DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE INTESTINAL - HISTÓRICO E SINTOMAS - PARTE 1!

Na coluna do doutor David Redwine vamos abordar a endometriose intestinal em uma série de textos. No primeiro, ele aborda todo o histórico da doença no intestino e seus sintomas. O texto é longo, mas de muita importância para quem sofre com este tipo de endometriose. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Nota do Tradutor: A endometriose intestinal é relativamente comum em mulheres com endometriose, cujos sintomas e tratamento são específicos, como muito bem sintetizado neste artigo do Dr. David Redwine. Com uma descrição ampla e minuciosa sobre a doença, Dr. Redwine explica de maneira acessível como tratarmos a endometriose intestinal.

A mensagem principal é que o tratamento definitivo desse tipo de lesão é a remoção cirúrgica, o que não significa necessariamente que toda mulher com endometriose intestinal necessite ser operada. Diferentemente do Dr. Redwine, contamos no Brasil com alguns especialistas que diagnosticam sim a endometriose intestinal por exames como a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética, nos permitindo um melhor planejamento do tratamento.

Porém, talvez a parte mais importante desse artigo diz respeito à possibilidade de complicações, e às recomendações que o Dr. Redwine faz aos médicos que porventura tenham pacientes com complicações cirúrgicas. Estar ao lado (ao invés de se afastar), dedicar-se à resolução da complicação, e ser um profissional humano (acima de tudo) são necessidades fundamentais ao profissional médico.

Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Endometriose intestinal: sintomas, diagnóstico e tratamento:

Histórico:

As formas da endometriose variam do sutil ao extremo. As manifestações extremas da doença são facilmente diagnosticadas, portanto as primeiras descrições sobre a endometriose focaram naturalmente nos casos com a máxima distorção anatômica e com os achados clínicos e cirúrgicos mais óbvios. Inicialmente, não existia um nome para a endometriose porque ninguém realmente sabia a seu respeito. Os primeiros casos que podem ter sido de endometriose severa foram descritos como “paravaginite posterior e parametrite com proliferação de epitélio”[1]. Os cirurgiões que encontravam a doença avançada não sabiam se estavam olhando para uma doença benigna ou maligna. A aparência histológica, entretanto, lembrava um adenomioma benigno como aquele que poderia ser encontrado focal ou difusamente no miométrio. Portanto, os primeiros relatos sobre a endometriose, incluindo aqueles com comprometimento intestinal, falavam da doença como um “adenomioma” para refletirem a aparência microscópica e o aspecto de nódulo de consistência semelhante à borracha. “Adenomioma”, “endometriose profunda”, “endometriose severa” e “endometriose invasiva” hoje são usados como sinônimos, e podem gerar confusão. A apresentação mais drástica da endometriose intestinal é aquela associada ao bloqueio do fundo de saco com envolvimento associado da vagina e do reto.

Primeiros Relatos de Casos

Em 1910, Stevens apresentou um caso de adenomioma do fórnice vaginal posterior junto à Seção de Ginecologia e Obstetrícia da Sociedade Real de Medicina [2]. Ao exame vaginal, a paciente tinha dois pequenos nódulos rígidos de aproximadamente 6 mm de diâmetro. A ressecção foi feita por via vaginal, com “alguma dificuldade”. A histologia mostrou bandas de músculo liso entrelaçadas circundando estruturas glandulares que se assemelhavam ao endométrio. Não há menção a sintomas intestinais severos e os órgãos pélvicos não foram avaliados.

Cuthbert Lockyer apresentou à Sociedade Real em 1913 dois casos de adenomiomas invadindo o fórnice vaginal posterior, um deles com projeções “semelhantes a mamilos” [3]. Uma das pacientes foi operada. Foi encontrado um bloqueio do fundo de saco com invasão da parede anterior do reto por uma lesão adenomatosa benigna. A paciente foi tratada pela remoção em bloco do útero ainda aderido ao segmento intestinal afetado, com uma colostomia protetora. De acordo com as ilustrações de suas características micro e macroscópicas, esse caso seria considerado nos dias de hoje, inequivocamente, como endometriose severa invasiva. A mucosa retal estava intacta. Lockyer supôs que esse tumor originaria-se de restos dos ductos de Wolff, apesar dele mudar sua opinião dois anos após. Este deve ser um dos primeiros casos de endometriose envolvendo o trato intestinal relatado na literatura de língua inglesa.

