DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE RETOVAGINAL - TRATAMENTO - PARTE 2!

Após abordar os sintomas e como fazer o diagnóstico da endometriose retovaginal, vamos entender como é o tratamento deste tipo de endometriose. Um texto importante que vai te ajudar a entender ainda mais sobre a endometriose retovaginal com fotos reais de cirurgias. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor Jeremy Wright

Edição original em inglês doutor David Redwine  
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição em português: Caroline Salazar

        Tratamento:

A condição patológica é aquela de fibrose densa ou metaplasia fibromuscular com relativamente poucas áreas de endometriose (Fig.4), e que respondem pobremente aos hormônios. Em lesões intestinais, pode haver uma grande hipertrofia do músculo liso que remete àquelas mudanças observadas na adenomiose uterina [19,20]. A manipulação hormonal faz pouco para suprimir a doença, apesar da presença de receptores de estrogênio e progesterona [21,22]. Mesmo que haja alguma supressão durante o tratamento hormonal, os sintomas retornam após a interrupção do tratamento. Muitos médicos veem a obliteração do fundo de saco como apenas um processo aderencial: o intestino está aderido à face posterior do colo do útero e precisa ser solto. A consideração importante para a cirurgia é que o processo aderencial é o resultado da inflamação causada pela endometriose invasiva subjacente. A doença  tem uma característica invasiva que envolve os ligamentos útero-sacros, colo posterior, fundo de saco, e geralmente a parede anterior do reto. Assim, os cirurgiões que tratarem apenas as aderências falharão em qualquer tentativa de tratarem a doença.

Alguns cirurgiões podem observar o bloqueio do fundo de saco, descreverem “aderências severas” e tentarem dissecar o reto do colo do útero para “restaurarem a anatomia normal”. Tal tratamento é uma interpretação completamente errônea da doença e deixa 100% da doença invasiva para trás, assim como uma grande área cruenta que se estende do colo posterior até o fundo de saco de Douglas e à parede anterior do reto. A profundidade da invasão associada ao bloqueio do fundo de saco pode se estender por vários centímetros abaixo da superfície visível, e não é porque isso não é visível ao olho do cirurgião que se possa aceitar que o cirurgião não pense a respeito. Essa profundidade de invasão torna as técnicas de ablação térmica, como a vaporização a laser ou eletrocoagulação, escolhas inapropriadas para o tratamento cirúrgico.

Figura 4: A histologia da obliteração do fundo de saco revela poucas glândulas e estroma de endometriose circundados por uma metaplasia fibromuscular relativamente avascular

A técnica mais efetiva para o tratamento do bloqueio do fundo de saco de Douglas é a ressecção em bloco [23] utilizando um cautério monopolar com tesouras de 3 mm passadas através do laparoscópio operatório. São utilizados ajustes de alta potência (corte em 90 watts, coagulação em 50 watts), juntamente com uma corrente de alta frequência abaixo da ponta do eletrodo ativo com corte rápido do tecido por vaporização e pequena extensão lateral.

Com o envolvimento da mucosa vaginal, torna-se mais útil primeiro delinear a doença (Fig. 5) por uma abordagem vaginal, previamente à laparoscopia. Com o uso de uma caneta cautério e corrente de coagulação, o nódulo é primeiramente delineado através da incisão da mucosa vaginal. Estende-se então a incisão no tecido frouxo do septo retovaginal seguido de dissecção romba com o dedo, lateral e inferiormente.

                           

Figura 5: O tratamento da endometriose retovaginal começa pela incisão da mucosa vaginal ao redor da lesão vaginal. Esta incisão se estende ao septo retovaginal. A incisão imediatamente adjacente ao colo do útero segura-o firmemente e geralmente não penetra o septo retovaginal

O procedimento laparoscópico deve se iniciar pela ressecção de outras áreas de endometriose, como os endometriomas ovarianos ou doença na parede pélvica lateral. Isso se inicia através do isolamento do fundo de saco obliterado do fundo da pelve. Após qualquer cirurgia ovariana, os ovários podem ser suspensos aos ligamentos redondos com suturas absorvíveis, como Vicryl 3-0, e isso irá melhorar o acesso ao fundo de saco além de prevenir aderências ovarianas pós-operatórias ao fundo de saco desnudo. A sutura será absorvida quando o peritônio crescer novamente, prevenindo assim aderências densas do ovário ao fundo de saco.

