DAVID REDWINE: O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE ENDOMETRIOSE DE PELE (DE CICATRIZ, DE UMBIGO)!!

Eu e o médico e cientista americano David Redwine em sua visita ao Brasil em 2014

Já contamos histórias de mulheres que tiveram endometriose de cicatriz, como a da capixaba Danielle Balbino e a da portuguesa Sara Ferreira, mas nunca abordamos em texto a endometriose de pele. O médico e cientista americano David Redwine discorre o tema de maneira precisa e muito bem explicada. Como surge a endometriose cutânea, que pode ser a de umbigo e a de cicatriz, que não necessariamente só ocorre quando  a mulher faz alguma cirurgia. Um texto de perguntas e respostas bem objetivas que aborda as principais dúvidas sobre a endometriose de pele, tais como os sintomas, o tratamento, como surge este tipo de tratamento, por que uma mulher que nunca operou também pode ter endometriose de umbigo? Mais um texto exclusivo do A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Entrevista em inglês: Libby Hopton  
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Perguntas e respostas sobre endometriose cutânea:

Libby Hopton: Segundo meu entendimento, a endometriose cutânea (nota do tradutor: de pele) é mais comumente encontrada em cicatrizes de cirurgias prévias. Antes de considerar a endometriose cutânea em maior detalhe, há também casos de endometriose cutânea na ausência de uma incisão / cicatriz, e caso haja, onde essas lesões ocorrem com maior frequência?

David Redwine: Segundo meu conhecimento, além dos casos de endometriose espontânea envolvendo o umbigo, a única ocasião de endometriose cutânea não associada à uma cicatriz cirúrgica foi um caso de endometriose na vulva em uma nuligesta (nota do tradutor: que nunca gestou). (Healy JJ. Bilateral endometriosis of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1956; 72:1361-3)

LH: No exemplo da endometriose umbilical, costuma haver sempre uma incisão cirúrgica prévia no umbigo antes do surgimento da doença ou essa tende a ser espontânea neste local?

DR: A endometriose umbilical tende a ser espontânea e eu suponho que a maioria dos casos de endometriose umbilical seja espontânea. Há relatos esporádicos de endometriose umbilical que surgiram após histerectomia (nota do tradutor: cirurgia de retirada do útero) laparoscópica com uso de trocater umbilical. Nesses dois casos, fragmentos de endométrio e miométrio foram removidos através do umbigo desprotegido (o trocater foi removido e o tecido foi puxado através do umbigo). (Konninckx PR et al. Umbilical endoemtriosis after unprotected removal of uterine pieces through the umbilicus. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7:227-32.)

LH: Quais são os sintomas da endometriose cutânea e em qual idade essa forma da doença geralmente ocorre? Ela costuma piorar com o tempo? A endometriose cutânea está associada a lesões em outros locais ou ela pode se apresentar isoladamente, como o único local da doença?

DR: A endometriose cutânea se apresenta como um nódulo pequeno, doloroso, que pode crescer lentamente. Muitas lesões parecem atingir um certo tamanho e param de crescer. Inchaço e dor local cíclicas são os sintomas mais comuns da endometriose cutânea. O umbigo é a parte mais fina da parede abdominal, talvez alguns centímetros de espessura apenas, mesmo nas pessoas obesas. Indo de fora para dentro, as camadas do umbigo são: epiderme, derme, fascia, gordura retroperitoneal, e peritônio. Como a espessura da parede abdominal na cicatriz umbilical é tão fina, a endometriose umbilical pode também estar associada a um sangramento cíclico. A endometriose de uma cicatriz cirúrgica (a forma mais comum de endometriose cutânea) geralmente não afeta a derme ou epiderme (as camadas da pele) como acontece com a endometriose do umbigo, portanto o sangramento externo será raro, se é que ocorrerá alguma vez. A endometriose da cicatriz cirúrgica acomete primariamente a fáscia, com alguma fibrose da gordura subcutânea sobrejacente à fáscia. A endometriose de cicatriz cirúrgica raramente tem alguma conexão mais profunda em direção ao peritônio ou cavidade endometrial.