DeJong, também em 1913,  publicou um relato de obstrução do intestino delgado por um adenomioma do íleo [4].

Em 1914, Griffith apresentou um caso de uma gestante com polidramnia e um tumor entre o colo uterino e o reto, com invasão do fórnice vaginal posterior [5]. O tumor cresceu durante a gestação, e a biópsia demonstrou epitélio glandular circundado por alteração decidual supostamente derivada de restos de ductos Müllerianos. O tumor, assim como o útero, reduziram significativamente de tamanho após 20 horas de radioterapia.

Também em 1914, Leitch apresentou um caso de um nódulo endometriótico na parede antimesentérica do sigmoide médio, “do tamanho de uma noz de Barcelona”, e que foi encontrado aderido à parede posterior do útero durante a cirurgia, aparentemente sem comprometimento do reto [6]. Após a lise de aderências, o nódulo foi removido por ressecção segmentar e anastomose. O exame microscópico demonstrou claramente o que hoje seria considerado endometriose invadindo a parede do reto até a submucosa. A área do útero sobre a qual o sigmoide estava aderido tinha uma placa fibrótica que também foi removida e que também revelou endometriose. Leitch propôs que o endométrio tinha migrado através da parede uterina para o intestino, carregando consigo o potencial de formação de metaplasia fibromuscular circunjacente. Na discussão que se seguiu, Lockyer refutou o seu próprio conceito prévio de origem da endometriose a partir dos ductos de Wolff, e introduziu o conceito de heteroplasia metaplástica epitelial do peritônio resultando de um processo inflamatório, como uma parametrite ou “pelviperitonite”. Dr. Leitch não se convenceu, nunca tendo visto evidências de inflamação. Leitch também não se convenceu dos argumentos sobre a origem embrionária da doença, afirmando que apesar das células fetais apresentarem algum grau de totipotencialidade (nota do tradutor: potencial de uma célula indiferenciada transformar-se em qualquer tipo de célula), “as células de restos embrionários envelhecem assim como qualquer outra célula normal, e seu potencial de desenvolvimento em outras células acontece apenas em sua juventude”. Leitch mencionou quatro casos de uma condição semelhante àquelas relatadas por Sitzenfrey em 1909, porém não citou referências.

Cullen publicou vários trabalhos entre 1914 e 1920 que claramente ilustraram e definiram os adenomiomas do septo retovaginal com bloqueio do fundo de saco, envolvimento da parede do reto e invasão variável do colo do útero [7,8,9,10,11]. Seu tratamento usual era a histerectomia (nota do tradutor: retirada do útero). Isso era realizado pela separação do útero de seus ligamentos laterais e remoção em bloco conjuntamente com o segmento afetado do reto, com o útero ainda preso pelo colo uterino ao segmento intestinal, seguido de colostomia. Eventualmente ele realizaria o procedimento em etapas: primeiro uma colostomia, seguida da remoção em bloco do útero e do segmento intestinal afetado. Depois de ter realizado essa cirurgia em várias pacientes, ele concluiu que: “A remoção de um grande adenomioma do septo retovaginal é infinitamente mais difícil que uma histerectomia de Wertheim para o câncer do colo do útero”. Essa afirmação permanece verdadeira até hoje.

Em 1922, Sampson relatou um adenomioma do apêndice [12]. Sampson postulou, incorretamente, que os adenomiomas intestinais ocorriam devido à ruptura dos endometriomas ovarianos, com uma semeadura secundária no intestino, e que os endometriomas ovarianos por sua vez eram resultantes da menstruação retrógrada do endométrio que primeiramente semeava os ovários resultando em um cisto. Não o preocupava a existência de uma alteração leiomiomatosa ou adenomatosa na parede intestinal que não poderia ser explicada pela teoria da implantação do epitélio endometrial. E naquela época, ele também não estava ciente das múltiplas, e geralmente profundas, diferenças entre o endométrio e a endometriose, e que não permitem que a endometriose seja considerada um autotransplante [13].

A endometriose do ceco é incomum e o ceco é tão largo que os sintomas obstrutivos são raros. Isso pode explicar porque a endometriose do ceco aparentemente não apareceu na literatura até muito mais tarde [14].

Locais de Acometimento Intestinal:

O cólon sigmoide é o segmento mais afetado, seguido pelo reto, íleo, apêndice e ceco (Tabela 1).  Houve apenas um relato de endometriose do cólon transverso, porém ilustrado de forma esquemática [15].

