DAVID REDWINE: DISTRIBUIÇÃO DA ENDOMETRIOSE PÉLVICA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E A FERTILIDADE!

Diariamente leio nos grupos de apoio às portadoras de endometriose a crescente preocupação em relação ao aumento dos focos de endometriose conforme vamos ficando mais velhas. No artigo de hoje,  o médico e cientista americano doutor David Redwine esclarece mais um mito que envolve a endometriose: afinal, os focos de endometriose "se espalham" ao decorrer da nossa vida ou não? Ele também fala sobre a necessidade de usar medicamentos para controlar a doença após a cirurgia. Mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar


Por doutor David Redwine 
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Distribuição da endometriose pélvica de acordo com faixa etária e fertilidade:

A persistente confusão relacionada ao tratamento e história natural da endometriose sugere que algumas de nossas impressões clínicas podem necessitar de estudos mais modernos. Alguns médicos acreditam que a endometriose envolve progressivamente um maior número de áreas da pelve com o envelhecimento da paciente, e que a gestação confere proteção relativa contra a disseminação da doença na pelve. Para avaliar esses conceitos, este estudo avalia a distribuição da doença de acordo com a faixa etária e o status de fertilidade de pacientes com endometriose.

Materiais e Métodos:

Cento e trinta e duas pacientes consecutivas, de 16 a 52 anos de idade, que passaram por laparoscopia ou laparotomia, constituíram o grupo de estudo. A dor pélvica crônica estava presente em 72%, dismenorreia em 45%, dispareunia em 39%, e infertilidade em 29% das pacientes. Treze pacientes eram assintomáticas, a doença sendo descoberta durante cirurgias por outras indicações. Sessenta e cinco pacientes tinham engravidado, enquanto 51% tiveram parto. Quatorze por cento das pacientes tinham abortado natural ou voluntariamente suas únicas gestações, e sem terem gestação subsequente.

A magnificação da superfície peritoneal foi empregada rotineiramente, consistindo de laparoscopia de aproximação através de técnica de punção dupla ou tripla e manipulador uterino, ou uso de microscópio operatório durante laparotomias nas fases iniciais do estudo. Qualquer anormalidade do peritônio pélvico era considerada como possível endometriose pélvica. A maior parte das pacientes tiveram várias amostras enviadas para biópsia. A endometriose foi confirmada histologicamente em 129 pacientes pela presença de ambos epitélio glandular e estroma, e diagnosticada pela presença de implantes “negros em pólvora” em 3 pacientes. Cinco pacientes tinham um diagnóstico prévio de endometriose, e a revisão de suas descrições cirúrgicas não mostrou nenhuma mudança da posição de sua doença na pelve em comparação às suas cirurgias prévias.

Foi utilizado um mapa que divide a pelve em 16 áreas separadas para avaliar prospectivamente a distribuição da doença comprovada por biópsia. O estudo buscou identificar áreas de disseminação não contíguas em alguns centímetros ou mais. A “microdisseminação” local, a distribuição local de placas fibróticas, e a suposta invasão peritoneal não foram avaliadas porque não eram objetivo do estudo.

As pacientes foram agrupadas em faixas etárias a cada cinco anos, e pacientes acima de 36 anos foram agrupadas conjuntamente.

Foi considerado um valor de probabilidade (p-value) menor que 0,05 para excluir a hipótese nula de que não haveria diferença significativa entre as médias dos grupos. A probabilidade foi determinada pelo uso de desvio-padrão entre as diferenças das médias.

Resultados:

A tabela 1 demonstra a frequência de acometimento por endometriose das áreas pélvicas estudadas.

Tabela 1. Frequência de acometimento de áreas pélvicas versus idade

16-20 years	21-25 years	26-30 years	31-35 years	36-52 years	All ages
Fundo de saco	78.6	78.3	52.8	56.0	52.6	61.4
Ligamento largo direito	57.1	43.5	32.1	39.3	20.0	36.6
Ligamento útero-sacro direito	57.1	39.1	43.4	25.0	12.0	37.9
Ligamento útero-sacro esquerdo	42.9	52.2	32.1	25.0	20.0	35.6
Ligamento largo esquerdo	35.7	39.1	35.8	25.0	12.0	32.6
Bexiga	14.3	26.1	22.6	14.3	8.0	19.7
Ovário esquerdo	0	13.0	9.6	17.9	24.0	14.4
Fundo uterino	7.1	9.0	9.4	10.7	21.0	11.3
Sigmoide	7.1	21.7	9.4	4.0	16.0	12.1
Ovário Direito	0	8.7	11.3	21.4	16.0	13.6
Tuba uterina esquerda	0	8.7	3.8	3.6	4.0	4.5
Ligamento redondo esquerdo	0	0	5.7	3.6	0	3.0
Tuba uterina direita	0	0	0	7.1	5.3	2.3
Parede abdominal direita	0	0	3.8	0	0	1.5
Ligamento redondo direito	0	0	0	0	0	0
Parede abdominal esquerda	0	0	0	0	0	0
Número total de pacientes	14	22	52	25	19	132

Pacientes de 16 a 27 anos de idade (n=55) tinham uma média de 3,25 ±1,92 (desvio-padrão-DP) de áreas pélvicas acometidas, enquanto pacientes de 28 a 52 anos de idade (n=77) tinham 2,60 ±1,64 (DP) de áreas acometidas, uma diferença significativa (p<0 o:p="">

Mulheres nuligestas (Nota do tradutor: que nunca engravidaram) de 16 a 27 anos de idade (n=27) tinham uma média de 3,59 ± 2,12 (DP) áreas acometidas, enquanto nuligestas de 28 a 52 anos de idade (n = 20) tinham uma média de 3,00 ± 2,00 (DP) áreas acometidas, sem diferença significativa.