LH: No caso da endometriose que surge nas cicatrizes, quais são os possíveis mecanismos causais (i.e, tecido endometrial transplantado e “preso” na incisão e/ou tecido saudável que se transforma em endometriose como resultado de substâncias químicas liberadas durante o processo de cicatrização)?

DR: As duas possíveis causas da endometriose de cicatriz cirúrgica são o autotransplante (inoculação diretamente na cicatriz de tecido endometrial originado do útero) e metaplasia (nota do tradutor: transformação de uma célula em outro tipo de célula) relacionada à liberação de substâncias químicas liberadas pelo corpo durante a cicatrização, incluindo vários fatores de crescimento. Um fator que fala contra o autotransplante é que a histologia da endometriose de cicatriz não é aquela típica de um tecido endometrial bastante diferenciado, como seria a do tecido endometrial original do útero. Seria de se esperar que o tecido autotransplantado permanecesse mais idêntico ao tecido de origem uterina. Outro fator contra o autotransplante é a propensão da endometriose de cicatriz envolver primariamente a fascia – se a inoculação de toda uma cicatriz ocorresse, seria de se esperar que a endometriose de cicatriz envolvesse mais uniformemente todas as camadas desde a pele até o peritônio, e não apenas primariamente uma das camadas. É claro e evidente que cada célula no corpo tem o potencial genético de se transformar em outro tipo de célula, dado o estímulo adequado, portanto cada célula no corpo pode ser uma “célula-tronco”. Segundo o conceito da Mülleriose, fragmentos de tecido podem ser distribuídos em locais do corpo que já contêm endometriose, ou que possuem uma capacidade aumentada de passar por metaplasia e se transformarem em endometriose. Na pelve, esses fragmentos de tecido são mais comumente encontrados na pelve posterior mas podem ocorrer em qualquer local da pelve, intestino, ou bexiga. Entretanto, teoricamente esses fragmentos também poderiam ser encontrados em qualquer local do corpo, apesar de que com uma frequência inversamente proporcional à distância ao fundo de saco (pelve posterior). Por esse conceito, a parece abdominal poderia conter esses fragmentos de tecido, distribuídos mais comumente na parede abdominal inferior próximo à pelve. As artérias e veias umbilicais passam pelo umbigo do feto. No feto feminino essas estruturas originam-se das artérias e veias uterinas. Portanto, o umbigo tem uma conexão direta e compartilhada com a pelve que pode se estender à formação da parede abdominal e que pode portanto estar associada com a endometriose de cicatriz que envolve o umbigo. Esse aspecto ontológico (nota do tradutor: relacionado à formação de órgãos) do umbigo pode aumentar a possibilidade de que um fragmento de tecido Mülleriano tenha sido depositado no umbigo com maior frequência em relação a outros locais na parede umbilical. Se fragmentos de tecido Mülleriano fossem depositados no umbigo, o umbigo poderia então apresentar endometriose espontânea (se a endometriose tivesse se originado durante a embriogênese), ou endometriose de cicatriz relacionada à laparoscopia devido à metaplasia de tal fragmento tecidual estimulada por fatores de crescimento durante o processo de cicatrização. Tal fragmento de tecido seria mais propenso a desenvolver endometriose por metaplasia relacionada à cicatrização de uma ou repetidas incisões umbilicais usadas para os trocateres de laparoscopia do que uma outra incisão de trocater onde não houvesse fragmentos de tecido acometidos pela Mülleriose.

LH: Há certos tipos de cicatrizes associadas a determinado tipo de doença mais frequentes do que outras?

DR: A endometriose de cicatriz foi relatada em incisões de laparotomia transversas, verticais, em punções de trocater no umbigo, em locais de amniocentese (nota do tradutor: punção para coleta de líquido amniótico durante a gravidez), e episiotomias (nota do tradutor: incisão no períneo para facilitação do parto vaginal). A endometriose de cicatriz de incisões de laparotomia parece seguir o seguinte padrão – em incisões transversas, a endometriose é pouco encontrada na linha média, e sim mais em um dos lados – o direito sendo o mais comum. A predileção da endometriose de cicatriz pelo lado direito da parede abdominal reproduz a predileção da endometriose inguinal por esse mesmo lado, sugerindo que a parede abdominal direita contém mais comumente fragmentos de tecido Mülleriano do que o lado esquerdo. Com incisões verticais, a endometriose é encontrada mais próxima à sínfise púbica do que do umbigo, sugerindo que os fragmentos de tecido são mais comuns em locais próximos à pelve. A maioria das lesões de endometriose de cicatriz de laparotomia é representada por um único nódulo.

