DAVID REDWINE: A MINHA DOR É DEVIDO À ENDOMETRIOSE?

Fonte: CEC

Há várias doenças que podem causar dor e sangramento excessivo. Muitas vezes, os sintomas de algumas delas, e até mesmo os das aderências, podem se confundir com os da endometriose. Neste brilhante texto o cientista americano doutor David Redwine descreve com muita clareza algumas doenças, que podem atingir a pelve de uma mulher, e seus sintomas, tais como, miomas, cistos ovarianos (que podem não ser endometrioma), prolapso uterino e adenomiose. Pois é, o médico precisa conhecer bem os sintomas da endometriose para fazer o correto diagnóstico da doença, em especial, àquelas indicadas à cirurgia. Já que se a dor da paciente não for da endometriose, a cirurgia será em vão. O doutor Alysson Zanatta, de Brasília, escreveu um texto exclusivo para o A Endometriose e Eu dizendo quando não operar a endometriose e também já explicou quando a cirurgia é necessária. De fato o mais importante é a endomulher ser acompanhada por um especialista que realmente entenda da doença. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

A minha dor é devido à endometriose?

Apesar da excisão eletrocirúrgica da endometriose por laparoscopia ser tão boa, ela não tratará a dor causada por outras razões. A dor causada pela endometriose costuma ser descrita em termos geográficos específicos ou anatômicos, e está associada a pontos específicos de dor ao exame clínico. Estas pacientes têm os melhores resultados. Se uma paciente não puder descrever sua dor precisamente, ou se o exame clínico não reproduzir a dor, a excisão da endometriose pode não aliviar a dor em nada.

Cistos ovarianos:

Outras causas de dor pélvica podem incluir cistos ovarianos não endometrióticos, miomas uterinos, aderências, adenomiose e outros fatores desconhecidos. Por este motivo, não há nenhuma maneira de se garantir o alívio da dor após a cirurgia de endometriose. Cistos: a palavra “cisto” significa uma cavidade preenchida por líquido, geralmente circundada por uma cápsula. Os cistos podem ocorrer naturalmente em um ovário funcionante. Dois tipos comuns de cistos “normais” são os cistos foliculares, que preparam o óvulo, e o cisto de corpo lúteo, que se forma após a ovulação que ocorre a cada mês. Apesar desses dois cistos serem normalmente temporários, cada um deles pode persistir por mais tempo do que deveriam e causarem dor. Os cistos nem sempre necessitam serem grandes para causarem dor. Vários pequenos cistos podem surgir no ovário e causarem dor pela leve distensão do ovário. Se houver tecido cicatricial no ovário, o cisto pode crescer e pressionar o tecido cicatricial e causar dor. Um cisto de tamanho médio pode torcer sobre seu pedículo, e isso pode causar dor. Outros tipos de cistos anormais incluem cistos dermoides e cistos de endometriose. Algumas pacientes podem ter cistos bastante volumosos e não terem nenhuma dor.

Quando eles causam dor, os cistos ovarianos geralmente causam dor em um lado ou outro, e a dor pode se irradiar levemente pelo flanco. Um cisto que esteja sangrando ou extravasando líquido irritativo pode causar dor pélvica generalizada e dor abdominal baixa que pode parecer estar se irradiando a partir do lado afetado. Algumas mulheres podem ter cistos ovarianos recorrentes após sua resolução espontânea ou remoção cirúrgica, já que cada um dos 200.000 oócitos (óvulos) presentes em cada ovário ao nascimento é circundado por um pequeno folículo ou cisto em potencial.

Tumores fibroides (miomas):

Tumores fibroides (também chamados de leiomiomas) são acúmulo de músculo liso que surgem na parede uterina muscular. Eles crescem de tamanho de forma concêntrica, como uma pérola crescendo dentro de uma ostra. Um grande mioma será do tamanho de uma tangerina ou maior. Um pequeno mioma será menor que uma pérola. Eles podem causar cólicas uterinas entre os ciclos menstruais e fluxo sanguíneo severo com cólicas durante a menstruação, a não ser que estejam no lado externo do útero, situação na qual os sintomas podem estar ausentes.

Às vezes, os miomas podem causar dificuldades urinárias ou intestinais, já que podem pressionar a bexiga ou o intestino se forem grandes o suficiente. Eventualmente, pode haver dor lombar baixa, já que o mioma pode pressionar o cóccix e também pelo fato dos ligamentos úterossacros transmitirem dor uterina ao sacro. Os análogos de GnRH podem produzir uma dramática, porém temporária, redução do tamanho dos miomas. Apesar dos miomas poderem ser removidos cirurgicamente, eles podem ser tão pequenos a ponto de não conseguirem ser vistos ou sentidos durante a cirurgia, permanecendo no útero e crescerem e causarem problemas mais tardiamente.

