DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE RETOVAGINAL - SINTOMAS E DIAGNÓSTICO - PARTE 1!

Na primeira parte do texto sobre endometriose retovaginal vamos saber os sintomas e como se faz o disgnóstico deste tipo de endometriose, já considerada avançada. Como o texto era maior por conta das fotos dividi em duas partes. Um texto importante que vai te ajudar a entender ainda mais sobre a endometriose retovaginal com fotos reais de cirurgias. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Nota do Tradutor: Neste artigo, o Dr. Jeremy Wright descreve com clareza e precisão os sintomas e o tratamento cirúrgico da endometriose retovaginal, uma das formas mais graves da doença. Apesar de conter detalhes técnicos sobre a cirurgia ideal para o tratamento, o artigo pode facilmente ser compreendido pela população geral devido à sua linguagem simples e direta.

Cabe destacar dois pontos importantes do artigo:

- O primeiro ponto refere-se à impressão do Dr. Wright sobre o diagnóstico da endometriose por exames da imagem. O Dr. Wright pontua que “os exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem trazer evidências confirmatórias, mas não são diagnósticos por si só e a interpretação dos resultados pode ser difícil”, e que “um exame positivo geralmente mostrará apenas cistos ovarianos quando estes estiverem presentes, mas normalmente irão falhar em demonstrar a doença no assoalho pélvico e no intestino”.

Felizmente, essa já não deve ser mais a realidade. O Brasil é pioneiro e conta com especialistas (apesar de poucos) que podem diagnosticar com exatidão todas as formas de endometriose profunda, incluindo as doenças intestinais e retovaginal. Profissionais capacitados, através de uma ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou uma ressonância magnética pélvica, podem mapear praticamente toda a endometriose profunda antes de uma cirurgia, o que servirá ao correto planejamento e aumentará as chances de uma remoção completa. Com a ajuda desses profissionais, hoje não mais se justificam as laparoscopias “diagnósticas” com o intuito único de “diagnosticarem” a doença.

A endometriose profunda deve ser diagnosticada corretamente pela história clínica, exame físico, e uso desses exames de imagem. A laparoscopia é uma cirurgia (não um exame) e deve ser indicada apenas no intuito de tratar cirurgicamente a doença, quando a equipe profissional se sentir apta a tratar todas as lesões previamente diagnosticadas. O diagnóstico preciso da endometriose profunda representa o maior avanço recente no combate à doença.

- O segundo ponto de destaque é a visão ampla e precisa que Dr. Wright tem a respeito da patologia da endometriose, e da forma correta de tratar a doença. O pesquisador destaca que a doença tem possivelmente uma origem embrionária, e que, nesse sentido, a cura da doença seria possível a partir do momento que toda a doença (e os locais onde eventualmente surgiria) fosse removida cirurgicamente.

Nesse sentido, o Dr. Wright destaca que entender a doença apenas como “aderências” mostra um completo desconhecimento de sua distribuição, e que simplesmente fazer a liberação de aderências nas cirurgias deixará, invariavelmente, “100% da doença para trás”.

Em resumo, o artigo do Dr. Jeremy Wright representa a visão de um profissional experiente e habituado ao tratamento efetivo de uma doença tão desafiadora, como é a endometriose retovaginal. Aproveitem.

Por doutor Jeremy Wright

Edição original em inglês doutor David Redwine  
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição em português: Caroline Salazar

Fotos cortesia de doutor David Redwine e doutor Thomas Lyons

A endometriose retovaginal é talvez o maior desafio cirúrgico da ginecologia, excedendo em complexidade as cirúrgicas ginecológicas por câncer. Se a endometriose fosse um câncer, ela seria considerada inoperável, enquanto porém a endometriose é uma doença benigna e localmente invasiva e o único tratamento efetivo é a excisão cirúrgica. O tratamento “padrão ouro” é a remoção cirúrgica da doença do corpo. Muitas mulheres têm uma longa história de subfertilidade [1]. Para a maioria das mulheres em idade reprodutiva a cirurgia pode ser realizada com a preservação do útero e anexos (trompas e ovários). A endometriose pélvica afeta 5-7% das mulheres que menstruam [1]. A incidência de comprometimento intestinal varia devido aos métodos de seleção dos casos, com uma incidência relatada entre 3% a 34%.