LH: No caso da endometriose de cicatriz, seria o tecido transplantado uma confirmação da teoria implantacional e suportando o conceito de que o endométrio nativo pode implantar-se e invadir outros locais fora do útero? A endometriose de cicatriz é um modelo para a teoria de Sampson da menstruação retrógrada como a origem da endometriose?

DR: A teoria de Sampson sobre a origem da endometriose fala sobre o endométrio menstrual implantando-se sobre superfícies peritoneais. Muitos casos de endometriose de cicatriz não estão relacionados com endométrio menstrual descamado, mas conotam a possibilidade que o endométrio viável tenha sido inoculado em uma cicatriz fresca e receptiva. Isso sugeriria que a endometriose de cicatriz não seria um modelo para explicar a teoria de Sampson. Um outro ponto foi mencionado acima – a endometriose de cicatriz de laparotomia manifesta-se como um único nódulo na maioria dos casos. Eu nunca encontrei um caso onde houvesse um segundo nódulo. Se ocorresse a inoculação ao longo de uma cicatriz de 9 a 10 cm, seria de se esperar que algumas pacientes tivessem mais de um nódulo. Portanto a endometriose de cicatriz não pode ser aceita como um bom modelo para exemplificar a teoria de Sampson. Punções de laparotomia ou de amniocentese são pontos únicos onde esperar-se-ia o desenvolvimento de um único nódulo. Se tal nódulo único da endometriose de cicatriz fosse observado sem o conhecimento do padrão de distribuição da endometriose de cicatrizes de laparotomia, seria fácil concluir rapidamente que houve inoculação local pelo endométrio. Em resumo, as cicatrizes de laparotomia representam um “laboratório” melhor para o estudo das lesões de endometriose de cicatriz do que aquelas de locais de punção. Não se sabe se existe a possibilidade de se estabelecer endometriose em uma incisão cirúrgica a partir de uma lesão de endometriose pélvica.

LH: Quando existe a endometriose de cicatriz, ela tende a acometer apenas a superfície externa da pele ou ela pode penetrar toda a espessura da parede abdominal e mesmo formar um trajeto de fora para dentro ou vice-versa?

A neurocientista inglesa Libby Hopton e eu em 2014

DR: Como respondido acima, a doença costuma envolver apenas a fáscia.

LH: Qual o melhor tratamento para a endometriose cutânea?

DR: Minha experiência pessoal e a literatura publicada tornam claro que a excisão cirúrgica com margens livres é curativa na grande maioria dos casos.

LH: Ela pode ser tratada diretamente por cirurgia?

DR: Sim, é fácil de se operar na parede abdominal. Geralmente a cirurgia não se estende à cavidade abdominal. Quando isso acontece, a área geralmente é pequena comparada às incisões de laparotomia.

LH: Existem alguns tipos mais facilmente tratados do que outros?

DR: Todas são igualmente fáceis de serem tratadas desde que não envolvam estruturas vitais. O reparo cosmético do umbigo é um pouco mais difícil do que o simples fechamento da pele sobre um nódulo de laparotomia.

LH: Se a endometriose de cicatriz pode formar-se puramente como resultado do processo de cicatrização (tecido que passa por metaplasia e se transforma em endometriose sob a influência do ambiente celular durante a cicatrização), o que fazer para evitar que este mesmo processo recorra após a ressecção da área doente e com a formação de um novo tecido de cicatrização?

DR: O fragmento de tecido depositado no período embrionário foi agora removido. Tais fragmentos não são necessariamente feixes de tecidos contínuos que se pareçam com avenidas, apesar de alguns poderem ser. Alguns fragmentos podem ser depositados aqui ou ali ao longo de uma região previamente estabelecida.

