADA POR IMPRESSORAS DE ESCRITÓRIO?

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Sim, você leu o título certo! Uma mulher com suspeita de endometriose descobriu ter nanopartículas de carbono dentro dela durante uma laparoscopia. É cada uma que descobrimos ao redor do mundo. Muito obrigada ao nosso colaborador português, Alexandre Vaz, por estar atento aos mais variados textos e por trazer a todos nós textos inéditos e exclusivos. Sem muitas palavras, leia o texto a seguir. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Matthew Rosser

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Endometriose imitada por impressoras de escritório, sim, você leu certo!

Encontramos muita coisa estranha nesse mundo, a maioria em reality shows na tevê, mas ocasionalmente surgem artigos científicos que deixam a gente coçando a cabeça e pensando “mesmo?”.

Existe um blog dedicado a esse tipo de pesquisas como por exemplo: “Usar rastas no cabelo cura medo de aranha”, ou um estudo sobre como o seu rendimento aumenta a sua propensão para comer moedas. Nem vou perder tempo falando sobre o fato de parecer que existe um pote de ouro infindável para financiar esse tipo de pesquisa que me deixa fervendo de raiva. Se você quiser fazer pesquisa séria sobre uma doença crônica como endometriose precisa implorar migalhas e, talvez, catar latinha de refrigerante na praia. Não vou perder tempo com isso mesmo.

Onde eu quero chegar com isso é que, ocasionalmente nesse mundo de pesquisas científicas inúteis, podem surgir coisas interessantes pelo meio. Isso conduz a uma das minhas recentes descobertas. Um relatório intitulado “Submesothelial of carbon nanoparticles after tonner exposition: case report - Submesotelial de nanopartículas de carbono após a exposição ao tonner: relato de caso” que me deixou de queixo caído, considerando que eu estava fazendo pesquisa sobre endometriose.

Esse não é um artigo zombeteiro como os anteriores que descrevi, mas uma investigação séria sobre os efeitos na saúde humana libertadas por impressoras e fotocopiadoras laser nos escritórios.

Um caso revelou-se particularmente interessante: uma mulher a quem foi realizada uma laparoscopia por conta de suspeita de endometriose. Os cirurgiões descobriram depósitos negros no peritôneo (cavidade pélvica), o que lançou suspeitas de endometriose. Contudo,os cirurgiões recolheram amostras desses supostos implantes endometrióticos e examinaram-as em um poderoso microscópio. O que eles descobriram, para sua grande surpresa, foi que os depósitos negros que pareciam ser endometriose à vista desarmada, eram na verdade aglomerados de nanopartículas de carbono (essencialmente as partículas libertadas pelos cartuchos de toner das fotocopiadoras). Para terem uma noção, a partícula maior tem 60 nm (nanômetros). Isso equivale a pegar uma régua e dividir o espaço de 1 milímetro (a divisão menor) e dividir ele em 1000. Depois pegar um desses espacinhos e dividir em 17. Cada uma dessas divisões equivale aproximadamente a 60 nm. Não era de todo endometriose. Bem estranho, acho que todo o mundo concordará.

Então como foi que essa poeira foi parar na cavidade pélvica dessa mulher? A senhora em questão trabalhava num escritório no meio de oito fotocopiadoras, e para além disso, ela usava uma impressora a laser com muita frequência, significando que ela tinha muito tempo para inspirar grandes quantidades de partículas.

Os autores especulam que as partículas entraram no corpo através dos pulmões, e por serem tão pequenas, conseguiram passar através do revestimento dos pulmões para o sangue através dos vasos linfáticos. De lá elas viajaram pelo corpo e por algum motivo ficaram depositadas na cavidade pélvica.

Tanto quanto sei esse é o único relato de nanopartículas de carbono parecendo com endometriose, e com uma observação cuidada (em laboratório) fica fácil distinguir entre eles. Mesmo assim trata-se de uma descoberta muito incomum.

MATTHEW ROSSER: ENDOMETRIOSE EM ADOLESCENTES? SIM, ELAS TAMBÉM TÊM!

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O texto de hoje é extremamente importante, pois ele poderá salvar vidas do sofrimento. Depois de sofrer com as dores severas da endometriose por 18 anos, eu tive o diagnóstico da doença, já pra lá da casa dos 30 anos. Quando comecei meu tratamento num centro especializado descobri que é bem provável que tenho endo desde os meus 13 anos, quando retirei meu apêndice. Ou seja, desde a adolescência. Nunca nenhum médico levou em conta minhas cólicas fortes e minhas dores nas pernas. Dores essas que me impediam de andar durante meu período menstrual. Por conta da doença ter o ridículo rótulo "de que a endometriose é a doença da mulher moderna", pelo fato de hoje as mulheres estarem mais ativas no mercado de trabalho, uma frase machista e extremamente preconceituosa, esse texto vai tirar esse mito e tomara Deus abrir as mentes dos médicos, especialmente, dos mais velhos que meninas jovens, adolescentes podem ter endometriose, sim. Compartilhe este texto e ajude na correta conscientização da endometriose para que haja o diagnóstico precoce da doença. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Matthew Rosser 

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Um dos muitos mitos acerca da endometriose é que a doença afeta apenas mulheres adultas na casa dos 30 anos. Essa crença tem sido mantida por muitos, muitos anos e ainda corre por aí.

Contudo, embora possa ser verdade que a maioria das portadoras são geralmente diagnosticadas entre os 20 e os 30 anos de idade, a verdade é que os sintomas surgem muito antes e, ao serem ignorados, isso conduz a um atraso no diagnóstico fazendo com que a idade real em que a endometriose se apresenta não seja enxergada.

Felizmente hoje existe uma vontade de intensificar os estudos e a conscientização sobre a endometriose em jovens moças. Hoje vou falar de um desses estudos com origem nos Estados Unidos, um texto grátis e completo que vocês podem acessar aqui.

Esse estudo contou com 25 casos de moças com idade inferior a 21 anos que fizeram laparoscopia por conta de dor pélvica e que não tinham diagnóstico prévio de endometriose, fosse por laparoscopia ou por métodos radiológicos (ressonância magnética, ultrassom, etc). Foi recolhida informação de todas as pacientes antes e depois da cirurgia para determinar o que as características da endometriose nessas pacientes poderiam nos indicar sobre a doença na adolescência (apesar de ser um grupo pequeno, é necessário começar em algum lugar).