               

A endometriose retovaginal está frequentemente associada com endometriose em outros locais da pelve, particularmente os endometriomas ovarianos e a endometriose em fossas ováricas, as quais necessitarão de remoção cirúrgica concomitante [2,3,4,5]. Este capítulo aborda a apresentação, os achados clínicos, a patologia e os tratamentos dessa difícil manifestação da endometriose.

Apresentação

As mulheres com endometriose retovaginal frequentemente têm dor lombar, dor abdominal baixa, disquezia (dor à evacuação) e constipação [6], todos podendo ser agravados no período anterior ou durante as menstruações. Elas também podem sofrer de dor retal à eliminação de flatos ou movimentos intestinais, ou mesmo ao se sentarem. O uso frequente de laxantes pode causar diarreia, e algumas pacientes se queixam de diarreia durante a menstruação. Os sintomas estão geralmente associados à dispareunia (dores durante a relação sexual) severa e menstruações intensas e dolorosas, durante as quais as pacientes podem relatar uma pequena elevação da temperatura. Uma história detalhada geralmente irá revelar que os sintomas estão presentes desde a menarca (primeira menstruação) e que foram ignorados ou tratados como dismenorreia primária (cólicas menstruais sem causa aparente), normalmente com pílulas anticoncepcionais. Uma característica importante é que, com o envolvimento do reto pela endometriose, as pacientes frequentemente têm dores com cada movimento intestinal ao longo de todo o mês, enquanto as pacientes com envolvimento do fundo de saco ou ligamentos útero-sacros sem envolvimento do reto podem se queixar de movimentos intestinais dolorosos apenas durante as menstruações.

Quando entrevistamos as pacientes, é útil que peçamos a elas para que graduem a sua dor baseadas em uma escala ordinária ou uma escala visual de dor, ou outras medidas de avaliação de qualidade de vida. Os sintomas pré-operatórios podem facilmente ser comparados com os níveis pós-operatórios para se obter uma medida objetiva do alívio dos sintomas. São raros na literatura os trabalhos que usam tais escalas para medirem a resposta dos sintomas da endometriose retovaginal [1,7].

Um acometimento sistêmico é raro e o estado geral da paciente é geralmente normal, exceto por uma pequena dor em abdômen inferior sobre o cólon sigmoide. A endometriose retovaginal está normalmente associada à uma morbidade psicológica significativa, uma grande dependência dos familiares, dificuldades de relacionamento e a um sub-desempenho associado a ausências médicas do trabalho. As mulheres com endometriose geralmente relutam em realizar o exame ginecológico porque sabem que ele será doloroso. Entretanto, o exame ginecológico é essencial para o diagnóstico.

Os exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem trazer evidências confirmatórias, mas não são diagnósticos por si só e a interpretação dos resultados pode ser difícil [8,9,10]. Um exame normal não alivia a dor da paciente e nem elimina a eventual necessidade do diagnóstico e tratamento cirúrgicos. Um exame positivo geralmente mostrará apenas cistos ovarianos quando estes estiverem presentes, mas normalmente irão falhar em demonstrar a doença no assoalho pélvico e no intestino. Portanto, o exame pode influenciar o cirurgião a procurar e tratar apenas os cistos ovarianos e deixarem uma possível doença altamente sintomática para trás.

Exame pélvico

O exame especular é útil em algumas situações e deve concentrar-se na área do fórnice vaginal posterior colocando-se o espéculo posteriormente ao colo do útero. O espéculo é aberto para expor o epitélio do fórnice posterior. Nesta área, a doença retovaginal pode ser identificada pela interrupção das rugas vaginais normais e pela distorção do epitélio, por possíveis pequenos cistos roxeados e ocasionalmente por grandes lesões vermelhas polipoides (Fig. 1). A doença está sempre localizada no espaço entre os ligamentos útero-sacros. Esse tipo de lesão é frequentemente não diagnosticada durante o exame especular porque apenas o colo do útero é visualizado.

