DAVID REDWINE: DISTRIBUIÇÃO DA ENDOMETRIOSE PÉLVICA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E A FERTILIDADE!

Diariamente leio nos grupos de apoio às portadoras de endometriose a crescente preocupação em relação ao aumento dos focos de endometriose conforme vamos ficando mais velhas. No artigo de hoje,  o médico e cientista americano doutor David Redwine esclarece mais um mito que envolve a endometriose: afinal, os focos de endometriose "se espalham" ao decorrer da nossa vida ou não? Ele também fala sobre a necessidade de usar medicamentos para controlar a doença após a cirurgia. Mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar


Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Distribuição da endometriose pélvica de acordo com faixa etária e fertilidade:

A persistente confusão relacionada ao tratamento e história natural da endometriose sugere que algumas de nossas impressões clínicas podem necessitar de estudos mais modernos. Alguns médicos acreditam que a endometriose envolve progressivamente um maior número de áreas da pelve com o envelhecimento da paciente, e que a gestação confere proteção relativa contra a disseminação da doença na pelve. Para avaliar esses conceitos, este estudo avalia a distribuição da doença de acordo com a faixa etária e o status de fertilidade de pacientes com endometriose.

Materiais e Métodos:

Cento e trinta e duas pacientes consecutivas, de 16 a 52 anos de idade, que passaram por laparoscopia ou laparotomia, constituíram o grupo de estudo. A dor pélvica crônica estava presente em 72%, dismenorreia em 45%, dispareunia em 39%, e infertilidade em 29% das pacientes. Treze pacientes eram assintomáticas, a doença sendo descoberta durante cirurgias por outras indicações. Sessenta e cinco pacientes tinham engravidado, enquanto 51% tiveram parto. Quatorze por cento das pacientes tinham abortado natural ou voluntariamente suas únicas gestações, e sem terem gestação subsequente.

A magnificação da superfície peritoneal foi empregada rotineiramente, consistindo de laparoscopia de aproximação através de técnica de punção dupla ou tripla e manipulador uterino, ou uso de microscópio operatório durante laparotomias nas fases iniciais do estudo. Qualquer anormalidade do peritônio pélvico era considerada como possível endometriose pélvica. A maior parte das pacientes tiveram várias amostras enviadas para biópsia. A endometriose foi confirmada histologicamente em 129 pacientes pela presença de ambos epitélio glandular e estroma, e diagnosticada pela presença de implantes “negros em pólvora” em 3 pacientes. Cinco pacientes tinham um diagnóstico prévio de endometriose, e a revisão de suas descrições cirúrgicas não mostrou nenhuma mudança da posição de sua doença na pelve em comparação às suas cirurgias prévias.

Foi utilizado um mapa que divide a pelve em 16 áreas separadas para avaliar prospectivamente a distribuição da doença comprovada por biópsia. O estudo buscou identificar áreas de disseminação não contíguas em alguns centímetros ou mais. A “microdisseminação” local, a distribuição local de placas fibróticas, e a suposta invasão peritoneal não foram avaliadas porque não eram objetivo do estudo.

As pacientes foram agrupadas em faixas etárias a cada cinco anos, e pacientes acima de 36 anos foram agrupadas conjuntamente.

Foi considerado um valor de probabilidade (p-value) menor que 0,05 para excluir a hipótese nula de que não haveria diferença significativa entre as médias dos grupos. A probabilidade foi determinada pelo uso de desvio-padrão entre as diferenças das médias.

Resultados:

A tabela 1 demonstra a frequência de acometimento por endometriose das áreas pélvicas estudadas.