A idade média das pacientes desse grupo era de 17,2 anos. O interessante é que 14 dessas 25 (56%) reportaram um histórico de endometriose na família. Isso é muito superior ao que seria de se esperar se fosse um grupo escolhido ao acaso a partir da população geral. O que isso significa é que o risco de desenvolvimento de endometriose em idade precoce é aumenta significativamente pelo histórico de endometriose na família, um fato que médicos e portadoras precisam ter consciência.

Os resultados desse estudo parecem sugerir que os casais com endometriose são bem capazes de identificarem os sintomas , já que 44% das pacientes do grupo vieram indicadas pelas suas mães.

No que diz respeito aos sintomas experimentados pelas pacientes, os ginecológicos mais comuns eram aqueles tipicamente associados à endometriose, tais como dismenorreia (períodos menstruais excessivamente dolorosos) em 64% dos casos, e sangramento anormal em 60% dos casos. Esse é um assunto de extrema importância, já que esses sintomas poderão levar a ausências na escola todos os meses, potencialmente destruindo os projetos da jovem para a sua vida adulta. Apenas 4 das 25 pacientes reportaram sofrer de dispareunia (relações sexuais dolorosas), mas como apenas 8 das 25 assumiram ser sexualmente ativas, a dispareunia é um fraco indicador de endometriose nesse grupo.

Dos sintomas gastrointestinais, a náusea foi o mais comum, presente em quase metade das pacientes (44%). Entre 20 e 25% do total das pacientes experimentaram outros sintomas gastrointestinais, como prisão de ventre ou diarreia. Fadiga, um sintoma da endometriose frequentemente ignorado, estava presente em cerca de 25% das pacientes, e parece ficar mais comum com a idade.

Foi reportada uma variação muito elevada no intervalo que existiu na primeira visita ao médico e a obtenção de um diagnóstico. Nesse grupo em particular a obtenção de diagnóstico foi entre 1 mês e 9 anos, sendo que a média entre o início dos sintomas e o diagnóstico situou-se em 2 anos.

Isso vem demonstrar quão importante é que os médicos estejam bem preparados para a identificação dos sinais de endometriose em jovens adolescentes e mulheres adultas.

Os autores desse estudo referiram um inquérito a mais de 4 mil mulheres diagnosticadas com endometriose. Dois terços dessas mulheres afirmaram que os seus sintomas eram muito menos valorizados quando eram adolescentes do que após virarem adultas.

Após as 25 pacientes terem feito a cirurgia, foi descoberto que 17 delas tinham endo grau I, 5 tinham endo grau II, 3 tinham grau III e nenhuma tinha grau IV. Essas descobertas são coincidentes com um estudo publicado faz algumas semanas que incluiu 55 jovens de idades inferiores a 19 anos previamente diagnosticadas com endometriose. Não constituiu surpresa verificar que não existiam casos de endo grau IV, já que estudos anteriores revelaram uma taxa muito baixa de cistos endometrióticos ovarianos em adolescentes. Contudo, graus severos de endometriose em jovens moças não são inéditos, em particular após os 17 anos, e portanto não devem ser descartados.

Uma das observações feitas pelos autores é que a aparência da endometriose em adolescentes pode ser diferente da existente em mulheres adultas. Por exemplo, eles notaram que os tipos predominantes de lesões eram sutis, atípicas, translúcidas, brancas ou vermelhas, enquanto que nas portadoras adultas tendiam a ser mais escuras, um tom azul bem escuro, quase preto. Esse é um fator importante que os cirurgiões devem levar em consideração, como sendo formas mais sutis da doença e que podem facilmente passar despercebidas.

Após um ano de acompanhamento das pacientes, 80% tinham melhorado ou eliminado a dor, mas esse foi um acompanhamento curto e como os tratamentos pós-operatórios foram diferentes, fica difícil dizer o que foi que influenciou a resolução dos sintomas.

Ainda assim, esse artigo levanta várias questões importantes em torno da endometriose em adolescentes. Em particular a forma como ela pode se apresentar com diferentes aspectos, tanto sintomática quanto fisicamente, relativo a portadoras adultas e como melhor caracterizar a endometriose na adolescência podendo conduzir a um diagnóstico mais rápido, melhores tratamentos e a um fardo menor causado pela doença nas portadoras e na sociedade.

MATTHEW ROSSER: DIÁRIO DE UM PESQUISADOR - O COMEÇO!!!

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Desde quando inciamos a parceria entre o A Endometriose e Eu e o cientista inglês Matthew Rosser, sempre soube que seu futuro na endometriose seria promissor, já que ele é jovem e entrou na área de pesquisa da endo por conta de ver sua mãe e sua esposa sofrerem com a doença. Ou seja, ele faz por amor e não para aparecer, como muitos por aí. Leia a entrevista que ele conta como começou sua história com a endometriose. Neste texto Matthew conta o início de sua jornada como pesquisador. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Matthew Rosser
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar

Diário de um pesquisador de endometriose – O começo

Como os leitores regulares saberão, após uma longa pausa, finalmente tive a chance de estudar para um doutorado em pesquisa sobre endometriose. A entrada nesse doutorado me manteve bem ocupado nesses últimos tempos, daí a falta de postagens regulares no blog. Por isso eu achei que seria bom manter um registro online do meu progresso como pesquisador de endometriose, já que esse é um assunto que estou certo, poucas serão as pessoas que já acessaram (embora possam existir bons motivos para isso).

Isso também irá me lembrar de atualizar o blog, e espero, esclarecer o processo de pesquisa da endometriose do começo até o final. Também irá dar uma percepção dos bastidores do mal afamado mundo da pesquisa científica e das suas 'atividades escandalosas' realizadas por nós estudantes. Ok, quando eu falo de mundo mal afamado e atividades escandalosas, na verdade estou me referindo a ambientes laboratoriais esterilizados e 'ficar olhando gráficos', mas isso não parece tão excitante.

Bom, continuando com o diário, sim, eu sou de novo um estudante a tempo integral, com 31 anos (nota do tradutor: agora ele já tem 32) pesando nas minhas costas como se fosse o pão de açúcar, sendo a minha idade evidente por demais quando comparada com os jovens estudantes que perambulam pelo campus, parecendo que acabaram de cortar o cordão umbilical. Mas para lá da minha aversão à nova geração com seus cortes de cabelo que estão na moda, estou definitivamente onde quero estar - pesquisando sobre endometriose. Eu sei que o termo 'pesquisando sobre endometriose' é horrivelmente vago, mas existem algumas razões que justificam o fato de eu não poder entrar em muitos detalhes no momento.

