DAVID REDWINE: REDEFININDO A ENDOMETRIOSE NA ERA MODERNA - PARTE 3!

Na terceira e última parte de "Redefinindo a endometriose na era moderna", (parte 1) e (parte 2) o doutor David Redwine aborda o diagnóstico e os tratamentos medicamentosos e o cirúrgico. No texto, ele reafirma a importância de realizar a laparoscopia com um cirurgião que conheça os vários aspectos, os variados tipos de focos de endometriose, para que a excisão seja completa. Ele aponta como fazer o diagnóstico correto da endometriose e discorre também sobre os tratamentos medicamentosos e cirúrgicos. O doutor Redwine também alerta sobre o futuro. Gostei muito desta frase dele, que fecha o texto e vou colocá-la aqui entre aspas. A meu ver, o ser humano precisa parar de sere egoísta, não adianta falar que sabe tratar, se não é especialista. Além do mais existem alguns tipos de endo, como a dos nervos pélvicos, por exemplo, que o médico além de ser especialista na doença, precisa ser especialista neste tipo de endometriose. "Seria possível dar melhor qualidade de vida a mais mulheres se a excisão completa fosse adotada por mais médicos, com os casos mais complexos a serem enviados rapidamente para os melhores especialistas em cirurgia de endometriose em centros de excelência espalhados pelo mundo".

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Por doutor David Redwine

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Diagnóstico:

Sendo a endometriose a principal causa de dor abdominal na mulher nos seus anos mais produtivos, a doença deveria estar sempre em primeiro lugar numa lista de diagnóstico diferencial. Na maior parte das pacientes, é possível presumir um diagnóstico de endometriose com base no histórico típico de dor, combinado com um exame pélvico. Exames de imagens geralmente dão resultados negativos porque a maioria das pacientes não possui cistos nos ovários ou alterações importantes no intestino.

Resultados negativos dos exames realizados, quando na presença de sintomas significativos não dispensam a necessidade de uma avaliação cirúrgica. Quando os exames de imagens dão positivos, geralmente a paciente já exibiu sinais flagrantes no exame pélvico, tais como tecidos macios e nódulos na parte posterior da pelve, ou aumento dos ovários. Em pacientes obesas ou com cólicas uterinas, os exames imagiológicos podem confirmar as evidências encontradas no exame pélvico, ou sugerir uma patologia uterina não-endometriótica que não responderá a uma cirurgia para endometriose.

Dada a quantidade de órgãos diferentes que podem estar envolvidos na presença da endometriose, as intervenções cirúrgicas devem ser preparadas com capacidade para tratar a pelve, intestinos, bexiga, diafragma ou útero, independentemente dos resultados dos exames imagiológicos. Por esta razão, nem todos os cirurgiões recebem quaisquer relatórios pre-operativos da imagiologia.

A cirurgia é o diagnóstico mais assertivo para a endometriose, mas o cirurgião deverá estar familiarizado com todas as manifestações possíveis de endometriose, desde as mais subtis até às mais extremas (Figuras 3 a 7).

Figura 3:

Uma endometriose sutil numa adolescente pode ser virtualmente incolor.  Aqui são encontradas no ligamento principal esquerdo, pápulas claras e manchas esbranquiçadas, com uma glândula endométrica (seta) visível abaixo da superfície peritoneal.

Figura 4:

Com o passar do tempo, as lesões glandulares incolores (seta), podem segregar uma substância parácrina que irá desestabilizar os capilares adjacentes, resultando em hemorragias. Podem ocorrer fibroses débeis do peritônio, ocultando parcialmente vasos que se encontrem por baixo deste. A angiogênese na fase inicial é visível próximo do centro da área hemorrágica, que resulta da secreção do fator de crescimento vascular epitelial.

Figura 5:

Figura 6:

Esta imagem mostra o peritônio da bexiga na metade superior, e o fundo uterino na metade inferior. Em pacientes mais velhas, as manchas negras semelhantes a queimaduras de pólvora, são mais pronunciadas. Estas significam mais tecidos cicatrizantes e retenção de sangue na superfície peritoneal.