Tabela 1. Frequência de acometimento de áreas pélvicas versus idade

16-20 years	21-25 years	26-30 years	31-35 years	36-52 years	All ages
Fundo de saco	78.6	78.3	52.8	56.0	52.6	61.4
Ligamento largo direito	57.1	43.5	32.1	39.3	20.0	36.6
Ligamento útero-sacro direito	57.1	39.1	43.4	25.0	12.0	37.9
Ligamento útero-sacro esquerdo	42.9	52.2	32.1	25.0	20.0	35.6
Ligamento largo esquerdo	35.7	39.1	35.8	25.0	12.0	32.6
Bexiga	14.3	26.1	22.6	14.3	8.0	19.7
Ovário esquerdo	0	13.0	9.6	17.9	24.0	14.4
Fundo uterino	7.1	9.0	9.4	10.7	21.0	11.3
Sigmoide	7.1	21.7	9.4	4.0	16.0	12.1
Ovário Direito	0	8.7	11.3	21.4	16.0	13.6
Tuba uterina esquerda	0	8.7	3.8	3.6	4.0	4.5
Ligamento redondo esquerdo	0	0	5.7	3.6	0	3.0
Tuba uterina direita	0	0	0	7.1	5.3	2.3
Parede abdominal direita	0	0	3.8	0	0	1.5
Ligamento redondo direito	0	0	0	0	0	0
Parede abdominal esquerda	0	0	0	0	0	0
Número total de pacientes	14	22	52	25	19	132

Pacientes de 16 a 27 anos de idade (n=55) tinham uma média de 3,25 ±1,92 (desvio-padrão-DP) de áreas pélvicas acometidas, enquanto pacientes de 28 a 52 anos de idade (n=77) tinham 2,60 ±1,64 (DP) de áreas acometidas, uma diferença significativa (p<0 o:p="">

Mulheres nuligestas (Nota do tradutor: que nunca engravidaram) de 16 a 27 anos de idade (n=27) tinham uma média de 3,59 ± 2,12 (DP) áreas acometidas, enquanto nuligestas de 28 a 52 anos de idade (n = 20) tinham uma média de 3,00 ± 2,00 (DP) áreas acometidas, sem diferença significativa.

Todas as mulheres nuligestas (n=46) tinham uma média de 3,39 ± 2,00 (DP) áreas acometidas, enquanto mulheres que já haviam gestado (n=86) tinham uma média de 2,45 ± 1,64 (DP) de áreas acometidas, uma diferença significativa (p<0 o:p="">

Como as mulheres com gestação prévia eram em média cinco anos mais velhas que as pacientes nuligestas, e como as pacientes mais velhas nesse estudo, por algum motivo, tinham um número pouco menor de áreas pélvica acometidas, foram realizadas as comparações controladas por idade, demonstradas na Tabela 2. Com o ajuste por idade, houve uma diferença significativa no número de áreas pélvicas envolvidas em duas faixas etárias de pacientes nuligestas comparadas com pacientes que tiveram até quatro partos. Não foi notada nenhuma diferença significativa em três faixas etárias.

Tabela 2. Número de áreas pélvicas acometidas versus paridade controlada por idade

Número de áreas pélvicas envolvidas ± DP

Number of pelvic areas involved ± SD
	16-20 years	21-25 years	26-30 years	31-35 years	36-52 years
Paridade
0	2.80 ± 1.87 (n = 10)	4.20 ± 2.34 (n = 15)	3.27 ± 1.39 (n = 26)	2.56 ± 1.42 (n = 9)	2.67 ± 2.89 (n = 3)
1-4	3.50 ± 0.58 (n = 4)	2.00 ± 1.53 (n = 7)	2.27 ± 1.69 (n = 26)	2.50 ± 1.32 (n = 16)	2.31 ± 2.17 (n = 16)
P	0.1, NS*	<0 .01="" font="">	<0 .046="" font="">	>0.5, NS	>0.5, NS

*não significante

Discussão:

Eu acredito que há apenas duas maneiras de avaliarmos objetivamente o conceito de eventual disseminação progressiva da endometriose ao longo do tempo: (1) realizar laparoscopia em um grupo de pacientes não tratadas ao longo de vários anos, mapeando prospectivamente o acometimento pélvico e (2) identificar um grupo maior de pacientes em faixas etárias mais velhas com acometimento mais frequente de áreas pélvicas individuais ou com mais áreas afetadas do que pacientes mais jovens. Esse estudo tenta utilizar a segunda abordagem. Os resultados sugerem que a endometriose é uma doença posicionalmente estática, e que não se espalha pela pelve com o aumento da idade.