Tabela 1. Locais de acometimento intestinal entre 2473 pacientes tratadas no Programa de Tratamento da Endometriose, Hospital St. Charles, Bend, OR, Estados Unidos

Local de envolvimento intestinal	Número de pacientes	% do total de 2473 pacientes	% de 688 pacientes intestin
Sigmoide	419	16.9	60.9
Reto Completa obstrução do fundo de saco Parcial obstrução do fundo de saco Sem obstrução	322 245 35 42	13.0 9.9 1.4 1.7	46.8 35.6 5.1 6.1
Íleo	110	4.4	16.0
Apêndice	70	2.8	10.2
Ceco	38	1.5	5.5
Total pacientes com endometriose intestinal	688‡	27.8	100

Sintomas:

Os sintomas causados pela endometriose intestinal relacionam-se à sua localização anatômica, à profundidade de invasão das glândulas e estroma semelhantes ao endométrio, à metaplasia fibromuscular subjacente (“adenomioma”) , e ao grau de distorção da luz e parede intestinais. Como muitas pacientes com endometriose intestinal frequentemente têm lesões em múltiplas locais na  pelve, algumas vezes é difícil saber quais sintomas são causados pela doença intestinal e quais são causados pela doença no restante da pelve.

Algumas mulheres com endometriose intestinal não têm sintomas. A doença superficial, em qualquer lugar do intestino, geralmente não causa sintomas, assim como pequenos nódulos menores que 1 cm de diâmetro. A maior parte das lesões no apêndice é assintomática, apesar de poder haver uma dor no quadrante inferior direito durante o período menstrual se o apêndice estiver dilatado ou hemorrágico devido aos efeitos da doença. A intussuscepção (nota do tradutor: invaginação para dentro de si mesmo) do apêndice com endometriose é uma causa rara de dor abdominal, náuseas e diarreia [17, 18, 19, 20].

A endometriose do ceco poderá raramente causar dor no quadrante inferior direito [21] e não causará sintomas de obstrução porque o diâmetro do ceco é muito grande. A endometriose do íleo pode causar cólicas em quadrante inferior direito se a sua porção interna estiver distorcida, ou sintomas de obstrução intestinal completa e desnutrição em casos severos. A obstrução intestinal causada pela endometriose é quase sempre devido à obstrução do íleo [22], ocasionalmente envolvendo a válvula ileocecal, apesar de terem sido relatados raros casos de obstrução do retossigmoide [23].

Dor ou cólicas intestinais no quadrante inferior esquerdo podem ser causadas por nódulos de endometriose no retossigmoide, devido à obstrução mecânica parcial ou talvez pelo impedimento da transmissão das ondas peristálticas. Os sintomas podem piorar antes e durante as menstruações, e a obstrução completa é rara [24].

Os nódulos de endometriose no reto ocorrem mais comumente associados à obliteração do fundo de saco  (Tabela 1) e causam dor no reto a cada movimento peristáltico durante todo o mês, assim como dor retal à eliminação de flatos, relação sexual, ou ao se sentar. Ao contrário, a endometriose do fundo de saco ou ligamentos útero-sacros, mas que não infiltra o reto, pode causar dor retal especialmente durante a menstruação. Algumas pacientes podem ser bastante específicas em descreverem “alguma coisa entre a vagina e o reto”. Ocasionalmente, uma mulher pode estar tão incomodada pela dor que elas se examinará e sentirá um nódulo doloroso. Algumas mulheres com obliteração do fundo de saco podem se queixar de febre baixa, particularmente durante a menstruação. Outras podem alternar diarreia e constipação [25], com possível agravamento de algum desses sintomas durante a menstruação. O sangramento intestinal cíclico durante as menstruações é altamente sugestivo de importante endometriose intestinal, porém é incomum. Com o aumento da severidade da endometriose intestinal, há um aumento do diagnóstico clínico de síndrome do intestino irritável.

A perfuração intestinal associada à endometriose, algumas vezes fatais, foi relatada em pacientes grávidas e não grávidas [26, 27, 28, 29].

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: UMA INTRODUÇÃO À ENDOMETRIOSE INTESTINAL!

Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta 
Edição: Caroline Salazar

Uma Introdução à Endometriose Intestinal 

Muitas pacientes com endometriose intestinal não têm sintomas gastrointestinais (GI). Entre os difíceis casos de endometriose que vi de todo o mundo, apenas 27% têm envolvimento intestinal. Considerando que mais de 3000 mulheres foram operadas no hospital St. Charles, isso significa que eu operei mais de 900 mulheres com endometriose intestinal.