Figura 7:

 Nesta paciente os ovários estão aumentados e com aderências à parte posterior do útero. O fundo de sacro está escondido por baixo e completamente obliterado. Muitos cirurgiões interpretariam este cenário cirúrgico como endometriose no ovário apenas, associada a aderências, em vez da interpretação correta de que está perante uma doença invasiva do soalho pélvico e do reto. Estas descobertas adicionais só se tornam evidentes com dissecações subsequentes.

Tratamento medicamentoso dos sintomas:

As observações históricas de que a gravidez confere protecção contra a endometriose e que a doença raramente seria sintomática após a menopausa levou ao desenvolvimento de medicamentos que replicassem estes supostos estados hormonais benéficos. Como tal, a pílula anticoncepcional ou terapia por progesterona iludem o corpo num falso estado de gravidez, enquanto que o danazol e uma hormônio que liberta gonadotrofina –(GnRH) - fazem o mesmo, mas para um falso estado de menopausa.

Quando se desenvolveram estas drogas, havia a firme convicção de que a endometriose poderia ser fisicamente eliminada e curada ao induzir estados hormonais que ocorrem naturalmente, e que se supunha curassem a doença. Como ninguém tinha realizado os simples, mas necessários estudos que comprovassem que a gravidez ou a menopausa pudessem curar a endometriose, estas esperanças eram infundadas e baseadas na observação da resposta aos sintomas, em vez da resposta da doença. Um erro epidemológico básico. O único indício sobre a terapia medicamentosa é a redução temporária dos sintomas. Como a terapia medicamentosa não tem mostrado a capacidade de melhorar a fertilidade é contraindicada para o tratamento da infertilidade associada à endometriose.

O tratamento inicial dos sintomas inclui a administração de analgésicos e pílula anticoncepcional. Quando o diagnóstico da endometriose surge por suspeita ou confirmação cirurgica, inicia-se a administração de medicamentos mais específicos. Estes incluem gonadropin, danazol ou gestriona. Muitas pacientes que não respondiam a uma primeira tentativa com estes medicamentos são sujeitas a repetidas tentativas idênticas, o que obviamente não faz sentido: se uma terapia não funcionou na primeira ou segunda vez, porque seguir para uma terceira ou quarta tentativas?

As empresas farmacêuticas perceberam que a maioria dos ginecologistas faz um mau trabalho quando tenta tratar a endometriose por cirurgia, e promoveram a terapia medicamentosa como um tratamento preferencial para os clínicos que não são cirurgiões experientes. Como tal, a terapia medicamentosa é a imagem de marca de todos aqueles que não são peritos a tratar a endometriose.

Tratamento cirúrgico dos sintomas:

Como os medicamentos tratam apenas sintomas, a cirurgia acaba por ser o único tratamento para a endometriose. A questão é então: que forma de cirurgia irá erradicar a endometriose de forma mais completa do corpo? Dada a natureza invasiva da doença, todos os peritos concordam em que a excisão é o tratamento preferencial para a endometriose. Assim, a excisão é a única forma de tratamento que foi devidamente documentada como sendo capaz de curar a endomentriose à medida que se vão descobrindo novos focos e realizando repetidas cirurgias.

Embora sejam frequentemente utilizadas a ablasão térmica (excisão por vaporização a laser) e a electrocoagulação, geralmente estes métodos não queimam o tecido em profundidade suficiente para destruir os focos na totalidade (Figuras 8 e 9), e compreensivelmente, os cirurgiões hesitarão em queimar focos sobre  estruturas vitais que tenham sido invadidas pela doença. Nenhum destes tratamentos por ablasão está documentado sobre a sua eficácia avaliada através de inúmeras repetições do procedimento, e a electrocoagulação não foi ainda descrita em detalhe suficiente para que possa ser utilizada racionalmente em mulheres.