A dissecção laparoscópica do fundo de saco começa com incisões paralelas e laterais aos ligamentos útero-sacros no peritônio saudável (Figs 6, 7), seguida por isolamento rombo dos ligamentos útero-sacros. Cria-se uma incisão transversa (Fig. 8) sobre o colo uterino ou corpo uterino acima da linha de aderência do intestino. A dissecção intrafascial com eletrocautério prossegue à face posterior do colo em direção ao septo retovaginal, com a dissecção prosseguindo mais profundamente se forem encontrados bolsões com líquidos achocolatados (Fig. 9), indicando endometriose mais invasiva. Os ligamentos útero-sacros são seccionados nas inserções cervicais e a cirurgia segue caudalmente ao septo retovaginal, até que seja identificado claramente o tecido areolar normal do septo retovaginal. Nenhuma tentativa é feita para dissecar o plano entre o colo uterino e o intestino. Ao invés disso, o fundo de saco continua obliterado eventualmente à parede anterior do reto como uma massa que contém os ligamentos útero-sacros, o colo posterior e o fundo de saco obliterado (Figs 10,11). Os ligamentos laterais do reto que se inserem na parede pélvica lateral são seccionados (Fig. 12), resultando agora que toda a doença encontra-se isolada centralmente sobre o reto. O tecido gorduroso sobrejacente à parede do reto e adjacente ao nódulo é excisado para completar o isolamento do nódulo, e expor a parede saudável do reto para posterior sutura (Fig. 13).

Figura 6: Foi realizada uma incisão no peritônio normal lateralmente ao ligamento útero-sacro esquerdo. A incisão segue através do peritônio, expondo o tecido areolar retroperitoneal

Figura 7: A incisão peritoneal no ligamento útero-sacro esquerdo estende-se paralelamente ao ovário esquerdo, que está na borda esquerda da imagem, em direção ao pedículo útero-ovariano esquerdo, que está fora de visão no topo central da imagem. A incisão passa então ao longo da borda esquerda do útero e começa a entrar na borda lateral do colo uterino onde é visto o tecido branco amarelado do estroma cervical.  Esse processo isolou a endometriose dos ligamentos largo e útero-sacro esquerdos em direção ao centro da pelve. O fundo de saco permanece obliterado ao longo da borda direita da imagem.

Figura 8: Inicia-se uma incisão transversa ao longo da face posterior do colo acima do ponto de bloqueio do reto. A pinça contém um nódulo do ligamento útero-sacro esquerdo sob tração

Figura 9: Mesmo caso demonstrado na Fig. 8. A tesoura cortou através de uma área cística de endometriose que é demonstrada por uma pequena mancha de líquido achocolatado liberado do microcisto. Isso indica que a dissecção deve seguir mais profundamente nesta área para assegurar-se que nenhuma endometriose é deixada para trás

Figura 10: O fundo de saco obliterado foi delineado lateralmente através do peritônio dos ligamentos largos, assim como por uma incisão transversa sobre o colo posterior. O fundo de saco em si permanece obliterado e não é feito nenhum esforço para se tentar achar um plano de clivagem entre o colo uterino e o reto. Uma dissecção intrafascial no colo posterior que segue inferiormente em direção ao septo retovaginal irá raspar os 1mm ou 2mm externos do colo posterior

Figura 11: O fundo de saco permanece obliterado, mas agora foi mobilizado em direção à parede retal anterior por uma ressecção em bloco. Na borda direita superior da imagem são vistos o septo retovaginal normal e vestígios profundos dos ligamentos útero-sacros normais e inserções laterais da vagina superior. Essa paciente não tinha endometriose vaginal, o que teria exigido uma abordagem lateral nos bordos superior do septo retovaginal, como demonstrado na Fig. 14

Figura 12: As inserções gordurosas laterais do reto sobre a parede pélvica lateral são seccionadas ao longo da extensão do intestino comprometido, trabalhando-se próximo à parede intestinal. O mesmo processo será repetido no lado esquerdo

Figura 13: A pinça na borda superior da imagem está segurando a borda do nódulo retal. A tesoura é utilizada para dissecar o tecido gorduroso e expor a parede retal saudável, que aparece levemente roseada nesta imagem