1.      Existem protocolos de confidencialidade que eu tenho de cumprir, ou serei sacrificado no altar dos deuses da ética da pesquisa.

2.     Pesquisa acadêmica é igual a fazer exame no liceu, sempre tem alguém colando de você. Então, por mais que eu quisesse botar a boca no mundo sobre os meus resultados experimentais, igual a um louco usando uma bata de laboratório, terei de ser paciente até que o trabalho seja concluído, e isso vai demorar uns 4 anos.

Ainda assim, em tudo é filme policial, existem coisas que eu posso revelar, ou isso seria um diário bem curto e chato (em oposicão ao longo e chato em que inevitavelmente irá se tornar). Para começar eu vou investigar o efeito de algumas drogas novas na endometriose, espero que não sejam hormonais, reduzindo assim a lista de efeitos secundários associados com as terapias médicas atuais. Se tiver chance, eu tenho algumas ideias para testes diagnósticos de sangue para endometriose, mas terei de esperar para ver o que acontece.

Durante o período que decorreu entre o começo e o agora, eu tenho escrito muita coisa, (poderia lamentar o trabalho de Sísifo que é cuidar da papelada), leitura e escrita. Todos os estudantes de doutorado, no começo do seu estudo, precisam escrever um 'relatório de literatura', um resumo da pesquisa existente sobre o assunto que irão estudar.

Na verdade eu gosto de escrever sobre endometriose, sendo esse blog a prova disso mesmo, então eu fiquei muito feliz com a possibilidade de poder escrever sobre o assunto e ainda ser pago para isso. Vários rascunhos e muitos dias depois com olheiras, tentando escolher as passagens relevantes de um livro com duas mil páginas depois, a minha revisão literária estava feita. Obrigado meu pai!

Agora a 'verdadeira ciência' poderia começar.

Para começar a 'verdadeira ciência', vou ter que aprender várias técnicas básicas das quais vou precisar durante o meu doutorado. Felizmente no meu grupo existe um outro aluno que já está aqui faz um ano e pode ajudar os restantes colegas (graças a Deus ele tem a paciência de um santo, o que será bem útil para todos os envolvidos).

Se eu quiser fazer alguns experimentos, vou precisar de algo com que experimentar, e dada a natureza da minha pesquisa, as células do endométrio são um bom ponto de partida.

Cultivar células de endometriose em laboratório é, então, a primeira coisa que eu preciso dominar, e para conseguir isso, eu precisaria conseguir células em algum lugar. Provavelmente seria considerado uma tremenda grosseria se eu chegasse para uma senhora na rua com um speculum e pedisse para ela me fornecer algum do seu endométrio.

Então, em vez disso, nós temos um acordo com um cirurgião de um hospital local para nos providenciar amostras de endométrio de pacientes que deram o seu aval antes de ser feita uma laparoscopia nelas, pelos mais variados motivos.

No outro dia nós recebemos um lote de várias amostras que não pareciam ser mais do que uma pasta sangrenta de tecido, mas após um período de 12 horas cuidadosamente processando-as, conseguimos células de endométrio crescendo felizes em seus frascos de plástico. Embora tenha demorado uma eternidade para fazer isso, essa foi a parte fácil.

A parte difícil é conseguir manter as células vivas, o que é chamado de cultura de células. Se eu tivesse de comparar a cultura de células a algo, eu diria que é semelhante a jardinagem - você tem que alimentar as células, garantir que elas crescem nas condições adequadas, transferir para caixinhas maiores quando a cultura cresce demasiado para o espaço onde estava antes, e cantar para elas (Ok, essa parte é opcional).

Algumas células, bem como algumas plantas, são fáceis de cuidar e não requerem muito esforço. Outras pelo contrário são como aquelas plantas extremamente raras que crescem apenas em pedacinhos de terreno muito específicos na floresta tropical, e morrem se você respirar em cima delas. Adivinha qual a categoria a que pertencem as células do endométrio humano?

Enquanto que o endométrio cresce fácil no útero (e para as mulheres com endometriose, fora dele também), cultivá-las em laboratório exige cuidados geralmente reservados a pandas bebês. Nem precisa falar que as células endometriais são muito delicadas e frequentemente morrem antes que a gente consiga matá-las com drogas. Uma das competências que é necessário adquirir rapidamente para manter as células é a 'técnica de esterilização'.  Sempre que lidamos com culturas de células, tudo tem que ser esterilizado. Não apenas o equipamento, mas até a forma como trabalhamos.  Por exemplo, você precisa trabalhar em um gabinete com atmosfera esterilizada, tem que pensar cada movimento que faz com as mãos igual um jogador de xadrez faz, e precisa limpar as mãos com álcool tantas vezes por dia que faria com que a pessoa mais obcecada pela higiene parecesse o personagem da novela Tieta, o Bafo de Bode.

Apesar de toda essa confusão de requisitos, acreditem em mim, ela é absolutamente necessária. Não tem coisa pior do que ficar cuidando de uma cultura de células por uma semana, para perder tudo por conta de uma infecção bacteriana.  Ainda assim, estou no começo e espero que nas próximas semanas irei aperfeiçoar a minha técnica de cultivo de células. Embora existam obstáculos que preciso ultrapassar, eu não poderia estar mais feliz com o que estou fazendo. E sendo isso o começo da minha pesquisa, qual tem sido a literatura? Aqui ficam alguns artigos grátis para quem tiver interesse em aprofundar o seu conhecimento.

Nota do tradutor: Lamentavelmente não existe tempo para traduzir esses links, como devem imaginar é bastante trabalho e muito dirigido a uma camada da população que trabalhando nisso profissionalmente, dominará decerto a língua inglesa.

A Case of Multisystem Endometriosis

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888339/

Whilst endometriosis outside the pelvic cavity is considered rare, there are still cases that come up with a degree of regularity; this is a case report of a woman with endometriosis near the lungs

Extrapelvic Endometriosis: A Rare Entity or Underdiagnosed Condition?

http://www.diagnosticpathology.org/content/pdf/1746-1596-8-194.pdf

Continuing along the lines of endometriosis outside the uterus, here is a short review of different locations endometriosis

Endometriosis and Physical Exercises: A Systematic Review

http://www.rbej.com/content/pdf/1477-7827-12-4.pdf

This review summarises what little information there is on the effect of exercise on endometriosis symptoms

MATTHEW ROSSER: AS MULHERES NASCEM COM ENDOMETRIOSE?