Figura 8:

Essas glândulas individuais de endometriose superficial no ligamento largo esquerdo não foram destruídas por vaporização, embora aderências muito finas foram deixadas pelo tratamento seguinte. Imagem microscópica na figura 9.

Figura 9:

 Uma glândula de endometriose (asterisco) encontra-se logo abaixo do peritôneo da paciente mostrada na figura 8. As aderências finas (semelhantes a película) podem ser induzidas pela cirurgia a laser.

Foram desenvolvidas técnicas de excisão da endometriose que podem tratar qualquer forma da doença em qualquer local do corpo, tipicamente por laparoscopia (Figuras 10 e 11).

O cancro ginecológico tem uma incidência muito menor do que a endometriose, e a cirurgia para endometriose em estado avançado é universalmente reconhecida como sendo a mais difícil dos procedimentos em ginecologia. 

Figura 10:

Endometriose biologicamente ativa no ligamento largo esquerdo é associada com cicatrizes amareladas espessas e sangue retroperitoneal aprisionado. O ureter encontra-se por baixo da lesão.

Figura 11:

Excisão laparoscópica agressiva da lesão mostrada na figura 10 requerendo ureterolisis. O ureter esquerdo (seta) estava envolvido por fibrose ligeira estendendo do nódulo peritoneal fibrótico dentro do circulo.

Figura 12:

O alívio de sintomas causados pela endometriose é previsível e possui uma taxa de sucesso na sequência da excisão agressiva da endometriose. Sintomas causados por outros problemas de foro ginecológico não sofrerão alterações pela excisão da endometriose, e uma histerectomia poderá ser indicada como tratamento em pacientes com patologias uterinas.

Figura 13:

O fundo uterino posterior (o úterossacro) exibe vários pontos hemorrágicos escuros representando adenomiose ou endometriose, com neovascularidade adjacente. A excisão da endometriose não vai tratar os sintomas causados por essas descobertas. O fundo de sacro está completamente destruído, mas a parede retal está plana, indicando que existe pouco ou nenhum envolvimento retal pela endometriose. O ovário esquerdo está cístico e escondido por baixo das dobras peritoniais que estão aderidas ao ligamento úterossacro esquerdo. São visíveis lesões de endometriose com fibroses ligeiras no ligamento largo direito.

É comum efetuar tratamentos cirúrgicos da endometriose com a remoção de mais órgãos, tais como o útero, trompas e ovários. A esperança é que a endometriose venha a regredir na ausência de estrogênio. Como a endometriose ocorre principalmente nas superfícies peritoneais, longe dos órgãos pélvicos femininos, esta técnica deixará traços da doença para trás na maioria das pacientes. Entre 10% a 20% das mulheres continuarão a exibir sintomas por esse motivo. Isto pode ser explicado em parte pelo fato de que muitas das lesões de endometriose possuem uma enzima (aromatase), que é capaz de converter a androstenediona em estrogênio. Assim, mesmo na ausência de estrogênio endógeno ou estrogênio, a endometriose poderá continuar produzir o seu próprio estrogênio e continuar sintomática.

O futuro:

A pesquisa que está a ser conduzida para novos tratamentos medicamentosos contra a enzima aromatase ou contra a angiogênese que acompanha o desenvolvimento de algumas (mas não todas) lesões da endometriose. Porque a origem da endometriose está ligada a fatores embrionários e genéticos, a verdadeira prevenção da doença irá provavelmente passar por uma terapia genética.

Embora ainda seja necessário aprender muito sobre a endometriose, é evidente que pelo mundo inteiro a maioria das mulheres que sofrem desta doença não recebem o tratamento mais eficaz disponível pela ciência médica, que é a excisão completa.

Seria possível dar melhor qualidade de vida a mais mulheres se a excisão completa fosse adotada por mais médicos, com os casos mais complexos a serem enviados rapidamente para os melhores especialistas em cirurgia de endometriose em centros de excelência espalhados pelo mundo.

Dr. David B. Redwine

Responsável pelo programa de tratamento

para a endometriose no  St. Charles Medical Center

Bend, Oregon
USA