Aderências (tecido cicatricial):

Aderências (também chamadas de tecido cicatricial) grudam as coisas juntas. Elas podem ser finas e delgadas como um papel úmido ou densas e grossas como uma cola seca. Uma aderência vai de um ponto a outro na pelve, apesar dessa distância poder ser funcionalmente inexistente, como um ovário que fica aderido a uma parede pélvica lateral. As aderências se formam após um dano ao peritônio, seja por infecção, cirurgia, ou inflamação crônica. O peritônio é como um cobertor cobrindo as cavidades pélvica e abdominal.

Eventualmente, as aderências podem se formar sem nenhuma causa aparente. A tendência de formar aderências varia entre as pacientes, o que não é surpreendente, pois as pessoas são diferentes. Não se sabe o porquê algumas pessoas formam menos aderências do que outras após o mesmo tipo de cirurgia. Algumas aderências causam dor, enquanto outras não. Algumas pacientes com aderências severas não têm nenhuma dor, enquanto uma aderência pequena e localizada pode causar um acotovelamento intestinal e causar até mesmo obstrução.

Quando as aderências doem, elas doem no local onde elas ocorrem. As pacientes utilizam algumas vezes termos como “puxando” ou “esticando” para descreverem a dor da aderência. Não se espera que a dor da aderência varie com o ciclo menstrual a não ser que aderências ao redor de um ovário fiquem tracionadas por um cisto em crescimento. Muitas pacientes com endometriose também têm aderências, e geralmente não é possível determinar se a dor é causada por aderências ou pela endometriose.

Após a ressecção laparoscópica da endometriose, 2/3 de minha pacientes reoperadas tiveram um score de aderências igual ou inferior. Não há nenhuma evidência de que a dissecção com tesoura provoque mais aderências que o laser ou eletrocoagulação. De fato, um estudo que comparou o dano tecidual de tesoura e laser concluiu que “o aumento significativo de necrose tecidual e subsequente reação de corpo estranho que se segue à dissecção com laser comparada à dissecção com micro-tesouras nos levou a concluir que a dissecção com tesoura é a modalidade de escolha”.

Se houver aderências presentes durante a cirurgia, há uma grande possibilidade que elas se formarão novamente no exato local após a sua remoção. O tecido cicatricial se desenvolve com mais frequência quando a cirurgia é realizada próxima ao intestino e ovários. Aderências significativas raramente se desenvolvem quando a cirurgia é realizada apenas no peritônio do assoalho pélvico.

Pensava-se que o INTERCEED, uma membrana sintética de celulose, prevenisse a formação de aderências, mas eu parei de usá-lo em minhas cirurgias. Isso porque o mesmo não foi estudado em pacientes com endometriose, e cinco de seis pacientes reoperadas nas quais o INTERCEED foi utilizado tinham aderências densas e vascularizadas onde a membrana havia sido colocada. Além disso, um resumo de trabalho apresentado no encontro anual da American Fertility Society em 1991 mostrou que o INTERCEED causou a formação de aderências em animais, mesmo que não houvesse sido realizada nenhuma cirurgia.

Adenomiose:

Eu e o médico e cientista americano 
doutor David Redwine,
em sua passagem ao Brasil em 2014

Adenomiose é uma mudança estrutural da parede muscular uterina que ocorre quando um tecido similar ao revestimento uterino invade o músculo. O útero pode parecer e ter uma consistência normal, e ainda assim ter adenomiose. Nem a laparoscopia ou a histeroscopia podem diagnosticar a adenomiose, e não há nenhum tratamento médico conhecido capaz de erradicá-la. A única opção largamente disponível até o momento é a remoção do útero, apesar daquela rara paciente que pode ter uma área de adenomiose isolada na musculatura uterina.

Prolapso uterino, retroversão uterina:

Prolapso refere-se à descida do útero na (e algumas vezes fora da) vagina. Parece ser mais comum em mulheres que tiveram filhos, já que o processo da gestação pode enfraquecer as estruturas de suporte da pelve. Parece também ser mais comum em mulheres na pós-menopausa, já que o estrogênio ajuda a fornecer algum grau de tônus às estruturas de suporte pélvico.