Na sequência da série, "Desvendando a endometriose", o cientista inglês Matthew Rosser discorre sobre como a mulher pode vir a ter endometriose. Ele fala de um estudo americano que mostra que pedaços de endométrio foi encontrado em fetos. Ou seja, se há endométrio em fetos, isso significa que os artigos do médico e cientista americano David Redwine, "Redefinindo a endometriose na era moderna", parte 1, parte 2  e parte 3 realmente têm fundamento. Não à toa que a doença é a mais estudada na última década. Quando comecei a ler esses artigos, uma lembrança de quando eu era criança veio à minha cabeça. Lembro-me bem que desde meus 5, 6 anos, muito antes da minha menarca, eu já sentia as minhas tais "dores de lado". 

Eram dores em pontadas, dores estas que limitaram um pouco minhas brincadeiras de infância, já que nasci e cresci numa linda cidade do interior goiano, onde brincávamos de pega-pega na rua, onde também pulávamos amarelinha, nosso esconde-esconde era nas árvores, dentre muitas outras brincadeiras livres pelas ruas e quintais das nossas casas. Essas dores como "pontadas de facas ou agulhas" me deixavam as vezes em stand by, eu parava um pouco, mas como sempre me considerei uma pessoa forte, me recuperava rápido. O mesmo aconteceu quando me tornei atleta na pré-adolescência. Joguei basquete por anos e fazia atletismo também. Participei de várias competições, inclusive, até quando mudei para São Paulo. No basquete tanto em Goiás quanto em Sampa, eu era uma das principais jogadoras do time, portanto, não dava para pedir para sair do jogo. No atletismo era comum ter desmaios, mas sempre pensara que era por conta do solzão e calorão do meu estado. Joguei muitas vezes com essas dores de pontadas, sem reclamar e sem que ninguém percebesse que não estava bem. Afinal, somos mais que fortes, somos mulheres guerreiras, daquelas que matam mais de um leão por dia. E vocês, como inciaram suas dores?

Ah, e já começou a primeira fase do prêmio TopBlog Brasil 2013. Entre você também para nossa campanha "Seja do bem, vote pelo reconhecimento da endometriose, vote no A Endometriose e Eu", passo a passo aqui. Vote no blog pioneiro em lutar não apenas pelo reconhecimento da endometriose como doença social, mas pelos nossos direitos, pela qualidade de vida das portadoras de endometriose. É o blog que dá vozes às endomulheres desde 2010, é o que traz informação de qualidade e exclusivas do que acontece no mundo todo em relação à doença. É o blog que conscientiza e educa a sociedade, em especial, quem não tem a doença. É o blog que passa fé, esperança e perseverança perante as adversidades que muitas portadoras enfrentam. No ano passado, graças a nossa união fomos o campeão do voto popular, na categoria saúde pessoal. Neste ano, podemos também disputar com maestria o voto acadêmico. O primeiro turno vai até o dia 9 de novembro. Conto com a colaboração de todos para chegarmos ao segundo turno. Afinal, a união faz a força e juntas somos mais fortes. Beijo com amor!


Por Matthew Rosser
Tradução: Jorge Francisco
Edição: Caroline Salazar

Talvez ela já tenha nascido com isso

Se você sofre de endometriose poderá já ter se perguntado como será que a doença surgiu em você. Será que herdou de um membro da família? Será que a doença surgiu da exposição a algo enquanto você estava no útero? Ou será que esteve exposta a algo durante a infância ou adolescência que desencadeou a doença? Não são apenas as portadoras que se questionam sobre isso, os cientistas também se perguntam como e porquê as mulheres contraem endometriose e eles têm feito um bom esforço tentando perceber exatamente estas questões. 

Talvez você já tenha ouvido teorias que andam por aí. A da menstruação retrógrada é a teoria mais badalada para explicar a origem da endometriose. Ela basicamente afirma que durante o período menstrual, embora quase todo o sangue seja expelido pela vagina, parte desse mesmo sangue volta a subir pelas trompas de falópio e acaba saindo para a zona envolvente dos vários órgãos reprodutivos. Esse sangue contém tecido endométrico (que reveste o útero) e que se pensa que ele venha a se implantar nos órgãos os quais se deposita, crescendo e se tornando endometriose.

O problema com essa teoria é que foi descoberto que 90% das mulheres têm menstruação retrógrada. Então, como explicar que apenas 10% delas são portadoras de endometriose? A menstruação retrógrada também assume que a menstruação é necessária para que a endometriose se desenvolva. Bom, um estudo bem interessante publicado no jornal Experimental and Clinical Cancer Research (Pesquisa do Câncer Clinica e Experimental) apresentou novas provas sugerindo que as mulheres já nascem com endometriose.

O estudo dissecou 36 fetos humanos femininos, que tinham abortado ou morrido de causas naturais, e buscou por sinais de tecido endométrico fora do local normal, a marca da endometriose. O que eles descobriram foi que dos 36 fetos, 4 deles exibiam sinais de endometriose. Isso foi notável por dois motivos: um pelo fato de a endometriose ter sido aparentemente descoberta em fetos que estavam se desenvolvendo, sugerindo que as mulheres nascem de fato com endometriose; e dois, porque 4 em 36 indivíduos é muito próximo da percentagem que se esperariam encontrar na população feminina adulta (nota da editora: no caso os 10% da população feminina).

Por muito interessante que pareça, a questão permanece, como é que esse tecido endométrico se desloca para os locais onde é encontrado? A menstruação retrógrada não é seguramente a resposta. Os autores dessa pesquisa sugerem que possa dever-se a erro no desenvolvimento dos órgãos reprodutores do feto. Veja bem, na fase inicial do desenvolvimento, não é homem nem mulher, tem dois conjuntos de canais, o canal Wolff (que desenvolverá para ser os órgãos masculinos) e o canal  Mülleriano (que se desenvolverá para ser os órgãos femininos).