Se a endometriose envolve a mucosa vaginal, a dissecção é levemente alterada. Como a porção central da vagina que está infiltrada pelo nódulo também envolve a porção posterior do colo, a dissecção intrafascial do colo posterior é adiada, porque o plano de dissecção será mais fibrótico e obstruído pela lesão vaginal. Ao invés disso, após a secção de um ou ambos os ligamentos útero-sacros, entra-se na vagina pelo lado direito ou esquerdo da cúpula, ao longo do nódulo vaginal (Fig. 14). As incisões vaginais previamente criadas auxiliam na dissecção da vagina. Assim que se entra no plano vaginal pelas laterais, é mais fácil de se assegurar que o nódulo pode ser completamente removido sob visão direta, trabalhando-se imediatamente adjacente ao lábio posterior do colo no primeiro momento, então seguindo ao longo da linha de dissecção epitelial para se assegurar que a lesão vaginal foi incorporada na massa que permanece ligada à parede do intestino. A parede retal saudável distal ao nódulo é exposta pela dissecção do tecido areolar. É importante que todo o tecido gorduroso possa ser limpo da parede intestinal em áreas onde as suturas serão eventualmente realizadas.

Figura 14: Essa paciente tinha endometriose na vagina e no intestino com obliteração do fundo de saco. Entrou-se no fórnice vaginal esquerdo por via laparoscópica para se evitar temporariamente o nódulo na linha média. A incisão laparoscópica pôde então ser prolongada ao longo do plano da mucosa vaginal que foi criado por via vaginal (Fig. 5), resultando na separação completa da doença vaginal da face posterior do colo e porção distal da vagina

Se a vagina não for aberta, a dissecção prossegue por via laparoscópica. A parede intestinal tem quatro camadas: serosa, muscular longitudinal externa, muscular circular interna, e mucosa. Não há serosa distalmente à reflexão peritoneal do fundo de saco. Essas camadas podem ser utilizadas em prol do cirurgião. As camadas musculares hipertrofiadas do intestino permitem frequentemente que o cirurgião separe as camadas afetadas da mucosa subjacente por uma técnica chamada “mucosal skinning” (Fig. 15). Em muitos casos a mucosa intestinal não é penetrada durante a ressecção, situação na qual a camada seromuscular é fechada com suturas separadas de algodão 2-0. Se a densa fibrose submucosa causar a penetração da mucosa durante a dissecção, a massa da doença pode ser removida por via transanal com uma pinça e então ser realizado o reparo do reto; de outra forma, a doença pode ser removida após pequeno aumento na incisão umbilical de 10mm. O defeito a ser reparado pode ser suspenso entre suturas que saem pelos trocateres laterais (Fig. 16). O intestino é fechado em duas camadas, a primeira sendo uma camada de sutura contínua com Vicryl 3-0 que se inicia em um dos ângulos laterais e segue em direção ao outro ângulo (Fig. 17). Cada bordo da sutura na mucosa é sepultado abaixo da superfície da parede intestinal fazendo-se uma sutura em bolsa com algodão 2-0 (Figs. 18, 19). A camada seromuscular é fechada a partir de cada ângulo em direção à linha média suturas simples de algodão 2-0 (Fig. 20). A sutura pode ser checada pela observação de eventuais bolhas após o enchimento da pelve com líquido e insuflação transanal de ar. Se a cirurgia tiver sido prolongada com o uso de grande quantidade de irrigação, pode-se utilizar um dreno exteriorizado por uma das punções de 5 mm e colocado no fundo de saco (Fig. 21) para drenagem pós-operatória. Essa abordagem, associada à uma cuidadosa atenção à hemostasia e à lavagem peritoneal, está associada à uma morbidade muito baixa.