LH: Quais medidas podem ser tomadas durante as cirurgias para reduzirem o risco de endometriose nos locais cirúrgicos?

DR: Se a endometriose de cicatriz for causada pela estimulação de fragmentos teciduais embriológicos, não haveria nenhuma prevenção óbvia, já que o processo de cicatrização teria que ser interrompido. Dada a raridade da endometriose de cicatriz – muitas mulheres submetidas a laparotomias ou laparoscopias jamais a desenvolverão – não faria sentido você tentar interferir no processo de cicatrização de 100% das pacientes para prevenir a endometriose de cicatriz em < 0,5% delas. Se a endometriose de cicatriz fosse causada por inoculação da cicatriz cirúrgica, então talvez colocando-se uma barreira sobre cada camada da parede abdominal (especialmente a fascia) antes de se adentrar o peritônio talvez fizesse sentido. Mas surge a questão novamente – você assumiria os esforços e os custos em 100% das pacientes para proteger < 0,5% de um problema benigno, facilmente tratado? Eu tenho certeza que alguma indústria de produtos médicos responderia que sim.

LH: A endometriose pode se formar (por metaplasia) ou tornar-se parte (por excisão cirúrgica incompleta) na cúpula vaginal (nota do tradutor: porção superior da vagina onde o útero se inseria, e que torna-se uma cicatriz após a sua remoção) após uma histerectomia? Caso positivo, quais seriam os sintomas (dor, sangramento cíclico)?

DR: O tecido da parede vaginal é um epitélio escamoso estratificado, exatamente igual à pele. A diferença é que a parede vaginal não tem folículos pilosos ou glândulas sudoríparas. Portanto, todo comentário feito a respeito da endometriose de cicatriz aplica-se à parede vaginal. A parede vaginal posterior atrás do colo uterino é o local mais comum de ocorrência da endometriose de vagina, geralmente associada a uma lesão no reto com obliteração do fundo de saco de Douglas, ou a um nódulo no ligamento útero-sacro. Caso o fórnice posterior da vagina normal não tenha sido removido juntamente com um nódulo no reto ou ligamento útero-sacro, há uma chance de que este local ainda possa formar uma lesão de endometriose no futuro, já que fragmentos de tecidos embriológicos permaneceram no local e podem se manifestar como endometriose no futuro. O Professor Donnez, na Bélgica, observou isso e recomenda que o fórnice vaginal posterior seja removido rotineiramente quando houver um nódulo adjacente para a diminuição da recorrência pós-operatória (o que parece ser por um processo de metaplasia). Voltando à reposta específica da questão, o meu palpite é que a maioria das lesões de endometriose de cúpula vaginal é relacionada a nódulos adjacentes que não foram removidos e que a endometriose foi simplesmente incorporada à cúpula vaginal durante seu fechamento cirúrgico.

Nota do Tradutor: Em mais um texto claro e autoexplicativo, Dr. Redwine responde à Libby Hopton, neurocientista e dedicada pesquisadora da doença, perguntas sobre a endometriose de cicatriz, especialmente a endometriose de umbigo e a endometriose em incisões cirúrgicas.

O ponto mais interessante dessa entrevista são os argumentos expostos pelo Dr. Redwine que contrariam a teoria de que a endometriose de cicatriz tenha sido causada por inoculação cirúrgica direta, proposta pelos expoentes da teoria de Sampson, ou teoria da menstruação retrógrada. Dr. Redwine explica que esse tipo de endometriose possivelmente se deva à uma estimulação de tecidos embrionários que foram depositados naqueles locais, durante o processo de cicatrização. Isso explica os casos de endometriose de umbigo que surgem em mulheres que jamais foram operadas. Pessoalmente, tive a oportunidade de tratar duas mulheres com endometriose de umbigo, e ambas jamais tinham sido operadas.

Entender a causa e os mecanismos da endometriose (a de cicatriz, ou as outras formas da doença ) significa escolhas acertadas, e maiores chances de sucesso no tratamento.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).