 Figura 1: Endometriose do fórnice vaginal posterior

É necessário um exame pélvico completo, porém gentil. O exame bimanual deve avaliar o tamanho, a posição e a mobilidade do útero, seguido de uma avaliação da sensibilidade dos anexos e da presença de qualquer aumento do volume ovariano. O restante do exame deve ser realizado com apenas um dedo vaginal e pela observação cuidadosa da expressão facial e linguagem corporal da paciente pela forma como reage à palpação do fundo de saco e ligamentos útero-sacros. As mulheres com essa doença geralmente irão fazer caretas, senão até chorarem, e se afastarem na mesa do dedo do examinador. Os ligamentos útero-sacros devem ser gentilmente palpados na busca de qualquer modularidade, que pode ser extremamente dolorosa. A palpação do fundo de saco de Douglas irá geralmente revelar um nódulo fixo de endometriose que pode parecer envolver o septo retovaginal [11]. Isso geralmente pode ser confirmado pelo exame retal ou pelo exame concomitante do reto e da vagina, apesar que isso pode ser desconfortável e causar um pouco de sofrimento à paciente. Nem toda nodulação que poderá ser identificada posteriormente durante a cirurgia será necessariamente diagnosticada durante o exame pélvico [2,12].

As indicações para um preparo intestinal (com laxativos) incluem sintomas ou um exame pélvico que sugira o envolvimento do intestino por endometriose, um envolvimento já conhecido, obliteração do fundo de saco, ou cistos ovarianos de endometriose. O preparo intestinal é recomendado porém pode ser problemático algumas vezes porque o cólon está frequentemente cheio com líquido que pode contaminar a pelve caso seja realizada uma ressecção intestinal.

Etiologia e Patogênese

A etiologia e a patogênese da endometriose permanecem controversas, mas há um entendimento geral entre os principais pesquisadores que a endometriose retovaginal é diferente da endometriose peritoneal em morfologia e histologia, e provavelmente se origina de restos embrionários de tecido Mülleriano localizados nos ligamentos útero-sacros, septo retovaginal, e parede anterior do reto [6,13,14]. Há uma variação na quantidade de receptores de estrogênio e progesterona quando comparados ao endométrio tópico, sugerindo mecanismos regulatórios diferentes para a endometriose retovaginal, assim como uma origem diferente da endometriose peritoneal. O conceito de uma metaplasia (transformação de uma célula em outro tipo de célula) determinada embriologicamente é crucial para o tratamento da doença, pois se toda a doença e os locais onde esta pode se formar forem removidos, então a endometriose pode ser curada cirurgicamente. Se a doença fosse causada pela menstruação retrógrada, seria esperado um rápido crescimento após a remoção cirúrgica [15,16]. O fato é que pode se esperar uma resposta clínica duradoura após a remoção da endometriose quando ela é realizada por especialistas. O processo da doença parece começar, geralmente como em um campo, em estruturas parenquimatosas, como os ligamentos útero-sacros, cérvice posterior e parede anterior do intestino. Enquanto em muitos casos pode haver invasão do fórnice vaginal posterior, o tecido gorduroso e areolar do septo retovaginal em si não é um local de origem, nem de envolvimento frequente. Portanto, o termo “endometriose de septo retovaginal” pode ser equivocado.

Diagnóstico cirúrgico por videolaparoscopia

A maioria das pacientes com sintomas de endometriose serão aconselhadas a realizar uma laparoscopia diagnóstica que precisa ser adequada e completa. Os seguintes pontos podem ajudar a identificar o que é necessário:

·    A paciente deve ser posicionada adequadamente com suas nádegas além da borda da mesa operatória para que a manipulação vaginal, uterina ou retal não sejam prejudicadas;

· A paciente deve estar em posição de Trendelemburg (pés elevados e cabeça baixa) suficientemente inclinada para permitir a inspeção adequada do fundo de saco de Douglas. Isso deve incluir a inspeção rotineira da mobilidade e acotovelamento do reto, que pode ser obtida colocando-se uma pinça dentro do reto e observando-se a sua mobilidade;