Todas as mulheres nuligestas (n=46) tinham uma média de 3,39 ± 2,00 (DP) áreas acometidas, enquanto mulheres que já haviam gestado (n=86) tinham uma média de 2,45 ± 1,64 (DP) de áreas acometidas, uma diferença significativa (p<0 o:p="">

Como as mulheres com gestação prévia eram em média cinco anos mais velhas que as pacientes nuligestas, e como as pacientes mais velhas nesse estudo, por algum motivo, tinham um número pouco menor de áreas pélvica acometidas, foram realizadas as comparações controladas por idade, demonstradas na Tabela 2. Com o ajuste por idade, houve uma diferença significativa no número de áreas pélvicas envolvidas em duas faixas etárias de pacientes nuligestas comparadas com pacientes que tiveram até quatro partos. Não foi notada nenhuma diferença significativa em três faixas etárias.

Tabela 2. Número de áreas pélvicas acometidas versus paridade controlada por idade

Número de áreas pélvicas envolvidas ± DP

Number of pelvic areas involved ± SD
	16-20 years	21-25 years	26-30 years	31-35 years	36-52 years
Paridade
0	2.80 ± 1.87 (n = 10)	4.20 ± 2.34 (n = 15)	3.27 ± 1.39 (n = 26)	2.56 ± 1.42 (n = 9)	2.67 ± 2.89 (n = 3)
1-4	3.50 ± 0.58 (n = 4)	2.00 ± 1.53 (n = 7)	2.27 ± 1.69 (n = 26)	2.50 ± 1.32 (n = 16)	2.31 ± 2.17 (n = 16)
P	0.1, NS*	<0 .01="" font="">	<0 .046="" font="">	>0.5, NS	>0.5, NS

*não significante

Discussão:

Eu acredito que há apenas duas maneiras de avaliarmos objetivamente o conceito de eventual disseminação progressiva da endometriose ao longo do tempo: (1) realizar laparoscopia em um grupo de pacientes não tratadas ao longo de vários anos, mapeando prospectivamente o acometimento pélvico e (2) identificar um grupo maior de pacientes em faixas etárias mais velhas com acometimento mais frequente de áreas pélvicas individuais ou com mais áreas afetadas do que pacientes mais jovens. Esse estudo tenta utilizar a segunda abordagem. Os resultados sugerem que a endometriose é uma doença posicionalmente estática, e que não se espalha pela pelve com o aumento da idade.

... os resultados sugerem que a endometriose é uma doença posicionalmente estática, e que não se espalha pela pelve com o aumento da idade...

O conceito de que a gestação protege contra a disseminação pélvica da doença pode ser testado ou pela comparação da frequência da distribuição de áreas pélvicas acometidas estratificada por faixa etária e fertilidade, ou encontrando uma relação inversa entre o número de áreas acometidas e a exposição prévia à gestação. Este estudo tenta utilizar a segunda abordagem. O achado de mais áreas acometidas em pacientes nuligestas do que pacientes com gestação prévia é mitigado pelo fato de que essa relação inversa não foi demonstrada em todas as faixas etárias, em uma análise mais detalhada.

Um maior número de áreas acometidas em pacientes nuligrávidas em comparação às pacientes com gestação prévia não significa necessariamente que uma maior quantidade de doença causa infertilidade, ou que seriam resultado de postergação de gestação. A presença de endometriose pode simplesmente ser um marcador de algum estado patológico adquirido ou embrionário, que pode estar relacionado à infertilidade e que persiste após a resolução da endometriose.

Como o sintoma mais comum nesse estudo foi a dor, teria esse grupo seleto de pacientes uma distribuição anormal da doença? A preocupação sobre o viés de seleção poderia se aplicar a qualquer estudo sobre endometriose, porque presumivelmente a doença é encontrada em função de cirurgia realizada por alguma indicação clínica, geralmente infertilidade. A diminuição aparente de doença com o avançar da idade notada aqui poderia significar que pacientes com maior número de lesões teriam mais dor, e que, portanto se apresentaram ao diagnóstico em fases mais precoces da vida.

A sugestão de que a endometriose seja uma doença posicionalmente estática traria nova ênfase à cirurgia conservadora para o tratamento de pacientes com desejo de concepção.

O mapa pélvico utilizado neste estudo é uma potencial e poderosa ferramenta para a investigação da doença, particularmente quando combinada à magnificação peritoneal, e vigorosas biópsias realizadas por médicos atentos às várias manifestações visuais da doença.

Resumo:

Nessa série de pacientes, a endometriose não afetou um maior número de áreas pélvicas em idades mais avançadas. A exposição à gestação está associada a uma leve diminuição de acometimento pélvico, apesar desse efeito ser inconstante quando diferentes faixas etárias são estudadas individualmente.

Nota do Tradutor:

Nesse estudo relativamente simples e com baixo número de pacientes, o Dr. David Redwine contesta objetivamente a longa crença de que a endometriose “se espalha”, de que “invade” locais progressivamente, como se fosse um câncer. Esse conceito, jamais comprovado e também derivado da teoria da menstruação retrógrada, atrasa avanços no estudo da endometriose. Pior: é um fantasma para as mulheres com a doença, que temem a menstruação não só pela dor, mas pelo pensamento que, a cada menstruação, estariam disseminando e aumentando a doença.

Curiosamente, esse “fantasma” é tão presente que, mesmo aquelas mulheres que passaram por um tratamento cirúrgico efetivo e que não tem sinais da doença, ainda costumam temer pelo retorno da doença caso continuem menstruando. Se o tratamento cirúrgico for efetivo, não deveria haver necessidade de medicações para suprimirem a menstruação, por um simples motivo: a endometriose não é causada pela menstruação.