DAVID REDWINE: TUDO QUE VOCÊ QUER SABER SOBRE ENDOMETRIOSE NO DIAFRAGMA!

Eu e o médico e cientista americano David Redwine

Entrevista em inglês: Libby Hopton
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar

Libby Hopton: Quais são os sintomas clássicos da doença diafragmática e qual é a média de idade para o surgimento dos sintomas? 

David Redwine: Cerca de 94% dos casos da endometriose diafragmática ocorrem no lado direito do diafragma, cerca de 5% ocorrem no lado esquerdo apenas, e somente 1% dos casos são bilaterais (em ambos os lados esquerdo e direito simultaneamente). Essa distribuição representa o padrão embrionário da doença. Dado que a doença no lado direito é bem mais comum do que a no lado esquerdo, ou a bilateral, a maior parte do discurso que irá surgir nessa entrevista fala da maioria das pacientes, que têm a doença no lado direito. Os sintomas são idênticos de ambos os lados. Os sintomas clássicos são dor no lado direito do peito e no ombro antes ou durante o fluxo menstrual. A dor se dá como sendo bem fundo no peito, alastrando para o ombro e por vezes até o pescoço e para o braço direito. Algumas mulheres reportam que a dor parece tensão muscular, apesar de elas não terem feito nenhum esforço anormal com o pescoço ou com o braço. A dor pode ser agravada pela respiração, e algumas mulheres precisam reduzir as suas atividades, pois a respiração pesada pode agravar a dor. Algumas mulheres podem ter dor durante todo o mês, mas ainda assim ela é agravada pela menstruação. As portadoras geralmente reportam o início dos sintomas no final da adolescência, ou em seus 20 e poucos anos. Como a dor começa a ser passageira, elas tendem a ignorar os sintomas. Quando a dor se torna mais perceptível, elas podem comentar com amigas, familiares ou médicos, sendo que todos geralmente ficam confusos com essa dor e podem afirmar que a causa não pode ser endometriose. Soluçar é um sintoma incomum.

LH: A doença diafragmática é sempre sintomática?

DR: Nem toda a doença diafragmática é sintomática. Alguma endometriose diafragmática é muito superficial e poderá não causar qualquer sintoma. A doença sintomática geralmente envolve toda a espessura do diafragma. O diafragma possui apenas 6.35mm de espessura, então não precisa muita coisa para a endometriose envolver toda a espessura do diafragma.

LH: Se a endometriose diafragmática for descoberta acidentalmente durante uma cirurgia, ela deve ser tratada ou deixada como está?

DR: Uma das questões que um cirurgião deve se colocar durante uma cirurgia é se uma ação cirúrgica particular irá melhorar a vida do paciente com riscos aceitáveis. Uma descoberta acidental de endometriose diafragmática durante a cirurgia implica que a paciente não tem sintomas referentes ao diafragma, ou que os sintomas existiam, mas não foram reportados ao médico, ou que os sintomas foram referidos ao médico, mas ele não estava prestando atenção. Se a portadora realmente não tem sintomas, então não existirá melhoria de qualidade de vida que iria ocorrer com tratamento cirúrgico agressivo da doença, e geralmente, essa descoberta acidental deverá ser deixada como está por esse motivo, embora uma confirmação através de biópsia possa ser realizada com risco mínimo para confirmar o diagnóstico.

LH: Existem alguns perigos de não remover doença assintomática?

DR: O único perigo da não remoção de doença assintomática é ela poder se tornar sintomática no futuro. Da minha experiência, eu estimaria que o risco de doença assintomática se tornar em sintomática é menor que 20%.

LH: Além de possíveis sintomas dolorosos, a doença diafragmática está associada ao pneumotórax catamenial?

DR: A maioria dos casos de endometriose diafragmática não estão associados com pneumotórax catamenial (colapso do pulmão durante a menstruação). Os sintomas de endometriose diafragmática e pneumotórax catamenial apresentam semelhanças, embora o pneumotórax possa incluir um elemento de falta de ar, o que não é característico da endometriose diafragmática. O pneumotórax catamenial pode ocorrer na ausência da endometriose diafragmática.