... os resultados sugerem que a endometriose é uma doença posicionalmente estática, e que não se espalha pela pelve com o aumento da idade...

O conceito de que a gestação protege contra a disseminação pélvica da doença pode ser testado ou pela comparação da frequência da distribuição de áreas pélvicas acometidas estratificada por faixa etária e fertilidade, ou encontrando uma relação inversa entre o número de áreas acometidas e a exposição prévia à gestação. Este estudo tenta utilizar a segunda abordagem. O achado de mais áreas acometidas em pacientes nuligestas do que pacientes com gestação prévia é mitigado pelo fato de que essa relação inversa não foi demonstrada em todas as faixas etárias, em uma análise mais detalhada.

Um maior número de áreas acometidas em pacientes nuligrávidas em comparação às pacientes com gestação prévia não significa necessariamente que uma maior quantidade de doença causa infertilidade, ou que seriam resultado de postergação de gestação. A presença de endometriose pode simplesmente ser um marcador de algum estado patológico adquirido ou embrionário, que pode estar relacionado à infertilidade e que persiste após a resolução da endometriose.

Como o sintoma mais comum nesse estudo foi a dor, teria esse grupo seleto de pacientes uma distribuição anormal da doença? A preocupação sobre o viés de seleção poderia se aplicar a qualquer estudo sobre endometriose, porque presumivelmente a doença é encontrada em função de cirurgia realizada por alguma indicação clínica, geralmente infertilidade. A diminuição aparente de doença com o avançar da idade notada aqui poderia significar que pacientes com maior número de lesões teriam mais dor, e que, portanto se apresentaram ao diagnóstico em fases mais precoces da vida.

A sugestão de que a endometriose seja uma doença posicionalmente estática traria nova ênfase à cirurgia conservadora para o tratamento de pacientes com desejo de concepção.

O mapa pélvico utilizado neste estudo é uma potencial e poderosa ferramenta para a investigação da doença, particularmente quando combinada à magnificação peritoneal, e vigorosas biópsias realizadas por médicos atentos às várias manifestações visuais da doença.

Resumo:

Nessa série de pacientes, a endometriose não afetou um maior número de áreas pélvicas em idades mais avançadas. A exposição à gestação está associada a uma leve diminuição de acometimento pélvico, apesar desse efeito ser inconstante quando diferentes faixas etárias são estudadas individualmente.

Nota do Tradutor:

Nesse estudo relativamente simples e com baixo número de pacientes, o Dr. David Redwine contesta objetivamente a longa crença de que a endometriose “se espalha”, de que “invade” locais progressivamente, como se fosse um câncer. Esse conceito, jamais comprovado e também derivado da teoria da menstruação retrógrada, atrasa avanços no estudo da endometriose. Pior: é um fantasma para as mulheres com a doença, que temem a menstruação não só pela dor, mas pelo pensamento que, a cada menstruação, estariam disseminando e aumentando a doença.

Curiosamente, esse “fantasma” é tão presente que, mesmo aquelas mulheres que passaram por um tratamento cirúrgico efetivo e que não tem sinais da doença, ainda costumam temer pelo retorno da doença caso continuem menstruando. Se o tratamento cirúrgico for efetivo, não deveria haver necessidade de medicações para suprimirem a menstruação, por um simples motivo: a endometriose não é causada pela menstruação.

MATTHEW ROSSER: O CIENTISTA QUE COMEÇOU A ESTUDAR A ENDO POR AMOR À SUA MULHER!