O corpo envia sinais para esses canais dizendo a eles para se tornarem na parte anatômica correta. Então, se você é mulher, o canal Wolff desaparecerá e o seu corpo enviará sinais para as diferentes partes do canal Mülleriano, falando “ok, isso aqui será um ovário, essa parte será o útero, essa parte será o endométrio, essa aqui a vagina... etc, etc". O problema surge quando esses sinais ficam embaralhados (é possível que toxinas ambientais possam ter alterado o sinal, ou as mensagens do seu DNA estão erradas). Com isso, você pode ficar com as “peças” crescendo no lugar errado. É basicamente isso que os pesquisadores estão sugerindo, que durante a fase inicial do desenvolvimento do corpo, os sinais estão sendo alterados por uma razão qualquer, e pedaços de endométrio estão se desenvolvendo onde não deveriam (isso é chamado de  “Müllerianose”), e quando chega a puberdade, esses pedaços de endométrio que estavam adormecidos desde o nascimento se tornam ativos e o resultado é a endometriose.

No geral é uma teoria nova bem interessante sobre a origem da endometriose que devemos considerar. Será necessária muita investigação antes que possa se tornar uma teoria globalmente aceita, mas ela providencia uma base para futuras pesquisas.  Adicionalmente, se essa teoria conseguir dar esse passo de aceitação geral, a pergunta seguinte será “Afinal, o que está embaralhando os sinais?”

MATTHEW ROSSER: MULHERES MAIS MAGRAS SÃO MAIS PROPENSAS A TER ENDO E AS MAIS CHEINHAS MENOS CHANCE DE TER A DOENÇA?

No artigo de hoje, uma tradução muito interessante de um estudo americano, mas com a visão do cientista inglês Matthew Rosser, parceiro exclusivo do A Endometriose e Eu no Brasil. Eu já estava com saudades de seus estudos, mas agora com a ajuda de voluntários na tradução, talvez, poderemos ler os artigos de Matthew mais frequentes por aqui. Desta vez, assim como ele, não irei me estender muito por aqui. Mas peço que leia com atenção o texto que fala sobre uma pesquisa que relaciona o índice de massa corporal (IMC) x endometriose. À priori, vocês podem achar esquisito o resultado, mas é só lerem com calma, todo o texto e vai ver o porquê do resultado do estudo que diz: mulheres com maior índice de massa corporal têm menos chance de ter endometriose. A explicação é muito mais complexa que o resultado. Como pode se sabemos que as células de gordura são alimentadas com o grande vilão da endometriose, o estrogênio? Múltiplos fatores são levados em conta, desde a primeira menstruação mais tardia e com menor fluxo em mulheres mais magras, até a Síndrome dos Ovários Policísticos, a SOP, mais comum em mulheres obesas.

E o grande lance no meu ponto de vista é o simples fato de mulheres que estão acima o peso produzirem mais testosterona, o hormônio masculino que pode inibir os implantes de endometriose. Mas as explicações não param por aí. Nas próximas semanas o blog vai passar a traduzir com exclusividade no Brasil outras teorias sobre a doença. Aqui, Matthew pincela sobre elas, mas iremos a fundo, já que eu conversei e muito com o pesquisador que vem revolucionando a teoria de Sampson. Quero saber qual foi sua conclusão! Abaixo, a tabela para quem quiser calcular seu IMC. O meu deu 23, segundo a tabela, normal. Mas porque será que eu tenho endo, se sempre fui magra? Ah, e devemos levar em conta que muitas mulheres com endo que estão obesas podem estar acima do peso por conta dos medicamentos e ou também por conta das aderências (artigo 1, artigo 2), o que era meu caso. Beijo carinhoso!!! Caroline Salazar

IMC = Peso (kg) / Altura 

Até 25 kg/ m²	Normais
de 25 a 30 kg/m²	Pesados (Sobrepeso)
de 30 a 35 kg/m²	Obesos leves (Grau I)
de 35 a 40 kg/m²	Obesos moderados (Grau II)
mais de 40 kg/m²	Obesos severos (Grau III)

A dimensão do problema:

Por Mathhew Rosser
Tradução: Jorge Francisco

Edição: Caroline Salazar

Ultimamente, existe um burburinho a respeito de um novo estudo sobre a endometriose. Esse aborda a relação entre o índice de massa corporal (IMC) e a endometriose. O estudo concluiu que as mulheres mais magras são mais sujeitas à ser portadora da doença. Isso significa que para diminuir o risco de endo, você deve ficar enchendo a cara de comida, ou mesmo esquecer a etiqueta e comer direto com as mãos sem usar talher? Definitivamente não. A maioria das agências de notícias que relataram esse estudo fez um trabalho muito decente ao explicar as descobertas, mas neste artigo iremos olhar para o estudo original e descobrir exatamente o que foi feito, o que foi descoberto e o que poderemos aprender com ele.

No entanto, antes de começar, sei que este estudo é controverso para alguns, por isso não tecerei comentários sobre o valor do estudo. Irei apenas dar um esclarecimento das descobertas e a minha interpretação, deixando que cada leitor tire as suas conclusões. Para começar, é sempre bom relembrar se no passado surgiu outro estudo semelhante. E na verdade surgiu, e fui eu que o escrevi antes, lá no ano obscuro de 2010. Então, a descoberta de que a mulher com baixo IMC é mais suscetível a sofrer de endo não é realmente uma novidade.

Então, no que difere este novo estudo do anterior? Para começar é maior, muito maior. O mesmo grupo de pesquisa nos Estados Unidos que conduziu em 2010 um estudo sobre 1,817 mulheres incluiu nesse estudo 5.504 mulheres portadoras da doença. E quanto mais mulheres forem incluídas em um estudo, maior a precisão dos resultados. De onde vieram todas essas mulheres então? Bom, nos Estados Unidos, desde 1989 que 116.430 enfermeiras de 14 estados diferentes preencheram questionários sobre sua saúde a cada dois anos. Toda essa informação junta forma o Nurse's Health Study II (Estudo sobre Saúde de Enfermeiras 2) – um vasto recurso de informação para pesquisadores que buscam ligações entre estilo de vida, fatores ambientais e o risco de todo o tipo de doenças.

