DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE INTESTINAL - HISTÓRICO E SINTOMAS - PARTE 1!

Na coluna do doutor David Redwine vamos abordar a endometriose intestinal em uma série de textos. No primeiro, ele aborda todo o histórico da doença no intestino e seus sintomas. O texto é longo, mas de muita importância para quem sofre com este tipo de endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Nota do Tradutor: A endometriose intestinal é relativamente comum em mulheres com endometriose, cujos sintomas e tratamento são específicos, como muito bem sintetizado neste artigo do Dr. David Redwine. Com uma descrição ampla e minuciosa sobre a doença, Dr. Redwine explica de maneira acessível como tratarmos a endometriose intestinal.

A mensagem principal é que o tratamento definitivo desse tipo de lesão é a remoção cirúrgica, o que não significa necessariamente que toda mulher com endometriose intestinal necessite ser operada. Diferentemente do Dr. Redwine, contamos no Brasil com alguns especialistas que diagnosticam sim a endometriose intestinal por exames como a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética, nos permitindo um melhor planejamento do tratamento.

Porém, talvez a parte mais importante desse artigo diz respeito à possibilidade de complicações, e às recomendações que o Dr. Redwine faz aos médicos que porventura tenham pacientes com complicações cirúrgicas. Estar ao lado (ao invés de se afastar), dedicar-se à resolução da complicação, e ser um profissional humano (acima de tudo) são necessidades fundamentais ao profissional médico.

Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Endometriose intestinal: sintomas, diagnóstico e tratamento:

Histórico:

As formas da endometriose variam do sutil ao extremo. As manifestações extremas da doença são facilmente diagnosticadas, portanto as primeiras descrições sobre a endometriose focaram naturalmente nos casos com a máxima distorção anatômica e com os achados clínicos e cirúrgicos mais óbvios. Inicialmente, não existia um nome para a endometriose porque ninguém realmente sabia a seu respeito. Os primeiros casos que podem ter sido de endometriose severa foram descritos como “paravaginite posterior e parametrite com proliferação de epitélio”[1]. Os cirurgiões que encontravam a doença avançada não sabiam se estavam olhando para uma doença benigna ou maligna. A aparência histológica, entretanto, lembrava um adenomioma benigno como aquele que poderia ser encontrado focal ou difusamente no miométrio. Portanto, os primeiros relatos sobre a endometriose, incluindo aqueles com comprometimento intestinal, falavam da doença como um “adenomioma” para refletirem a aparência microscópica e o aspecto de nódulo de consistência semelhante à borracha. “Adenomioma”, “endometriose profunda”, “endometriose severa” e “endometriose invasiva” hoje são usados como sinônimos, e podem gerar confusão. A apresentação mais drástica da endometriose intestinal é aquela associada ao bloqueio do fundo de saco com envolvimento associado da vagina e do reto.

Primeiros Relatos de Casos

Em 1910, Stevens apresentou um caso de adenomioma do fórnice vaginal posterior junto à Seção de Ginecologia e Obstetrícia da Sociedade Real de Medicina [2]. Ao exame vaginal, a paciente tinha dois pequenos nódulos rígidos de aproximadamente 6 mm de diâmetro. A ressecção foi feita por via vaginal, com “alguma dificuldade”. A histologia mostrou bandas de músculo liso entrelaçadas circundando estruturas glandulares que se assemelhavam ao endométrio. Não há menção a sintomas intestinais severos e os órgãos pélvicos não foram avaliados.

Cuthbert Lockyer apresentou à Sociedade Real em 1913 dois casos de adenomiomas invadindo o fórnice vaginal posterior, um deles com projeções “semelhantes a mamilos” [3]. Uma das pacientes foi operada. Foi encontrado um bloqueio do fundo de saco com invasão da parede anterior do reto por uma lesão adenomatosa benigna. A paciente foi tratada pela remoção em bloco do útero ainda aderido ao segmento intestinal afetado, com uma colostomia protetora. De acordo com as ilustrações de suas características micro e macroscópicas, esse caso seria considerado nos dias de hoje, inequivocamente, como endometriose severa invasiva. A mucosa retal estava intacta. Lockyer supôs que esse tumor originaria-se de restos dos ductos de Wolff, apesar dele mudar sua opinião dois anos após. Este deve ser um dos primeiros casos de endometriose envolvendo o trato intestinal relatado na literatura de língua inglesa.