LH: A doença diafragmática pode ser um risco para a vida da portadora?

DR: Não por si só, embora portadoras com sintomas severos possam ocasionalmente considerar o suicídio porque ninguém parece estar entendendo o que está acontecendo com elas.

LH: Quais são as dificuldades em diagnosticar corretamente e identificar a doença diafragmática invasiva antes e durante a cirurgia – quais os motivos pelos quais a doença invasiva pode passar despercebida?

DR: A primeira barreira para o diagnóstico correto da endometriose no diafragma ocorre no consultório do médico. A doença diafragmática é rara o suficiente (eu observei pouco mais de 30 casos nos mais de três mil que tratei na minha carreira inteira) para que a maioria dos ginecologistas nunca vejam sequer uma portadora com endometriose diafragmática. Quando a portadora vai ao seu ginecologista, ele poderá não reconhecer sequer os sintomas característicos devido à raridade dessa forma da doença. Alguns obstetras que atendem pacientes para ginecologia como hobby poderão receitar Lupron com a ideia de que se a dor não desaparecer com Lupron, então ela pode não ser endometriose. Essa noção errônea se deve a uma campanha de marketing muito bem-sucedida feita pelo fabricante do Lupron. Publicações anteriores mostraram que o Lupron não produz alívio duradouro dos sintomas da doença, e mesmo que os sintomas sejam reduzidos, eles rapidamente voltarão após cessar a medicação, tal como na endometriose pélvica. Endometriose diafragmática geralmente não é identificada em exames de imagem porque ela não tem volume suficiente para ser detectada dessa forma. Essa é uma limitação derivada da pouca espessura do diafragma. Quanto mais pequena a lesão, menos provável que ela surja em qualquer exame de imagem. A maioria das portadoras terá resultados negativos nos exames por esse motivo, então um exame negativo é característico de endometriose diafragmática. A maioria das mulheres com endometriose diafragmática tem endometriose pélvica e intestinal severa, e os sintomas pélvicos são frequentemente mais antigos e crônicos do que os sintomas da endometriose diafragmática. Uma vez que a cavidade abdominal é como um grande saco com os órgãos pélvicos e endometriose na parte inferior e o diafragma está no topo, alguns sintomas diafragmáticos podem ser explicados colocando a culpa na doença pélvica severa por causar irritação em toda cavidade peritoneal, incluindo o diafragma. Na verdade, é conhecido que um processo pélvico irritativo, como sangramento causado por uma gravidez ectópica, uma ruptura de cisto corpo lúteo, podem também irritar o diafragma e causar sintomas diafragmáticos. Por esse motivo, a culpa dos sintomas da endometriose diafragmática pode ser colocada na doença pélvica severa e não se pensar no diagnóstico correto. Um diagnóstico preciso da doença diafragmática só pode ser feito durante a cirurgia. Contudo, se a paciente eventualmente chega na cirurgia, existem barreiras para diagnosticar corretamente a doença na sala de cirurgia também. Visto que a doença pélvica e intestinal podem ser as primeiras suspeitas (suspeitas essas muitas vezes reforçadas pela detecção de cistos ovarianos em exames de imagem), a atenção do cirurgião pode ser dirigida exclusivamente para a pelve e ele nem olhar o diafragma. De qualquer jeito, muitos ginecologistas não inspecionam rotineiramente o diafragma durante a cirurgia. Isso acontece porque o fígado está na frente do quadrante superior direito e pode bloquear a visão do diafragma por completo se o laparoscopo for inserido pelo umbigo. A visão de um laparoscopo inserido através do umbigo, a parte anterior do diafragma pode ser facilmente observada. A doença no diafragma anterior é geralmente superficial e pode ser assintomática. Se o cirurgião detectar essas lesões “sentinela”, ele poderá pensar que isso representa a totalidade da doença na paciente e que elas são as responsáveis pelos sintomas diafragmáticos. Tratar esses focos geralmente não produz alívio dos sintomas porque a doença sintomática está virtualmente sempre na parte posterior do diafragma, que fica escondida atrás da grande massa que é o fígado. A doença sintomática é encontrada ao longo do diafragma posterior, geralmente representada por várias lesões inflamatórias severas de coloração vermelha, se espalhando em linha por vários centímetros do diafragma. A doença nessa área é a verdadeira culpada dos sintomas da portadora, mas ela poderá não ser vista por conta do fígado que bloqueia a visão do cirurgião.