Figura 15: A pinça de 5 mm no topo está segurando o bordo direito de um nódulo de endometriose intestinal. A tesoura de 3 mm utilizada pelo canal operatório do laparoscópio está sendo utilizada para separar de forma romba a camada muscular interna (vista como tiras de tecido acima da tesoura) da mucosa intacta (vista como uma camada avermelhada abaixo da parte prateada da tesoura)

Figura 16: Suturas de algodão 2-0 são utilizadas nos ângulos para suspender o retossigmoide após a ressecção de um nódulo de endometriose. Isso pode evitar que líquido intestinal do preparo pré-operatório extravase e contaminar a pelve

Figura 17: As ressecções que envolvem a espessura total da parede intestinal são reparadas em duas camadas. Aqui, o fechamento da camada mucosa começa no ângulo esquerdo, utilizando uma sutura contínua de Vicryl 3-0. Assim como na laparotomia, é mais fácil suturar em sua direção

Figura 18: Após a mucosa ser fechada, uma sutura circular de algodão 2-0 é feita ao redor de cada ângulo para sepultar os bordos da sutura na mucosa

Figura 19: O ângulo da sutura da mucosa é sepultado abaixo da camada seromuscular do intestino pela sutura em bolsa. Esse processo é repetido no lado oposto do intestino antes da camada seromuscular ser fechada com suturas simples de algodão 2-0

Figura 20: Aparência do intestino após o final do reparo. Realiza-se o teste com ar sob infusão de líquido ou infusão retal de povidine para assegurar uma sutura segura

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Figura 21: Um dreno de 7 mm foi colocado pela incisão do trocater direito e posicionado no fundo de saco. Em cirurgias mais longas, terá sido usado mais líquido de irrigação e o dreno ajudará a removê-lo mais rapidamente

Ocasionalmente uma paciente pode ter uma lesão de endometriose no retossigmoide tão grande que será necessária uma ressecção segmentar. Os passos da cirurgia são semelhantes até o ponto de isolamento do nódulo de endometriose sob a parede intestinal anterior. Neste momento, utiliza-se cautério com corrente de coagulação para isolar o segmento acometido do seu mesentério pela coagulação e secção do mesentério imediatamente adjacente à parede intestinal (Fig. 22). Os vasos do mesentério são menores e mais fáceis de serem coagulados quando penetram na parede intestinal, apesar que ocasionalmente ser encontrado um vaso maior na região central da parede posterior do intestino. Esses vasos maiores podem ser controlados com uma aplicação mais duradoura da corrente de coagulação com 50 watts. Como o segmento que está sendo isolado será removido, não há preocupação de lesão térmica à parede intestinal, apesar de ser possível evitar qualquer lesão térmica se o tecido for rapidamente coagulado antes de ser dissecado da parede intestinal. Assim que o mesentério tiver sido completamente separado do segmento a ser removido, limpa-se o tecido gorduroso normal da porção distal saudável do retossigmoide para que haja uma área limpa de 360 graus ao redor do intestino. Um grampeador endoscópico lateral é utilizado para grampear esta área de intestino saudável distalmente ao nódulo da endometriose (Fig. 25). Aumenta-se levemente a incisão umbilical e o segmento proximal do retossigmoide contendo o nódulo é exteriorizado para o abdômen (Fig. 26). A parede intestinal é seccionada proximalmente ao nódulo, e então coloca-se a ogiva de um stapler circular no segmento proximal presa por uma sutura circular, e retorna-se o segmento ao abdômen (Fig. 27). A outra porção da ogiva do grampeador circular é introduzida pelo coto retal (Fig. 28), e conectada à porção proximal da ogiva com uma pinça (Fig. 29). O grampeador é então fechado (Fig. 30) e disparado para completar a anastomose. O tecido contido no grampeador circular deve conter dois fragmentos circulares para se assegurar um reparo intestinal completo. A integridade do intestino pode ser checada com o teste de infusão de ar com líquido na pelve.

Figura 22: Um segmento de retossigmoide cuja parede anterior contém um grande nódulo de endometriose foi completamente separada do seu mesentério por via laparoscópica. Foi passada uma pinça circular pelo ânus que distende a luz intestinal no canto direito da imagem

Figura 23: O tecido gorduroso está sendo limpo da parede intestinal no preparo para a ressecção segmentar. Uma pequena área de intestino delgado é visualizada no canto esquerdo da imagem

Figura 24: O intestino saudável distal foi completamente limpo de seu tecido gorduroso. A borda do intestino grosso é vista no canto superior esquerdo da imagem

Figura 25: Um grampeador linear é utilizado para seccionar o intestino saudável distalmente ao nódulo de endometriose

Figura 26: O coto proximal do retossigmoide foi exteriorizado na parede abdominal através da incisão umbilical levemente ampliada