Como isso é um defeito de ligamentos, tendões e tecido conjuntivo, ele geralmente não responde bem aos exercícios dos músculos pélvicos. A dor do prolapso uterino é causada pela tração e descida do tecido pélvico, e as pacientes frequentemente usam termos como “se agachando”, “saindo para fora”, ou “parece que vou ter um bebê”. Menciona-se algumas vezes dor lombar e baixa e sensação de queimação. Pode ocorrer também à perda de urina com a tosse, espirro, exercício ou pegar peso.

Retroversão uterina é a mesma coisa que útero “invertido”. O útero repousa sobre o reto ao invés de ficar suspenso sobre a bexiga. Isso pode levar à dor lombar baixa, dor na relação sexual, e dor aos movimentos intestinais. A relação sexual dolorosa pode ocorrer porque o corpo do útero retrovertido situa-se exatamente no fundo da vagina e pode ser tocado durante a relação como uma bolsa de boxe, particularmente se estiver acometido por adenomiose. Movimentos intestinais dolorosos podem ocorrer se um útero retrovertido com adenomiose ou algum outro problema repousar sobre o reto e ser tocado durante a eliminação das fezes pelo reto.

Incomuns e desconhecidos:

Calcificações pélvicas ou inflamação crônica são eventualmente encontradas ao invés de endometriose. A distribuição geral dessas doenças é idêntica àquela da endometriose. Apesar de terem origem desconhecida, elas podem ocasionalmente causarem dor, já que algumas pacientes sem quaisquer outros achados conseguem melhorar da dor quando essas áreas são removidas. A inflamação crônica não é uma infecção, e não responde ao tratamento antibiótico. Algumas pacientes têm dor por motivos que permanecem desconhecidos, mesmo que sua dor seja tratada com a remoção do útero, das trompas e dos ovários. Isso serve para nos lembrar de que nós ainda não sabemos tudo o que precisamos sobre as causas de dor pélvica.

Nota do Tradutor: uma das principais questões trazidas pelas pacientes com dor pélvica é se a dor pode ser causada por endometriose, título deste texto escrito pelo doutor David Redwine. A distinção, de fundamental importância, pode não ser aparente em um primeiro momento, e não raramente faremos o diagnóstico apenas após várias consultas e exames clínicos.

Acrescenta-se às possíveis causas ginecológicas de dor pélvica aqui descritas (adenomiose, miomas uterinos, aderências, etc) aquelas de origem neurológica. Especificamente, dores causadas por doenças dos nervos da pelve, estudadas pela especialidade de Neuropelveologia. Dores em nervo ciático, nervo pudendo, nervo ilioinguinal e genito-femoral (ambos na parede abdominal), entre outras, são causas relativamente comuns de dor pélvica, mas que dificilmente são diagnosticadas. Características que nos fariam pensar nesta dor são a sua forte intensidade, dor que faz acordar à noite, dor presente constantemente, dor localizada ou com uma irradiação específica. 

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

"A VIDA DE UM ENDOMARIDO": ENDOMULHER MORRE APÓS NEGLIGÊNCIA DE HOSPITAL EM LONDRES, NA INGLATERRA!

Foto: artigo original Daily Mail

Hoje em "A Vida de um Endomarido" Alexandre traz um texto que está dando o que falar nas comunidades gringas. Você leu bem o título: mulher com endometriose morre após negligência de um hospital em Londres. A gente sempre pensa que essa barbaridade da "negligência" só acontece em nosso país. Mas não, desta vez, foi num país de primeiro mundo, e o que dizer? Eu só lamento que há maus profissionais como os do texto abaixo, e falo que todas nós estamos sujeitos às negligências médicas. Muitas pessoas não dão o real valor a quem sofre com esta enfermidade. Depois falam que endometriose não mata, que é uma doença boba. Já traduzimos um artigo de uma assistente médica americana sobre sua endometriose que poderia ter matado-a. A endometriose pode matar, sim! Esse artigo é muito importante já que a própria paciente, uma assistente médica (alguém da área da saúde), fala da gravidade do seu tumor de endometriose. Portanto não é qualquer paciente falando. Precisamos ser levadas à sério. Precisamos mostrar nossa cara, para mostrar que somos muitas e que precisamos de respeito e de tratamento digno, como qualquer ser humano. Por isso junte-se a nós na 3ª edição da EndoMarcha, clique aqui e faça seu cadastro. Basta preencher o cadastro uma única vez. Juntas somos mais fortes. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar

Mulher falece após recepcionista do hospital considerar que ela não estava “tão doente assim”

Madhumita, 30 anos de idade, morreu após falha dos seus órgãos em menos de quatro dias após a recepcionista do hospital considerar que ela não estava “tão doente assim”, como relatam os investigadores do caso. Essa decisão foi tomada por um dos membros do staff do Hospital Universitário Corydon em Londres, na Inglaterra, e terminou com a morte dessa jovem mulher.