Esse estudo corrente analisou todos os questionários de 1989 a 2011. Puxou a informação das mulheres diagnosticadas com endometriose e comparou com as mulheres que não têm a doença. O maior fator examinado foi o IMC, que é o resultado do peso dividido (em quilos) pela altura (em metros). Meu IMC está em torno de 20, que é classificado como normal, mas eu sou um leviatã desengonçado, portanto alguém com menos 30 centímetros teria um IMC de 28, e seria classificado como obeso. O IMC não é uma medição muito fiável da dimensão do corpo e não leva em conta a forma do mesmo. Felizmente o IMC não é o único fator que esses pesquisadores estavam procurando; para ter uma ideia melhor da forma do corpo eles levaram em conta as medidas racionais, como cintura/quadril, em especial, a circunferência da cintura.

Seja como for, chega de metodologia e vamos nos resultados. A descoberta central desse estudo foi que mulheres com IMC mais elevado seriam menos propensas a ser diagnosticadas com endometriose – de fato, mulheres com obesidade mórbida (IMC superior a 40) tinham menos 39% de chance de serem diagnosticadas com a doença que mulheres com IMC entre 18.5 e 22.4. O que os pesquisadores encontraram foi uma correlação inversa entre endometriose e IMC. O que isso significa é que enquanto o IMC sobe, o risco de endometriose desce. Abaixo podemos ver um gráfico desse estudo que mostra essa relação (a linha a preto é a importante, não se importe com a pontilhada).

Fonte: Endometriosis Update

O interessante nesse estudo foi a descoberta que essa associação (IMC e endometriose) era mais forte em mulheres que também eram inférteis. Porém, existe um detalhe mais importante a levar em conta antes disso. A idade média das mulheres na época do estudo estava próximo dos 35, então é muito provável que elas já tinham endometriose há anos. O IMC tende a aumentar com a idade, e mais importante que isso, mulheres com endometriose por muitos anos tomam medicamentos que causam o aumento de peso. Por isso, não seria melhor olhar para o IMC dessas mulheres quando eram mais novas? Sim, e foi exatamente isso que os pesquisadores fizeram – olharam para o IMC dessas mulheres quando tinham 18 anos. Abaixo, o gráfico com os resultados.

Fonte: Endometriosis Update

Como pode observar, é bastante semelhante, e apesar do fato de que o resultado foi levemente atenuado, as mulheres com obesidade mórbida ainda tinham 25% menos de chance de serem diagnosticadas com endometriose. Um detalhe importante aqui é não tirar a conclusão de que as mulheres com IMC maior não poderão ter endometriose. O estudo apenas sugere que é menos provável que tenham quando são mais novas. Por exemplo, se olharmos para os resultados desse estudo, as mulheres aos 21 anos tinham um taxa média de endometriose que é 1 em 10. Contudo, mulheres com IMC acima de 40, possuíam uma redução de 39%, equivalente a 0.6 em 10. Então, em mulheres com um IMC normal, a estimativa seria de que 10 em cada 100 teriam endometriose. Contudo nas mulheres com obesidade mórbida seria de 6 em cada 100.

Então, mas e os outros fatores que citamos acima estão sendo investigados? Os resultados do estudo mostraram que uma cintura maior também estaria associada a um risco menor, mas apenas para mulheres inférteis, e não haveria associação com a altura e a endometriose. A medida cintura/ quadril foi um dado mais difícil de obter, já que muitas mulheres não tinham registrado essa informação. Apesar de os pesquisadores descobrirem que as mulheres com a medida cintura/ quadril menor teriam um risco aumentado em três vezes de ter endo. Esse estudo foi baseado em dados de apenas oito mulheres. Portanto, não deveremos dar muita importância ao resultado neste momento até que possa ser verificado com mais mulheres.

Agora que sabemos os resultados, a próxima questão é, porque será que isso acontece? À primeira vista não faz sentido, já as células de gorduras produzem estrogênio. Portanto, mais células gordas iguais é mais estrogênio no corpo da mulher. Sendo que a endometriose é uma doença dependente do estrogênio, não deveriam as mulheres com mais gordura (e, portanto, maior IMC) ser mais suscetíveis à doença? De forma semelhante, ser magra quando criança está associada a ter a primeira menstruação mais tarde e menstruação com menor fluxo. No entanto, as mulheres com endo geralmente menstruam mais cedo, por isso essa também não faz sentido.

Existem algumas teorias para o porquê de estarmos vendo esses resultados. É sabido que as mulheres obesas são mais propensas a ter Síndrome de Ovário Policístico (SOP) e alguns pesquisadores pensam que SOP pode conferir alguma “proteção” contra endo devido a um número reduzido de ciclos menstruais e maiores níveis de androgênio (nota da editora: ou andrógeno é um dos hormônios secretados pelo córtex, dá origem ao desenvolvimento de características próprias do sexo masculino, como a testosterona, o mais conhecido), que pode suprimir lesões de endometriose. Não sabendo quais as mulheres que têm SOP, não podemos afirmar se esse é o caso. A ligação com o androgênio, no entanto, pode ser importante. Estudos sugerem que os níveis de androgênio são elevados em jovens e adultas, independentemente de terem SOP. Níveis mais elevados de androgênio nessas mulheres podem suprimir a endometriose e explicar porque assistimos um risco menor de endo no grupo com IMC mais elevado.

Os autores desse estudo também sugeriram que poderá existir um diagnóstico tendencioso para as mulheres obesas e com obesidade mórbida. Os cirurgiões não são muito favoráveis a realizar laparoscopias nessas mulheres pela dificuldade acrescida, e, portanto, é menos provável a confirmação de endometriose. Contudo, os autores ressalvam que se esse fosse o caso, não haveria uma tão grande associação entre a endo e o IMC em mulheres inférteis comparado com mulheres com sintoma de dor isoladamente. Existem muitos outros fatores que podem modificar o IMC, tais como medicamentos, estilo de vida, doenças comórbidas (nota da editora: doenças como diabetes, hipertensão, colesterol, apneia do sono, triglicerídeos aumentos dentre outras, ou seja, doenças que têm podem melhorar com o controle da obsesidade) e todos eles devem ser levados em conta quando se examinam relações entre a endometriose e o IMC, que tanto quanto posso avaliar esse estudo não levou muito em consideração.

Outra questão sobre esse estudo é sobre a população de onde as mulheres foram recolhidas. Todas as mulheres do estudo são enfermeiras com até 20 anos de profissão. Como a endometriose quando se apresenta com sintomatologia grave geralmente impede que a mulher mantenha o seu emprego a longo termo (especialmente um com tanta exigência física como a enfermagem), é provável que mulheres com sintomatologia de endometriose grave não tenham sido representadas na mesma proporção, o que pode distorcer o resultado a favor de mulheres com formas menos graves da doença, que seriam mais ativas fisicamente, e como tal, com menor IMC.