DeJong, também em 1913,  publicou um relato de obstrução do intestino delgado por um adenomioma do íleo [4].

Em 1914, Griffith apresentou um caso de uma gestante com polidramnia e um tumor entre o colo uterino e o reto, com invasão do fórnice vaginal posterior [5]. O tumor cresceu durante a gestação, e a biópsia demonstrou epitélio glandular circundado por alteração decidual supostamente derivada de restos de ductos Müllerianos. O tumor, assim como o útero, reduziram significativamente de tamanho após 20 horas de radioterapia.

Também em 1914, Leitch apresentou um caso de um nódulo endometriótico na parede antimesentérica do sigmoide médio, “do tamanho de uma noz de Barcelona”, e que foi encontrado aderido à parede posterior do útero durante a cirurgia, aparentemente sem comprometimento do reto [6]. Após a lise de aderências, o nódulo foi removido por ressecção segmentar e anastomose. O exame microscópico demonstrou claramente o que hoje seria considerado endometriose invadindo a parede do reto até a submucosa. A área do útero sobre a qual o sigmoide estava aderido tinha uma placa fibrótica que também foi removida e que também revelou endometriose. Leitch propôs que o endométrio tinha migrado através da parede uterina para o intestino, carregando consigo o potencial de formação de metaplasia fibromuscular circunjacente. Na discussão que se seguiu, Lockyer refutou o seu próprio conceito prévio de origem da endometriose a partir dos ductos de Wolff, e introduziu o conceito de heteroplasia metaplástica epitelial do peritônio resultando de um processo inflamatório, como uma parametrite ou “pelviperitonite”. Dr. Leitch não se convenceu, nunca tendo visto evidências de inflamação. Leitch também não se convenceu dos argumentos sobre a origem embrionária da doença, afirmando que apesar das células fetais apresentarem algum grau de totipotencialidade (nota do tradutor: potencial de uma célula indiferenciada transformar-se em qualquer tipo de célula), “as células de restos embrionários envelhecem assim como qualquer outra célula normal, e seu potencial de desenvolvimento em outras células acontece apenas em sua juventude”. Leitch mencionou quatro casos de uma condição semelhante àquelas relatadas por Sitzenfrey em 1909, porém não citou referências.

Cullen publicou vários trabalhos entre 1914 e 1920 que claramente ilustraram e definiram os adenomiomas do septo retovaginal com bloqueio do fundo de saco, envolvimento da parede do reto e invasão variável do colo do útero [7,8,9,10,11]. Seu tratamento usual era a histerectomia (nota do tradutor: retirada do útero). Isso era realizado pela separação do útero de seus ligamentos laterais e remoção em bloco conjuntamente com o segmento afetado do reto, com o útero ainda preso pelo colo uterino ao segmento intestinal, seguido de colostomia. Eventualmente ele realizaria o procedimento em etapas: primeiro uma colostomia, seguida da remoção em bloco do útero e do segmento intestinal afetado. Depois de ter realizado essa cirurgia em várias pacientes, ele concluiu que: “A remoção de um grande adenomioma do septo retovaginal é infinitamente mais difícil que uma histerectomia de Wertheim para o câncer do colo do útero”. Essa afirmação permanece verdadeira até hoje.

Em 1922, Sampson relatou um adenomioma do apêndice [12]. Sampson postulou, incorretamente, que os adenomiomas intestinais ocorriam devido à ruptura dos endometriomas ovarianos, com uma semeadura secundária no intestino, e que os endometriomas ovarianos por sua vez eram resultantes da menstruação retrógrada do endométrio que primeiramente semeava os ovários resultando em um cisto. Não o preocupava a existência de uma alteração leiomiomatosa ou adenomatosa na parede intestinal que não poderia ser explicada pela teoria da implantação do epitélio endometrial. E naquela época, ele também não estava ciente das múltiplas, e geralmente profundas, diferenças entre o endométrio e a endometriose, e que não permitem que a endometriose seja considerada um autotransplante [13].

A endometriose do ceco é incomum e o ceco é tão largo que os sintomas obstrutivos são raros. Isso pode explicar porque a endometriose do ceco aparentemente não apareceu na literatura até muito mais tarde [14].