Os sintomas da endometriose gastrointestinal dependem da severidade e da localização da doença. A severidade da doença depende da profundidade da invasão na parede muscular do intestino. Quando a endometriose invade o intestino profundamente, ela causa bastante fibrose e retração e pode formar um tumor que obstrui parcialmente o intestino. Quando a doença é muito superficial, ela geralmente não causa nenhum sintoma. Há um amplo espectro de severidade da doença, que vai desde um acometimento bastante superficial, até uma doença bastante volumosa e profunda, e algumas pacientes podem ter ambas doenças superficial em um segmento, e profunda em outro.

A localização da endometriose gastrointestinal segue padrões bem definidos. A porção baixa do retossigmoide é o local mais comumente afetado, seguido pela porção final do íleo (intestino delgado), o ceco (a primeira porção do intestino grosso), e o apêndice (que se origina no ceco). Trinta por cento das pacientes têm mais de uma área envolvida. A doença superficial em qualquer uma dessas áreas não causa sintomas, mas a doença nodular, profunda invasiva pode causar sérios problemas.

Quando o reto está comprometido pela endometriose, ele frequentemente se adere à superfície posterior do útero, causando o que é conhecido como obliteração do fundo de saco (ou bloqueio pélvico completo). Isso indica a presença de doença profunda nos ligamentos útero-sacros, fundo de saco, e geralmente um nódulo em si na parede anterior do reto. A doença também pode ocasionalmente invadir a parede posterior da vagina.

Curiosamente, apesar de você poder pensar que a endometriose vaginal seria óbvia ao exame especular no consultório, ela geralmente não é descoberta porque muitos médicos não pensam em olhar atrás do colo do útero; eles estão mais preocupados em checarem o colo do útero para colherem o exame de Papanicolaou. Frequentemente o médico pode ser capaz de sentir nodulações na parte posterior do colo durante o exame, e essa área pode ser extremamente dolorosa.

Um nódulo retal que cause obliteração do fundo de saco pode originar dores intestinais durante todo o mês, dor retal durante a relação sexual ou ao sentar-se, e dor retal à eliminação de flatos. Ele também pode causar constipação, apesar de diarreia poder estar presente durante o ciclo menstrual. Quando o sigmoide estiver comprometido por doença nodular, as pacientes também podem ter constipação alternada com diarreia, além de distensão e cólicas intestinais. Uma endometriose nodular que comprometa o íleo pode causar dor no quadrante inferior direito, distensão, e cólica intestinal. A doença do ceco e do apêndice geralmente não causa nenhum sintoma específico. A maioria das pacientes com endometriose gastrointestinal não tem sangramento retal, apesar de que quando há sangramento retal e dores durante a menstruação, levanta-se a suspeita de comprometimento GI.

Os exames de raio-X e a colonoscopia são raramente úteis para o diagnóstico da endometriose gastrointestinal, porque a doença geralmente não penetra em toda a parede do intestino, mas sim permanece em sua camada muscular. A maior parte das pacientes terá exames normais, e a endometriose gastrointestinal precisará de cirurgia para o seu diagnóstico. A laparoscopia é adequada para o diagnóstico da doença gastrointestinal desde que o cirurgião realize esforços para olhar em todas as áreas possivelmente envolvidas pela doença, e que também saiba identificar como a doença se parece (ela é geralmente branca devido ao tecido cicatricial que a envolve). Muitos ginecologistas não olham o intestino de perto, portanto muitas laparoscopias são infrutíferas para a exclusão de doença gastrointestinal.

Olhar a endometriose não fará que ela vá embora, e agora surge a questão de como tratá-la. Felizmente, essa é uma questão simples. O tratamento com remédios nunca foi estudado para endometriose intestinal. Os remédios não erradicam a endometriose em nenhum grau ou localização, e não são aprovados pelos órgãos reguladores para o tratamento da infertilidade associada à endometriose. A única indicação para se usar medicações no tratamento da endometriose pélvica ou gastrointestinal é na tentativa de se conseguir um alívio temporário da dor caso a paciente precise esperar muito tempo pela cirurgia.

A cirurgia é a única maneira de erradicar a endometriose gastrointestinal. Muitas pacientes que têm doença gastrointestinal são recomendadas à realizarem histerectomia (retirada do útero) e remoção dos ovários, ainda que esses órgãos não estejam envolvidos pela doença.