Claro que pode acontecer que o que quer que faça uma mulher suscetível à endometriose também faça com que tenha um IMC menor quando jovem. Um conjunto de indícios crescente sugere que a endometriose é algo com que já se nasce (nota da editora: este assunto será tema de outros artigos, de outra parceria exclusiva do blog), e que é hereditário. Portanto, pode ou não ser que fatores genéticos/ epigenéticos resultem em que uma mulher desenvolva endometriose, também afete o seu metabolismo antes que comece a tomar medicação hormonal. Infelizmente ainda persistem muitas questões que necessitam ser respondidas antes que possamos concluir alguma coisa mais definitiva, mas quando eventualmente encontrarmos as respostas, teremos um maior entendimento sobre essa doença paradoxal.

Esta é a minha interpretação do estudo corrente, e como sempre encorajo todos os que quiserem fazer as suas próprias pesquisas e retirar suas próprias conclusões.

Fonte: Endometriosis Update 

MATTHEW ROSSER: AFINAL, COMO SURGE A ENDOMETRIOSE??

Mais um artigo maravilhoso da parceria exclusiva A Endometriose e Eu e o cientista inglês Matthew Rosser. Já faz tempo que quero falar sobre isso aqui. Bom, eu não sou médica, nem tenho a pretensão de ser, nunca nem gostei de brincar de médico (risos), mas eu tenho um cérebro pensante e tem algo dentro de mim que diz que essa teoria da menstruação retrógrada, não sei não, era algo lá do século 20. Se a maioria das mulheres ou como escutei outro dia com meus próprios ouvidos no programa Bem-Estar, da Globo, e até mesmo como diz no texto do Matthew, que todas as mulheres têm menstruação retrógrada por que só parte delas a doença se manifesta? Ok, genética, deficiência do sistema imunológico, fatores ambientais, má-alimentção, dentre outros fatores... Sorte, azar? Bom, eu queria ter a sorte de ganhar na loteria isso sim e não ter endometriose. A única coisa que sei é que desde bem criança eu sentia uma dor "tipo pontada de faca" no meu abdômen. Muito, muito antes da minha menarca. Eu não podia correr que lá vinha essa maldita "dor de lado". 

Era assim que eu a chama "ai, minha dor de lado". Essa dor me limitava em minhas brincadeiras, pois tive uma infância maravilhosa no interior de Goiás. Brincava em árvores, corria na rua, brincava de pique-esconde e pega-pega na rua, dentre muitas outras brincadeiras incríveis, algo impossível de se fazer nas grandes cidades. Com o passar do tempo, essa dor foi se intensificando aí com a menstruação, elas aumentaram ainda mais. Bom, mas o texto aqui é do Matthew Rosser, que fala de algumas pesquisas e do surgimento de novas teorias, o que iremos falar muito no blog. Quero saber de vocês, como apareceram as primeiras dores? Afinal, como diz Matthew: "Talvez, se nós tivéssemos uma ideia contrária, talvez não seja o endométrio, que dita o destino de endometriose, mas sim a endometriose, que dita o destino do endométrio" Tipo é meio que "quem surgiu primeiro, o ovo ou a galinha!". Afinal, somos mais de 10 milhões de endomulheres no Brasil e 176 milhões no mundo todo. Ah, nova coluna chegando no blog nesta quarta-feira, preparem-se! Tudo para tornar o A Endometriose e Eu, o blog mais completo do mundo sobre endometriose. Agradeço aos parceiros Marilia Jorge, pela tradução, e ao nosso endo marido, Alexandre Vaz. Afinal, juntos somos mais fortes. Beijo carinhoso!

Afinal, como surge a endometriose?

Por Matthew Rosser
Tradução: Marilia Jorge
Edição: Alexandre Vaz 

A endometriose é geralmente descrita como uma variação de "focos de endométrio crescendo em outras partes do corpo". Esta descrição levanta várias questões. Por exemplo, se a endometriose está relacionada ao endométrio normal, o que isso pode nos dizer sobre a doença e qual é a conexão entre os dois tipos de tecido? Inicialmente, a semelhança da endometriose ao endométrio normal levou acadêmicos a crer que lesões de endometriose foram semeadas em seus locais pelo fluxo de células endometriais durante a menstruação. Isso fazia sentido na época,  porque o movimento inverso da menstruação (menstruação retrógrada) é uma coisa que acontece, e o fato de que as células do endométrio estavam entrando na cavidade pélvica, e a endometriose que parece ser tecido endometrial era um fator de demasiada coincidência.
 
No entanto, a menstruação retrógrada ocorre quase que universalmente nas mulheres em idade reprodutiva. Porém, a doença afeta somente cerca de 10 a 15% das mulheres. Claramente ainda falta alguma coisa nesse argumento. Talvez, o endométrio de mulheres destinadas a ter endometriose seja um pouco diferente do das outras mulheres. A tecnologia atualmente é tal que nos proporciona analisar milhares de propriedades das células a nível molecular, o que nos permite analisar em um grau sem precedente as características detalhadas de todos os tipos de tecidos do corpo humano. Vários estudos tem se centrado em caracterizar o endométrio de mulheres com e sem endometriose, e descobriu que, sim o endométrio em mulheres com endometriose é realmente diferente. O endométrio de mulheres com endometriose parece ter uma maior capacidade de sobreviver, proliferar e invadir, aparentemente preenchendo a parte que falta da teoria da menstruação retrógrada.

Mas, como em todas historias de suspense, o desfecho do caso nunca ocorre tão cedo. Nos últimos anos, mais e mais evidências estão vindo à tona, desafiando a teoria da menstruação retrógrada. Em particular, há agora uma quantidade bastante significativa de evidências para mostrar que o endométrio deslocados que define a endometriose é, de fato, presente antes de você ter nascido. Existem também raros casos documentados de endometriose em homens (como já falamos aqui), mulheres que não menstruam e em primatas que não menstruam; fica claro a necessidade de repensarmos. Talvez, se nós tivéssemos uma ideia contrária, talvez não seja o endométrio, que dita o destino de endometriose, mas sim a endometriose, que dita o destino do endométrio. Uma pesquisa colaborativa tem dado indícios de que este mesmo fim. Os autores deste estudo de endometriose induzida experimentalmente em babuínos, injetando células do endométrio para a cavidade pélvica e deixá-los formar implantes de endometriose. Em seguida, compararam a expressão de genes dentro do endométrio dos babuínos com endometriose e doença induzida experimentalmente babuínos livres ao longo de 16 meses. O que eles descobriram foi que a presença de endometriose (mesmo em seus estágios iniciais), levou a mudanças marcantes (um total de 4.331 genes foram alterados) no endométrio normal.