·   A inspeção laparoscópica deve incluir todo o peritônio pélvico incluindo ambas as fossas ováricas e os fundos de saco anterior e posterior. Isso requer a manipulação dessas estruturas e a mobilização do intestino do fundo de saco posterior. Isso não pode ser feito apenas com uma agulha de Verres colocada por via suprapúbica;

· O ideal é que seja utilizado um trocater de 5 mm na parede abdominal lateral para o uso de um irrigador. Os trocateres posicionados lateralmente, entretanto, carregam o risco de lesão de vasos epigástricos. Como eles são muito constantes em sua localização, eles geralmente podem ser evitados. Os vasos epigástricos inferiores estão sempre situados no triângulo entre os vasos umbilicais obliterados e a inserção do ligamento redondo, e podem normalmente ser identificados pela avaliação laparoscópica através do peritônio parietal anterior;

·  Os trocateres laterais devem ser inseridos quando o abdômen estiver completamente

distendido e direcionados medialmente. Isso pode ser feito ou por visão direta, ou levantando

se a parede abdominal pelo lado peritoneal segurando o laparoscópio medialmente ao ponto

de inserção do trocater de 5 mm, direcionando o trocater para que ele passe diretamente sob o

laparoscópio para dentro do pneumoperitônio. O controle da tensão da parede abdominal

assegura que não haja uma inserção rápida ou explosiva do trocater, levando a uma possível

lesão das vísceras ou grandes vasos subjacentes

· Após a inspeção do peritônio pélvico, o fundo de saco de Douglas e os ligamentos útero

sacros devem ser palpados à procura de nodulações com o uso de um irrigador ou um fórceps

laparoscópico [17], enquanto o útero é movido para cima com o auxílio de um manipulador

uterino. O nódulo de endometriose é classicamente tão duro que a pinça produzirá um “click”

sobre ele. Deve haver uma biópsia excisional dessas áreas de endometriose, porém existem

poucos centros onde há equipamentos e especialistas para realizarem esse procedimento, e

nessas circunstâncias, deve ser obtida ao menos uma biópsia das lesões de endometriose para

a confirmação histológica do diagnóstico, para que a paciente possa ser aconselhada a buscar a

ajuda apropriada de um especialista.

·    O ceco, o apêndice vermiforme e o íleo terminal devem todos ser examinados se houver obliteração do fundo de saco, pois há uma possibilidade que essas outras áreas intestinais possam estar acometidas.

· A endometriose retovaginal pode não estar associada a lesões vermelhas hemorrágicas ou vasculares típicas (Fig. 2). Ocasionalmente, uma pequena lesão vascular no ligamento útero-sacro pode ser a ponta de um grande nódulo retovaginal. A fibrose e a metaplasia muscular associadas dão uma aparência esbranquiçada e amarelada, eventualmente com descolorações hemorrágicas. A endometriose retovaginal franca será diagnosticada na presença de doença fibrótica densa com obliteração do fundo de saco. O envolvimento do reto pode ser identificado visualmente como um “reto arredondado” indicando uma abaulamento redondo na parede retal no ponto de aderência à região posterior do colo (Fig. 3) com a mobilização anterior acentuada do útero. O envolvimento do reto estará ausente ou será superficial se o reto estiver plano no ponto de aderência à região posterior do colo [18].

Figura 2: Visão laparoscópica da paciente com lesão vaginal na Fig. 1. Apesar do fundo de saco estar completamente obliterado, a aparência geral pode parecer inócua à primeira impressão

Figura 3: Outro caso de bloqueio completo de fundo de saco com hemorragia e neovascularização. O reto é confluente e densamente aderido à face posterior do colo do útero sem um plano cirúrgico de clivagem aparente. Notem o abaulamento arredondado na parede retal indicando o envolvimento da camada muscular pela endometriose. O ovário esquerdo está normal no canto esquerdo superior da imagem enquanto o ovário direito é cístico e aderente ao ligamento útero-sacro direito

•  Algumas vezes, a presença de cistos ovarianos bilaterais que se juntam no meio da pelve, além das aderências peritubáreas densas com acotovelamento do retossigmoide ao fundo do útero e parede pélvica lateral esquerda, tornarão impossível uma inspeção visual inicial.

                       Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).