Mandal foi levada para a urgência do hospital universitário Croydon pelo marido, Prabhanjan Behera, após vomitar por mais de quatro horas na manhã de um sábado em setembro de 2013.

A recepcionista Triveni Dhavade encaminhou-a para a urgência que cuida apenas de doenças menos grave. Dhavade recebeu formação como farmacêutica na Índia, mas alegadamente nunca exerceu a profissão e trabalhou no hospital por 17 anos. A sua única qualificação reconhecida no Reino Unido é de conselheira de hipoteca.

Behera implorou para que uma enfermeira atendesse sua esposa, que vomitava repetidamente na sala de espera, mas Dhavade alegadamente não conseguiu achar uma profissional por mais de uma hora. Eloise Power, a advogada que representa a família, perguntou a Dhavade como foi possível que ela não achasse uma enfermeira para olhar a paciente. Dhavade respondeu: “Ela não estava assim tão doente. Eu não tinha como saber que ela estava tão doente assim.”

Quando uma enfermeira estava disponível e viu a gravidade do estado de Mandal, ela correu com a paciente para a sala de reanimação.

Quando Mandal finalmente foi observada por um médico, vários desentendimentos entre dois colegas forçaram um médico júnior a dar instruções para que ela fosse levada para os cuidados intensivos.

A doutora Jessica Davies falou que o escrivão do departamento de urgência, doutor Ademola Tokan-Lawal, atrasou a chamada de uma equipe médica, insistindo que Mandal simplesmente precisava receber fluidos para diminuir seu ritmo cardíaco. Acabou falando: “Você pode consultá-la se quiser, mas eles não vão recebê-la, pois ela não está ruim o suficiente”, e aí a doutora Jessica referenciou a paciente.

Mandal chegou a ser operada de um cisto ovariano estourado, quase oito horas após chegar ao hospital no Sul de Londres.

Ela faleceu de septicemia e falha múltipla de órgãos quatro dias depois. Dehera falou que sua esposa tinha endometriose e estava com cirurgia marcada para remoção dos cistos alguns dias depois.

Após o falecimento de Mandal, Behera que era considerado seu dependente na Inglaterra não conseguiu a renovação do visto e teve de voltar para a Índia, pois “não existiam motivos imperiosos e compassivos” para continuar a residir no Reino Unido.

Behera retornou ao Reino Unido para acompanhar a investigação sobre a morte de sua esposa.

Fonte: Daily Mail

Comentário do Endomarido:

Olhando esse caso já de 2013, várias são as situações que correram da pior forma. Em primeiro lugar, permitam esse comentário. Tenho bastantes amigos brasileiros aqui em Portugal, e todos me indicaram que o SUS é um horror por comparação ao nosso sistema de saúde pública, que nós achamos ruim e que segundo eles por comparação é um luxo. Como puderam ler, esse caso aconteceu na Inglaterra, mais precisamente em Londres, um país que consideramos ter um padrão bem acima do nosso. E, no entanto, isso pode acontecer, como relatado pelo Daily Mail.

Como é possível? Bom, esquecendo o vício que tanto Portugueses como Brasileiros tem de botar a culpa no governo sobre chover demais e chover de menos, precisamos encarar que em todas as áreas e em todos os países existem bons e maus profissionais. São os trabalhadores que fazem a empresa, não o contrário.

Costumamos falar que a empresa X é certificada. É nada, a certificação é do profissional, se ele for embora aquele documento que foi emitido em nome do Manuel Feijão Preto não serve para mais ninguém. Da mesma forma, o prestígio que um hospital exibe foi conseguido pelo bom trabalho dos seus funcionários, e se eles diminuírem na qualidade, casos desses surgirão que irão abalar essa reputação. Isso deveria ser o suficiente para que a administração do hospital ponderasse muito bem quem contratar para os lugares chave. Quem está na triagem e na recepção não pode ser alguém sem experiência médica. Essa não é uma posição menor. Uma falha na avaliação da gravidade do estado de saúde de um paciente pode conduzir a uma demora que torne inúteis os esforços do melhor médico do mundo. Aí joga uma moeda para o alto: cara você chama o santo, coroa chama o cangalheiro. Se uma paciente chega vomitando desse jeito, tem alguma coisa errada com ela. Precisa ser observada o quanto antes por quem saiba o que está fazendo.