A inglesa Libby Hopton e eu em 2014

LH: Como isso pode ser evitado?

DR: Para observar o diafragma posterior, um segundo laparoscopo mais estreito pode ser inserido por baixo das costelas do lado direito. Ele será passado por cima do fígado para ver a parte posterior da parede do peito, onde o fígado e o diafragma se encontram. Isso permite o diagnóstico mais correto.

LH: Por que é que a doença diafragmática geralmente tende a formar apenas no lado direito do diafragma?

DR: A endometriose segue padrões de desenvolvimento razoavelmente previsíveis na pelve, intestinos, trato urinário, canal inguinal e diafragma. Esses padrões de desenvolvimento são o que providenciam previsibilidade a uma doença que é geralmente vista como imprevisível pelos médicos que não a entendem. Quaisquer influências genéticas ou ambientais que governam a diferenciação embrionária e a migração de células formativas resultam em tratos padronizados de tecido sendo depositado, nos quais a doença irá eventualmente se formar. Se é que não está lá desde o começo. A percentagem de incidência entre o lado direito e esquerdo da doença diafragmática é idêntica à incidência de endometriose entre o lado esquerdo e direito do canal inguinal. Alguns autores proeminentes tentam explicar a prevalência da doença no lado direito com uma inexistente circulação peritoneal que varre o endométrio resultante do refluxo das trompas de falópio para o lado direito do diafragma. Esse argumento é condenável por dois motivos: 1°: o refluxo menstrual não é responsável por nenhuma forma de endometriose; 2°: alguns autores que suportam a teoria circulatória alteraram diagramas publicados para suportar essa teoria, e alteração de diagramas sem provas que sustentem é considerado fraude científica.

LH: Na sua série de portadoras que foram submetidas a excisão da doença diafragmática, o Dr. conseguiu realizar a cirurgia laparoscopicamente em seu último caso, tendo anteriormente abordado esses casos por laparotomia. O que mudou para permitir uma abordagem cirúrgica mais conservatória?

DR: A posição normal da paciente é em supinação, o que significa que a paciente está deitada sobre as costas na mesa de cirurgia. O fígado bloqueia a visão do diafragma como foi falado anteriormente. O fígado também fica no caminho quando tentamos fazer cirurgia laparoscópica no diafragma posterior, o que foi o que levou à necessidade de fazer ressecção da doença diafragmática por laparotomia – com excelentes resultados sintomáticos. Ao colocar a paciente deitada sobre o lado esquerdo (posição “posição decúbito lateral esquerda”), a gravidade permite que o fígado descaia para longe do diafragma direito, permitindo acesso relativamente fácil para a cirurgia laparoscópica.

LH: Quais as vantagens/desvantagens da laparoscopia versus laparotomia para a paciente e para o cirurgião?

DR: É sempre preferível laparoscopia à laparotomia devido a menor dor cirúrgica, melhores resultados estéticos e menor permanência no hospital. A laparotomia não é necessariamente mais fácil do que a laparoscopia, embora muitos cirurgiões se sintam mais confortáveis realizando laparotomia. O alívio sintomático é excelente com ressecção da doença diafragmática independentemente de como foi feita. Existe um pequeno risco de paralisia temporária do diafragma devido a dano do nervo frênico, embora eu tenha visto isso em apenas uma paciente e pareceu melhorar com o passar do tempo.

LH: Toda a doença diafragmática é tratável laparoscopicamente?

DR: Eu penso que provavelmente sim.

LH: Se fosse oferecida a uma portadora a possibilidade de excisão por laparotomia, isso seria uma estratégia aceitável, dadas as possibilidades atuais?