Figura 27: O segmento proximal do retossigmoide com a cabeça da ogiva presa por uma sutura circular foi colocada de volta para o interior do abdômen. Esta imagem mostra a haste da ogiva prestes a ser pega pela pinça

Figura 28: A outra ponta da ogiva é colocada através do coto distal intestinal grampeado

Figura 29: A haste da ogiva é direcionada na cabeça da ogiva até que ela se encaixe

Figura 30: O grampeador é fechado e disparado para completar a anastomose

Uma outra técnica que pode eventualmente ser utilizada com nódulos intestinais baixos é a abordagem transvaginal, especialmente se for realizada uma histerectomia concomitante. Essa abordagem pode ser utilizada para a ressecção discoide anterior, ou mesmo ressecções segmentares, em algumas situações [24,25].

A morbidade causada por extravasamento de fezes através da anastomose é baixa quando há um planejamento prévio pare se realizar a ressecção intestinal por endometriose. Isso acontece porque o defeito criado pela ressecção torna-se óbvio, e deve ser reparado. Quando há uma tentativa de se liberar o reto aderido ao colo posterior em um esforço para se evitar a penetração no intestino, a probabilidade de lesão intestinal, então, aumenta. O tratamento das complicações cirúrgicas é discutido no artigo “Endometriose Intestinal: sintomas, sinais e tratamentos.”

O uso dessas técnicas para ressecção da endometriose retovaginal está associado a um bom alívio das dores, à baixa morbidade, e à uma curta internação hospitalar de um ou dois dias [1,7].

Outras formas de tratamento da endometriose retovaginal foram descritas. Uma grande série de casos foi publicada por Nisolle e Donnez na Bélgica [26]. A sua técnica cirúrgica é baseada no conceito de que a endometriose não acomete o retossigmoide, apesar de décadas de evidências contrárias. A doença em placa que se encontra na parede anterior do reto e identificada pelo enema baritado de duplo contraste é diagnosticada como “peri-viscerite”. Já que comumente não se obtém nenhuma biópsia da parede intestinal, esse diagnóstico é presuntivo, e do qual muitos especialistas duvidam. Utilizando um laser de dióxido de carbono (CO₂) como instrumento de dissecção e permanecendo dentro dos limites entre os ligamentos útero-sacros, eles dissecam o reto da porção posterior do colo. Assim que o reto é liberado, o adenomioma vaginal é ressecado por via vaginal e o defeito suturado. Qualquer endometriose residual no ligamento útero-sacro é então cauterizada utilizando o laser de CO₂ para vaporizar o tecido. Não é realizada nenhuma tentativa de remoção do nódulo da parede intestinal anterior. Sugere-se um bom alívio dos sintomas com essa técnica, apesar que métodos objetivos de mensuração não tenham sido citados. Deixando a doença intestinal para trás pode significar que os sintomas de dor surjam mais provavelmente da endometriose nos ligamentos útero-sacros e região retovaginal, do que da parede do reto propriamente dita. Em sua série de casos, houve penetração na luz intestinal em três situações, e sem morbidade significativa, já que as lesões foram identificadas e suturadas.

Resumo:

Há poucos ginecologistas com treinamento suficiente em cirurgias laparoscópicas complexas que se sintam confiantes para realizarem cirurgias intestinais. Há igualmente um pequeno número de coloproctologistas que entendem o mecanismo da endometriose que acomete o intestino, especialmente a doença da camada seromuscular que raramente envolve e mucosa, e que pode ser tratada por uma ressecção discoide limitada. As mulheres que tenham o diagnóstico de endometriose do intestino ou do septo retovaginal, ou aquelas com um diagnóstico de obliteração do fundo de saco, devem ser encaminhadas a centros especializados onde essa cirurgia possa ser realizada com mais sucesso. Centros especializados no tratamento cirúrgico da endometriose devem permitir o livre acesso a cirurgiões que desejem aprender estas técnicas, e quando possível, terem treinamento adequado supervisionado, assim como um treinamento na correta abordagem dessas pacientes. Um registro padronizado permite que informações valiosas sobre sinais e sintomas da endometriose sejam coletadas e codificadas para que sejam feitas comparações sobre da eficácia dos tratamentos.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).