Locais de Acometimento Intestinal:

O cólon sigmoide é o segmento mais afetado, seguido pelo reto, íleo, apêndice e ceco (Tabela 1).  Houve apenas um relato de endometriose do cólon transverso, porém ilustrado de forma esquemática [15].

Tabela 1. Locais de acometimento intestinal entre 2473 pacientes tratadas no Programa de Tratamento da Endometriose, Hospital St. Charles, Bend, OR, Estados Unidos

Local de envolvimento intestinal	Número de pacientes	% do total de 2473 pacientes	% de 688 pacientes intestin
Sigmoide	419	16.9	60.9
Reto Completa obstrução do fundo de saco Parcial obstrução do fundo de saco Sem obstrução	322 245 35 42	13.0 9.9 1.4 1.7	46.8 35.6 5.1 6.1
Íleo	110	4.4	16.0
Apêndice	70	2.8	10.2
Ceco	38	1.5	5.5
Total pacientes com endometriose intestinal	688‡	27.8	100

Sintomas:

Os sintomas causados pela endometriose intestinal relacionam-se à sua localização anatômica, à profundidade de invasão das glândulas e estroma semelhantes ao endométrio, à metaplasia fibromuscular subjacente (“adenomioma”) , e ao grau de distorção da luz e parede intestinais. Como muitas pacientes com endometriose intestinal frequentemente têm lesões em múltiplas locais na  pelve, algumas vezes é difícil saber quais sintomas são causados pela doença intestinal e quais são causados pela doença no restante da pelve.

Algumas mulheres com endometriose intestinal não têm sintomas. A doença superficial, em qualquer lugar do intestino, geralmente não causa sintomas, assim como pequenos nódulos menores que 1 cm de diâmetro. A maior parte das lesões no apêndice é assintomática, apesar de poder haver uma dor no quadrante inferior direito durante o período menstrual se o apêndice estiver dilatado ou hemorrágico devido aos efeitos da doença. A intussuscepção (nota do tradutor: invaginação para dentro de si mesmo) do apêndice com endometriose é uma causa rara de dor abdominal, náuseas e diarreia [17, 18, 19, 20].

A endometriose do ceco poderá raramente causar dor no quadrante inferior direito [21] e não causará sintomas de obstrução porque o diâmetro do ceco é muito grande. A endometriose do íleo pode causar cólicas em quadrante inferior direito se a sua porção interna estiver distorcida, ou sintomas de obstrução intestinal completa e desnutrição em casos severos. A obstrução intestinal causada pela endometriose é quase sempre devido à obstrução do íleo [22], ocasionalmente envolvendo a válvula ileocecal, apesar de terem sido relatados raros casos de obstrução do retossigmoide [23].

Dor ou cólicas intestinais no quadrante inferior esquerdo podem ser causadas por nódulos de endometriose no retossigmoide, devido à obstrução mecânica parcial ou talvez pelo impedimento da transmissão das ondas peristálticas. Os sintomas podem piorar antes e durante as menstruações, e a obstrução completa é rara [24].

Os nódulos de endometriose no reto ocorrem mais comumente associados à obliteração do fundo de saco  (Tabela 1) e causam dor no reto a cada movimento peristáltico durante todo o mês, assim como dor retal à eliminação de flatos, relação sexual, ou ao se sentar. Ao contrário, a endometriose do fundo de saco ou ligamentos útero-sacros, mas que não infiltra o reto, pode causar dor retal especialmente durante a menstruação. Algumas pacientes podem ser bastante específicas em descreverem “alguma coisa entre a vagina e o reto”. Ocasionalmente, uma mulher pode estar tão incomodada pela dor que elas se examinará e sentirá um nódulo doloroso. Algumas mulheres com obliteração do fundo de saco podem se queixar de febre baixa, particularmente durante a menstruação. Outras podem alternar diarreia e constipação [25], com possível agravamento de algum desses sintomas durante a menstruação. O sangramento intestinal cíclico durante as menstruações é altamente sugestivo de importante endometriose intestinal, porém é incomum. Com o aumento da severidade da endometriose intestinal, há um aumento do diagnóstico clínico de síndrome do intestino irritável.

A perfuração intestinal associada à endometriose, algumas vezes fatais, foi relatada em pacientes grávidas e não grávidas [26, 27, 28, 29].

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).