Enquanto seja verdade que deprivar a paciente do estímulo estrogênico com essa cirurgia irá geralmente reduzir ou eliminar a dor, faz muito mais sentido remover a doença e ver o que acontece em relação à dor. Se o útero estiver causando problemas devido a miomas ou adenomiose, e se a paciente já tiver a prole constituída e simplesmente estiver cansada de dor e de repetidas cirurgias, então, a remoção dos órgãos pélvicos pode contribuir para o alívio da dor associada à remoção de toda a endometriose. Entretanto, raramente é necessário considerar a remoção do útero, tubas e ovários para tratar a endometriose pélvica e gastrointestinal, já que a remoção desses órgãos não erradica a doença.

Enquanto muitos cirurgiões gostam de utilizar vaporização a laser ou a eletrocoagulação para tratarem a endometriose pélvica, não é seguro queimar o intestino (apesar de alguns cirurgiões ocasionalmente o fazerem), porque pode ser criado um buraco no intestino que não seja percebido e causar sérias complicações. É necessária a excisão da endometriose com suturas ou grampeadores para uma remoção completa e segura.

No hospital St. Charles, nós fomos os pioneiros no tratamento da endometriose gastrointestinal, e agora é possível tratar a maioria dos casos por laparoscopia. Muitas pacientes não precisam de uma ressecção segmentar quando a doença é removida e as duas bordas intestinais são reaproximadas. Mesmo que isso seja preciso, uma laparotomia (“abrir” o abdômen) não é sempre necessária.

Como novidade para aquelas pacientes que precisarão de laparotomia, eu descobri que se utilizarmos a laparoscopia para tratar toda a doença pélvica e isolar o segmento intestinal a ser removido, então a incisão abdominal pode ser bastante pequena.

Em uma paciente que precisou de uma ressecção discoide para um nódulo retal, mas que também tinha nódulo no sigmoide e no íleo, isolando o sigmoide por laparoscopia, eu pude fazer uma pequena incisão (“corte”) de 1,5 cm e nós fomos capazes de realizar as ressecções segmentares tanto do sigmoide como do íleo através dessa pequena incisão. A paciente ficou assustada de ver a sua incisão, mas quando removi o curativo dois dias depois, ela olhou e disse “Isso não é tão ruim. Eu ainda posso usar meu biquíni”.

A colostomia não é necessária em nenhuma paciente para o tratamento da endometriose gastrointestinal. Nós tivemos apenas uma complicação séria em mais de 500 pacientes. A paciente teve um extravasamento pela linha de sutura alguns dias após a cirurgia e necessitou de uma colostomia temporária para o tratamento. Essa foi reconstruída e hoje ela tem a sua função intestinal normal novamente. Uma outra paciente desenvolveu uma estenose (estreitamento) e necessitou de dilatação do intestino.

De acordo com o nosso conhecimento, a equipe médica do hospital St. Charles tem a maior experiência mundial no tratamento da endometriose gastrointestinal. Eu realizei pessoalmente a maior parte das cirurgias e credito o auxílio do doutor Marinus Koning nos casos eventuais de necessidade de ressecção segmentar. A endometriose gastrointestinal não precisa ser assustadora ou misteriosa. Assim como a endometriose pélvica, ela geralmente é clara quando a doença é compreendida. Os médicos às vezes podem fazer parecer as coisas mais complicadas do que realmente são porque eles podem não ter muita experiência no tratamento da endometriose.

Nota do Tradutor: A endometriose intestinal é relativamente comum em mulheres que têm endometriose, responsável por um número importante de cirurgias incompletas devido à falta de diagnóstico preciso. Neste artigo, o doutor Redwine explica com clareza os sintomas da endometriose intestinal, sua localização mais frequente (no retossigmoide), e que a cirurgia é a única maneira de tratá-la definitivamente.

Diferentemente do que mencionado pelo doutor Redwine, hoje é perfeitamente possível o diagnóstico da endometriose intestinal por exames de imagem (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética pélvica) realizado por especialistas, sem a necessidade da cirurgia de laparoscopia. Isso é revolucionário. Com um diagnóstico correto antes da cirurgia, pode-se planejar adequadamente o tratamento, orientar a paciente quanto à cirurgia, ou encaminhá-la para profissionais capacitados quando for a necessidade.

 Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).