Isto tem potencial de ser uma teoria aceite, em que as mulheres com endometriose não nasceram com um endométrio defeituoso que dá origem a endometriose através da menstruação retrógrada. Ao contrário, se levarmos todas as evidências acima em conta, parece que a endometriose é uma condição nata, quando os implantes de endometriose amadurecem levam a mudanças no endométrio normal, assim, talvez, talvez, seja uma das razões que afetam a fertilidade nas mulheres que sofrem de endo. A primeira ideia que vem à mente é algo a ver com a produção de fatores inflamatórios por lesões de endometriose. Lesões produzem uma série de fatores inflamatórios que também são reguladores da expressão de genes que, hipoteticamente, poderia viajar para o endométrio normal e alterar a sua expressão genética, mas isso é apenas um palpite. 

Mesmo com novas evidências nos fazendo repensar o desenvolvimento da endometriose, invariavelmente, nos encontramos com mais perguntas do que respostas - por exemplo:

Se os implantes forem removidos, as mudanças fazem o endométrio voltar ao normal, ou as mudanças induzidas pela endometriose são permanentes? 

Se endométrio deslocado for encontrado antes do nascimento, como ele chegou ali? Müllerianosis? Células tronco mesenquemais? Ambos? Outra Coisa?  

Quais são os fatores genéticos/ epigenéticos/ ambientais que influenciam o deslocamento das células endometriais? 

Porque a endometrioses só ocorre em primatas de certas espécies? 

A menstruação retrógrada tem papel na endometriose se não porque não? 

Poderia alguns casos de endometriose serem devido a mentruação retrógrada e outros não, significando que tem outro caminhos para o desenvolvimento da endometriose? 

Ainda tem um longo caminho antes de compreendermos completamente a endometrioses, mas com o passar dos anos as barreiras que bloqueiam o conhecimento vão sendo derrubadas até que eventualmente, a verdade será revelada.

Versão original:

Endometriosis is usually described as some variation of ‘patches of endometrium-like tissue growing elsewhere in the body’. This description though throws up several questions. For example, if endometriosis is related to the normal endometrium, what can this tell us about the disease and what is the connection between the two tissue types?

Initially the similarity of endometriosis to the normal endometrium led academics to believe endometriotic lesions were seeded in their locations by the backward flow of endometrial cells during menstruation. This made sense at the time because backward flowing menstruation (retrograde menstruation) is a thing that happens and the fact that endometrial cells were entering the pelvic cavity and endometriosis appeared to be endometrial in character seemed too much of a coincidence.

However, retrograde menstruation occurs almost universally in women of reproductive age, yet endometriosis affects around 10% of women, so clearly there was still something missing from this argument. Maybe the normal endometrium of women destined to have endometriosis is somehow different from other women. These days technology is such that we can analyse thousands of properties of cells at the molecular level, allowing an unprecedented degree of detailed characterisation of all the tissue types in the human body. Several studies have focussed on characterising the endometrium of women with and without endometriosis and found that; yes the endometrium in women with endometriosis is indeed different. The endometrium from women with endometriosis appears to have a higher ability to survive, proliferate and invade, seemingly filling in the missing part of the retrograde menstruation theory.

But, like all great mystery stories, the case is never wrapped up in a neat little package so early on. In recent years more and more evidence is coming to the fore, challenging the theory of retrograde menstruation. In particular there is now quite a significant amount of evidence to show the displaced endometrium that defines endometriosis is, in fact, present before you were even born. There are also rare documented cases of endometriosis in men, women who cannot menstruate and non-menstruating primates; so clearly there is the need for some radical re-thinking.

Maybe we’ve had the whole thing upside-down; maybe it is not the endometrium that dictates the fate of endometriosis, but endometriosis that dictates the fate of the endometrium. A collaborative research effort has provided some evidence to this very end. The authors of this study experimentally induced endometriosis in baboons by injecting endometrial cells into the pelvic cavity and letting them form endometriotic implants. They then compared the expression of genes within the endometrium of the baboons with experimentally induced endometriosis and disease free baboons over the course of 16 months. What they found was that the presence of endometriosis (even in its very early stages) led to marked changes (a total of 4,331 genes were altered) in the normal endometrium. 

This potentially turns accepted wisdom on its head, in that women with endometriosis are not born with a defective endometrium that gives rise to endometriosis via retrograde menstruation. Rather, if we are to take all the above evidence into account, it appears endometriosis is a condition you are born with that, when the endometriotic implants ‘mature’ lead to changes in the function of the normal endometrium, thus perhaps also accounting for the fertility issues women with endo suffer from. 

However, one big questions still remains – how does endometriosis communicate with the normal endometrium to illicit these changes?  If we disregard the notion that endometrial cells can display quantum entanglement then there must be a signalling pathway between the two cell types. The first idea that comes to mind is something to do with the production of inflammatory factors by endometriotic lesions. Lesions produce a number of inflammatory factors that are also regulators of gene expression which, hypothetically, could travel to the normal endometrium and alter its gene expression, but that’s just an educated guess.
Even with new evidence making us rethink the development of endometriosis, invariably we find ourselves with more questions than answers - for example:

If the endometriotic implants are removed, do the changes to the normal endometrium revert back, or are the changes induced by endometriosis permanent?

If displaced endometrium is found before birth, how does it get there? Müllerianosis? Mesenchymal stem cells? Both? Something else?

What are the genetic/epigenetic/environmental factors that influence the displacement of endometrial cells?
Why does endometriosis only occur in certain primates species?

Does retrograde menstruation have any role to play in endometriosis and if not, why not? Could some cases of endometriosis be due to retrograde menstruation and others not, meaning there are multiple pathways to endometriosis development?

There is still a long way to go before we completely comprehend endometriosis, but with each passing year the walls blocking our understanding are chipped away until eventually, the truth will be revealed.