DR: A coisa mais importante acerca de uma cirurgia é a excisão de toda a doença, não importa como é feita. A laparotomia é sempre aceitável se o cirurgião for excisar toda a doença e não tiver a perícia necessária para realizar a cirurgia por laparoscopia. Não existem muitos cirurgiões tratando endometriose diafragmática completamente seja por laparoscopia ou laparotomia, e nem todos os ginecologistas ativos sabem quem são esses cirurgiões de topo. Como a doença diafragmática sintomática sempre envolve toda a espessura do diafragma, uma ressecção de toda a espessura será necessária. Isso significa que a cirurgia irá entrar na cavidade toráxica, e o diafragma terá de ser fechado por suturas no final.

LH: Qual é o prognóstico da doença diafragmática sintomática após excisão?

DR: 100% das portadoras tiveram excelente alívio dos sintomas. 95% das portadoras tiveram alívio completo dos sintomas.

LH: Como é possível evitar a recorrência?

DR: A maioria da “recorrência” provavelmente representa persistência da doença que não foi completamente destruída. A vaporização a laser ou electrocoagulação são ilógicas para tratar doença diafragmática de penetração completa e não deveriam ser usadas. Comparando resultados publicados, os resultados do Dr. Nezhat com vaporização a laser são inferiores à excisão no que toca ao alívio dos sintomas, o que é inteiramente previsível com base na patofisiologia da doença e com o fato de a vaporização a laser nunca ter sido estudada em nenhuma área do corpo com respeito à eficácia da destruição completa da doença. Terapia medicamentosa não trata endometriose em parte nenhuma do corpo, já que foi concebida para alívio temporário dos sintomas. Uma consideração anatômica possível seria se a endometriose diafragmática poderá envolver mais do lado do peito do que do lado abdominal. Assim que a doença óbvia do lado abdominal do diafragma for removida, o laparoscopo pode ser passado pelo buraco do diafragma e a superfície toráxica do diafragma deverá ser inspeccionada em busca de mais focos. O interior da parede do peito e dos pulmões também deverão ser inspeccionados. Eu nunca encontrei doença na parede do peito ou nos pulmões. Do nosso conhecimento atual sobre endometriose diafragmática, não parece existir uma vantagem óbvia em realizar torascocopia (inserir uma sonda de diâmetro reduzido entre as costelas para ver a cavidade peitoral) quando se trata a endometriose diafragmática. A exceção sendo a investigação e possível tratamento de pneumotórax catamenial quando aderências entre certas áreas do pulmão e a parede peitoral possam indicar a presença de um problema com o pulmão nessa área.

LH: É a doença diafragmática um marcador da doença em algum outro lugar do corpo?

DR: Sim. Todas as portadoras com doença diafragmática sintomática que eu encontrei (provavelmente 20 casos no total) tinham endometriose pélvica e/ou intestinal severa.

LH: Como é a recuperação após a excisão da doença diafragmática?

DR: Como qualquer outro procedimento, o ferimento cirúrgico no diafragma resulta na produção de fluido (como o que pode surgir no tornozelo se fizer uma torção) durante alguns dias. Se esse fluido ficar acumulado no peito, poderá interferir com a expansão do pulmão. Por esse motivo é inserido um pequeno dreno que será deixado na cavidade peitoral por vários dias para drenar esse fluido do peito. Um tubo formal no peito não é necessário para drenar o líquido, um dreno pequeno como um Jackson-Pratt inserido no final da cirurgia será suficiente. Como as mulheres submetidas a resecção diafragmática para endometriose geralmente recebem cirurgia extensiva pélvica e/ou intestinal, elas geralmente terão um dreno para o fluido abdominal que é produzido por vários dias após a cirurgia.

LH: Essas portadoras seguem um padrão de recuperação similar ao de outras que foram sujeitas à excisão de doença pélvica apenas?

DR: Todas as cirurgias demoram entre 6 a 8 semanas para sarar completamente, por vezes mais tempo. Mesmo com cirurgia na pelve e no diafragma, tudo sara ao mesmo ritmo, então a recuperação é bastante similar à de portadoras que tiveram excisão de doença pélvica apenas. Após ressecção da endometriose diafragmática, a portadora terá algum desconforto no peito e poderá sentir mais fadiga comparando com outra que teve apenas cirurgia pélvica. O tubo de dreno pode ser removido no quarto do hospital após a drenagem ter terminado.