Julho será um mês de duas grandes estreias no A Endometriose e Eu. Aliás, esse é um mês especial pra mim, é o mês de meu nascimento e de meu primeiro renascimento, pois foi quando fiz minha primeira cirurgia de endometriose. A primeira novidade já começa hoje. Há três meses fuçando na net em busca de novidades sobre endometriose, cai no blog de um cientista inglês, o Endo-Update. Comecei a ler e, a cada post, eu ia adorando ainda mais. Apesar de estar há 37 dias livre das dores fortes da endo, o meu distúrbio do sono, causado pelo meu diagnóstico tardio, continua, assim como as dores musculares e o pula-pula desses músculos.  E, graças à minha insônia, eu fico boa parte da noite, procurando coisas novas para contar aqui. Afinal, o blog é o mais lido e o que mais tem seguidores mundo afora. E o blog de Matthew é um de meus grandes achados. Desde então, Matthew e eu conversamos pela internet. Já no meu primeiro contato, ele adorou tanto o blog e as informações que têm aqui, que já o colocou em sua lista de favoritos. Nossa isso pra mim foi algo incrível e um grande reconhecimento de meu trabalho. Minha ideia inicial era fazer uma pequena apresentação dele e já traduzir alguns de seus posts, mas me surpreendi muito com a história de como Matthew começou a estudar a doença e, pasmem, foi por amor à sua mulher. Uma história de amor muito além da endometriose. Uma história de um homem que quer salvar sua esposa. E isso é algo inédito no blog. E, como uma das principais funções do blog, é levar esperança, fé e amor às portadoras, nada melhor do que compartilhar o amor de um homem por uma mulher, que o levou a estudar uma doença, que ainda é a mais enigmática da história da medicina. Com esta atitude, as pesquisas e os artigos que Matthew publica em seu blog, irão ajudar não só sua esposa, mas todas as portadoras de endo do mundo, que, segundo a ONU (Organizações das Nações Unidas) somos 176 milhões. A partir de hoje, o A Endometriose e Eu vai traduzir, com exclusividade no Brasil (sim, eu pedi isso ao Matthew, para ninguém copiar a ideia!) os artigos deste grande homem e cientista, que conheceu as dores da endometriose ainda criança, ao ver sua mãe incapacitada pela doença. Espero que esta história inspire muitas outas pessoas, parceiros, familiares, dentre outros, a ajudarem às mulheres que sofrem com essa terrível doença. No fim do mês, mais uma bela novidade espera por você aqui. Beijos com carinho!!

“Minhas primeiras memórias sobre a endometriose são de ver minha mãe incapacitada com a dor que a doença lhe causou. Eu cresci aprendendo exatamente como a endometriose afeta a vida de uma mulher, como um todo. Foram lições valiosas, mas foi muitos anos depois que eu percebi o quão bem essas lições me serviriam. Cerca de nove anos atrás, minha esposa também foi diagnosticada com endometriose. Eu me lembro do exato momento em que o médico chegou à sua cama de hospital, depois de sua operação e nos deu o diagnóstico. Lembro-me de tudo sobre esse momento e eu sei porque eu me lembro tão bem: porque este foi o momento em que meu destino estava decidido. Eu sabia que, se a doença foi determinada a assolar a vida dessas mulheres que eu mais amo (minha mãe e minha esposa), eu não podia simplesmente ficar de braços cruzados. Foi a partir deste momento que tomei a grande decisão de minha vida: dedicar o resto de meus dias às pesquisas sobre endometriose. Felizmente, eu tive uma licenciatura em ciências biológicas, o que me dava um bom embasamento ​em como realizar essa pesquisa. Então, isso é o que eu fiz, eu li todos os livros que pude, artigos e qualquer outro papel que tinha a palavra endometriose e eu pude ter em minhas mãos. Algum tempo depois, quando um velho tutor de meu me ofereceu uma oportunidade para pesquisar endometriose adequadamente para uma pós-graduação, eu agarrei a chance e, em 2011, me formei com o meu mestrado em pesquisa de endometriose. Foi durante este curso que eu descobri que havia uma quantidade surpreendente de pesquisas já realizadas sobre a endometriose, mas seus resultados eram muito raramente relatados ao público. 