Pelo texto, que é uma interpretação do relato de alguém que talvez nem tenha acompanhado o caso diretamente, o marido parece ter entrado em pânico. Pobre homem, ele talvez tenha ficado desnorteado e sem saber o que fazer, levou a esposa para o hospital, mas poderia talvez ter feito mais; vamos ver o quê: Faz anos que minha esposa vai para todo o lugar com uma pasta contendo os exames médicos mais recentes, lista de medicamentos que está tomando e relatórios médicos. Isso está dentro do carro, pois quando ela vai para qualquer lugar mais longe ela sempre vai de carro. Basta uma hora de pé e ela já fica com dor, por vezes menos que isso. Então o carro é uma das melhores coisas que ela tem para manter autonomia. Isso faz com que nunca fique muito longe dos registros médicos caso precise apresentar eles, ou numa ida de urgência ao hospital, rapidamente dar a conhecer seu histórico ao profissional que atenda ela.

Mesmo numa condição como a endometriose, desvalorizada por muitos médicos, a assinatura de um colega (melhor se for especialista) afirmando que é portadora dessa doença e eles deixam de colocar muitos obstáculos. A razão é, já tem quem assuma a responsabilidade. O médico poderá facilmente alegar que não teve tempo de examinar um quadro tão complexo em contexto de urgência e baseou na informação que o colega passou no relatório. Não comece já a xingar a mãe do médico. O exercício da medicina hoje é muito complexo e bons advogados sempre conseguem colocar a culpa em alguém.

Os hospitais possuem departamentos jurídicos que muitas vezes conseguem lidar com isso sem consequências para os médicos ou o próprio hospital, mas que irá deixar o médico em maus lençóis perante a chefia de qualquer jeito. É a carreira deles em jogo. Podem inclusive ser presos. Então hoje o médico precisa se preocupar com tanta coisa além do exercício da sua função, que ser médico começa a ocupar a menor parte do que ele na realidade faz. Para evitar ser processado, o profissional hoje tem que se blindar contra toda e qualquer situação. Isso faz reduzir o tempo disponível para executar a sua função principal e dispara os custos pois essa blindagem não é de graça. Exemplo: na minha área, manutenção industrial, muitas vezes temos que usar instrumentos calibrados e certificados para garantir as leituras efetuadas num determinado processo. Para terem uma noção, por vezes só essa certificação que é anual, muitas vezes custa mais do que o próprio instrumento. Alguém vai ter que pagar isso, geralmente o cliente final. Qualidade custa dinheiro.

Será que foi falado para os médicos que Mandal tinha uma cirurgia marcada para remoção de cistos nos ovários dentro de alguns dias? Agora não adianta mais para Mandal, mas poderá fazer a diferença para você que lê isso agora. Leve sempre com você a documentação relevante que comprove que tem uma doença e a lista da medicação que está tomando. Pode ser que calhe com um médico picareta e não vai fazer diferença, mas se for atendida por um bom profissional, você estará ajudando e muito para que ele possa fazer o melhor trabalho e lhe dar a melhor chance. Procure ajudar o seu médico. Ele não é nem adivinho nem santo milagreiro. É apenas um ser humano que dedicou muito tempo a estudar para poder ajudar quem precise. Colabore com ele, pela sua saúde.

Já falei da recepcionista, ela não tinha a qualificação necessária (na minha opinião) para estar naquele posto, vamos nos médicos que ficam discutindo perante uma paciente. Que triste espetáculo esse. Como vocês falam aí, uma verdadeira palhaçada. É inadmissível que um médico júnior tenha que intervir perante dois colegas mais antigos solicitando aquilo que deveria ser a primeira coisa que qualquer um deles deveria ter feito. Encaminhar sem demora a paciente para o serviço adequado para garantir a sua segurança e bem estar.

Mas na cabeça desses dois provavelmente estava rolando uma batalha de egos enquanto eles estavam fazendo orçamento de quanto iria custar atender essa paciente e como poderia ficar mais barato. Num caso desses, se foi como eu julgo ter entendido, esses dois estariam no olho da rua e sem prejuízo das sanções legais resultantes das consequências na saúde da paciente.

Muita gente poderia ter feito melhor nesse processo todo. Fica a sensação de que o que aconteceu foi a pior versão possível que essa história poderia ter tido.