LH: Quais são os riscos específicos associados com a excisão de doença diafragmática de espessura completa?

DR: O principal risco teórico seria a paralisia do diafragma devido a lesão do nervo frênico que controla o movimento. Sei apenas de uma paciente minha que teve isso. Contudo, o nervo frênico é um nervo periférico, e os nervos periféricos podem se regenerar. A paciente melhorou com o tempo. Mulheres com endometriose diafragmática muitas vezes limitam suas atividades por conta da dor com inspiração profunda. Então quando a dor delas é aliviada após a cirurgia, sua respiração e sua capacidade de exercitar melhoram apesar de uma porção do seu diafragma ter sido removido.

LH: Quais são as complicações mais comuns?

DR: As complicações mais comuns de qualquer cirurgia são o sangramento, a infecção ou dano em outros órgãos. Os vasos sanguíneos suprindo o diafragma não são particularmente grandes e o sangramento não deverá ser um problema, já que os cirurgiões sabem como controlar sangramentos por vários processos. Eu nunca tive de fazer uma transfusão em uma paciente devido a sangramento de uma ressecção diafragmática. O único órgão que corre maior risco de dano é o pulmão, mas ele é facilmente visível através do buraco no diafragma, e fica fácil evitar ele.

LH: Esse tipo de cirurgia é mais arriscada que a excisão da doença em outros locais?

DR: A ressecção diafragmática para endometriose é MENOS arriscada que o tratamento da endometriose invasiva pélvica e intestinal – os vasos sanguíneos são menores, existe apenas um órgão vital na proximidade (o pulmão), e a doença invasiva do diafragma não invade mais nada, embora ocasionalmente possam existir aderências ao fígado adjacente, mas que são fáceis de tratar.

LH: Quando a paciente é submetida a cirurgia para remover a doença diafragmática, é necessária a presença de um cirurgião toráxico?

DR: A endometriose diafragmática pode ser resseccionada por um cirurgião geral, ou por um ginecologista com experiência em endometriose. Eu mesmo realizei várias ressecções por laparotomia sozinho, e essas pacientes tiveram recuperações muito suaves. Um cirurgião toráxico também será capaz de tratar a doença, mas a cirurgia não é difícil de executar e geralmente não envolve cirurgia dentro da cavidade peitoral. Se um pneumotórax catamenial foi documentado previamente, um cirurgião toráxico deverá estar incluído na equipe de cirurgia.

LH: Quais são os papeis respectivos do ginecologista e do cirurgião toráxico?

DR: O ginecologista deve entender que toda endometriose diafragmática deve ser ressecionada e deve entender que isso vai geralmente necessitar de ressecção de espessura completa. Um cirurgião toráxico poderá não ter experiência com a doença, e beneficiará ao ser guiado pelo ginecologista. Cirurgiões toráxicos não possuem muita experiência de operar por laparoscopia, então, muitas vezes um ginecologista pode pedir a um toráxico ou cirurgião geral para estar presente para observar e assistir, “abençoando” a cirurgia e a forma como ela foi feita.

LH: Quando grandes áreas do diafragma precisam ser excisadas para remover toda a doença, como devem ser reparadas essas áreas?

DR: Grandes áreas do diafragma necessitarão ser removidas que geralmente acontece nos casos de doença sintomática. Essas áreas podem ser fechadas com suturas permanentes. Embora um cirurgião geral possa ficar tentado a usar algum tipo de malha para fechar os buracos no diafragma, isso nunca foi feito nas minhas cirurgias e nunca tivemos problemas para reparar o diafragma. Problemas com malhas são comuns na cirurgia pélvica e eu fico preocupado com eles no caso de serem usadas no diafragma. Além disso, se os buracos no diafragma forem apenas cobertos com malha e não suturados, esses buracos, embora cobertos pela malha, poderão interferir com a correta cicatrização, re-enervação e funcionamento do diafragma.