Então, em 2009, comecei o meu próprio blog com o objetivo de obter todas as pesquisas e, também, o mais importante: ouvir as mulheres que sofrem de endo. Recebo um feedback ótimo do meu blog e vou continuar a escrever o máximo que eu puder e quantas vezes eu puder. Estudar sobre a doença foi uma maneira de ganhar uma nova perspectiva sobre a endometriose. Isso me permitiu conversar com os médicos da minha esposa em seu nível. O ginecologista da minha esposa é um professor, com o qual eu venho conduzindo muitas pesquisas, e esperemos que muitos outros estudos se virão no futuro. Infelizmente, minha esposa não está livre da dor ainda, mas como eu estou conhecendo mais e mais sobre as opções de tratamentos disponíveis, estou confiante que, em breve, ela vai receber tratamento eficaz que a deixará sem dor. Nunca me esqueci das primeiras lições que aprendi quando criança, que ressoou profundamente em mim e, particularmente, que a endometriose é uma doença que afeta a mente, tanto quanto ela destrói o corpo. As limitações físicas que a doença pode causar em uma mulher, significa que você tem de entendê-la tão bem tanto quanto um bom profissional. É por isso que eu acho tão importante fazer parte de grupos de apoio on-line de endometriose, pois é aqui que você começa a ler sobre os problemas reais enfrentados pelas mulheres com endometriose e ensina coisas que você nunca iria aprender com um livro didático. Considero-me afortunado por causa das oportunidades que me foram oferecidas, a partir das quais, eu pude entender melhor esta doença. Porém, sei que alguns homens acham que é muito difícil estar ao lado de uma mulher com endometriose, porque muitos se sentem impotentes ou luta com as limitações de suas parceiras. Para eles, eu diria o melhor tratamento que uma mulher pode ter: é o seu apoio. Abraços com carinho, Matthew Rosser.”

English Version:

“I’ve known about endometriosis in some way or another all my life, some of my earliest memories are of seeing my mother incapacitated with the pain it caused her. I grew up learning exactly how endometriosis affects a woman’s life and relationships; they were valuable lessons, but it wasn’t until many years later that I realised how well these lessons would serve me. Around nine years ago my wife was also diagnosed with endometriosis, I remember the exact moment the doctor came to her hospital bed after the operation and gave us the diagnosis. I remember everything about that moment; and I know why I remember it so well, because this was the moment my fate was decided. I knew then, that if this disease was determined to blight the lives of those women I love the most, I could not just stand idly by, the rest of my life would now be dedicated to researching endometriosis.  Fortunately I had a degree in biological science so was reasonably well versed in how to carry out such research. So, that’s what I did, I read every book, article and paper I could get my hands on. Sometime later, when an old tutor of mine offered me an opportunity to research endometriosis properly for a postgraduate qualification I jumped at the chance and last year I graduated with my Masters degree in endometriosis research.  

It was during the course of my research that I found there was a surprisingly large amount of interest in endometriosis from the scientific community, but the results of this was very rarely reported to the public. So in 2009 I started my own blog with the aim of getting all the most important research to the people who needed to hear it, namely the endo sufferers themselves. I’ve received some great feedback from my blog and I’ll continue to write as much as I can, as often as I can. Knowledge was a way to gain a new perspective on endometriosis. It allowed me to talk to my wife’s doctors on their level (in fact my wife’s gynaecologist is a professor whom I have been conducting some research with and hopefully more will follow in the future). Unfortunately my wife is not pain free yet, but as I am becoming more and more knowledgeable about the treatment options available, I am confident that she will receive effective treatment soon. I never forgot the early lessons I learnt as a child, it resonated particularly deeply in me that endometriosis is a condition that impacts the mind as much as it does the body. The physical limitations it can put on a woman mean that you have to understand it from a personal as well as professional point of view. That’s why I find it so important to be part of online endometriosis support groups, as it is here you get to read about the real problems facing women with endometriosis and it teaches things you would never learn from a textbook. I consider myself lucky because of the opportunities afforded to me to better understand this disease, but I know some men who find it hard because they feel helpless or struggle with their partners limitations. To them I would say, the best treatment a woman can have, is your support. Hugs, Matthew."