DAVID REDWINE: AVALIAÇÃO DA PACIENTE COM ENDOMETRIOSE - PARTE 4!

Depois de dar uma aula sobre como realizar a cirurgia de laparoscopia, na quarta e última parte do texto "Avaliação da paciente com endometriose" (leia a parte 1, a parte 2 e a parte 3), o doutor David Redwine explica como realizar a cirurgia por laparotomia, fala sobre a posição correta da paciente, como deve ser o corte, inclusive, para laparotomia para cirurgia de endometriose do diafragma, e como proceder se o cirurgião começar a cirurgia por laparoscopia e depois ter de fazer a laparotomia. No texto Redwine também fala quando os médicos devem dar alta ás suas pacientes operadas e aborda a importância da identificação visual da doença por parte dos cirurgiões. Há diversos tipos (cores) dos focos, e para isso, um olho bem treinado do cirurgião é de extrema importância para um tratamento correto e definitivo da doença. Já abordamos essas diferenças no texto "Aparência visual da endometriose e seu impacto sobre nossos conceitos da doença". Este é outro texto que deve ser compartilhado com médicos e cirurgiões da doença. Beijo carinhoso! Caroline Salazar 

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Local da incisão para laparotomia:

 Em pacientes com doença tão extensa que necessitem de laparotomia (nota do tradutor: cirurgia “aberta”) , é adequada uma incisão transversa baixa. Não é necessária a secção do músculo reto abdominal. Essa incisão pode ser utilizada virtualmente para tratar qualquer caso de endometriose pélvica ou intestinal, e raramente será necessária uma incisão vertical infraumbilical. Uma laparotomia alta no abdômen será necessária para casos de endometriose no diafragma, seja por uma incisão subcostal para doença unilateral, ou uma pequena incisão vertical para doença bilateral [3]. Se houver a conversão de laparoscopia para laparotomia, deve-se considerar retirar as pernas da paciente das perneiras e posicioná-las em decúbito dorsal supino, caso se antecipe uma cirurgia mais prolongada. É difícil de alcançar a doença no íleo com as típicas punções laparoscópicas, e será mais fácil aumentar a incisão na fossa ilíaca direita e exteriorizar o íleo na parede abdominal, ou então prolongar um pouco a incisão umbilical caso seja necessária cirurgia no sigmoide, íleo e ceco simultaneamente (Figura 13).

Figura 13. A incisão de 5 mm no quadrante inferior direito foi levemente ampliada após a conclusão de toda cirurgia por laparoscopia, para que então possa ser realizada cirurgia no íleo. O intestino pode ser tracionado com pinças atraumáticas e exteriorizado na parede abdominal para uma fácil cirurgia.

Identificação visual da endometriose:

A identificação visual da endometriose é importante, pois todo o processo intelectual e terapêutico relacionado à doença começa com o cirurgião identificando a doença na pelve. Aparências sutis são possíveis com a endometriose. Pacientes jovens podem ter lesões incolores que podem ser identificadas como glândulas individuais à inspeção aproximada (Figura 14). Com o passar do tempo, pode haver uma pequena fibrose ao redor dessas glândulas devido ao efeito irritativo de suas secreções (Figura 15). A coloração peritoneal pelo sangue [17] pode ser útil na identificação de irregularidades sutis do peritônio devido à endometriose (Figura 16). Falhas (bolsões) peritoneais, algumas vezes com múltiplas falhas subjacentes, podem estar presentes em qualquer lado do reto (Figura 17) ou às vezes nas paredes pélvicas laterais. Esses defeitos peritoneais embrionários podem conter endometriose em seu fundo ou em suas bordas. 

Figura 14. A endometriose sutil pode ter aparência de tapioca. Duas glândulas individuais de endometriose circundadas por estroma esbranquiçado desmentem os conceitos de endometriose invisível e da hemorragia como característica constante da endometriose.

Figura 15. Os elementos glandulares da endometriose secretam uma substância parácrina não identificada que resulta em fibrose superficial sobre e ao redor das lesões sutis. Note a completa ausência de hemorragia, que é a característica de muitas lesões de endometriose.

Figura 16. Coloração peritoneal pelo sangue do ligamento largo esquerdo revela inúmeras lesões peritoneais de endometriose que não seriam visíveis de outra maneira. O sangue corre ao redor das lesões, que estão levemente elevadas em relação ao peritônio circunjacente, como água correndo ao redor da rocha. 

Figura 17. Uma falha peritoneal no fundo de saco à esquerda, medial ao ligamento útero-sacro esquerdo. No detalhe, uma sub-falha escondida na profundidade da falha principal com uma lesão de endometriose adjacente à sua abertura. O reto está medial e imediatamente adjacente às tais falhas, e pode ser lesado durante suas remoções.

A deposição de carbono proveniente de vaporizações a laser prévias pode mascarar como endometriose hemorrágica, apesar que tem que ser lembrado que muitas pacientes terão lesões sem coloração hemorrágica ou neovascularização [18]. A vaporização a laser pode não queimar profundo o suficiente para destruir mesmo a endometriose superficial, e poderá haver doença persistente abaixo das adesões e carbono que o laser deixa para trás (Figura 18). O carbono presente no tecido pode promover uma reação de células gigantes do tipo corpo estranho, que por sua vez podem ser uma causa iatrogênica (nota do tradutor: provocada pelo próprio tratamento) de dor (Figura 19).

Figura 18. Endometriose superficial que não foi destruída pela vaporização a laser. Note os múltiplos locais de glândulas individuais, algumas com fibrose resultante da atividade biológica da doença. O tratamento deixou aderências superficiais e carbono no leito do tratamento. Detalhe à esquerda: a endometriose se encontra logo abaixo da superfície peritoneal, a qual tem aderências velamentosas e congestão vascular. Detalhe à direita: a endometriose superficial está abaixo do carbono deixado na superfície peritoneal.

Figura 19. Depósito de carbono no interior do tecido após vaporização a laser, resultando em reação de células gigantes do tipo corpo estranho que pode ser a causa de dor em algumas mulheres.

Outras formas de endometriose podem se tornar francamente óbvias, com os efeitos da doença sendo manifestados ao longo do tempo. Estas formas são amplamente ilustradas nos capítulos sobre tratamento cirúrgico. Fibrose esbranquiçada ou densamente amarelada é um achado comum que pode esconder doença subjacente. Enquanto muitos cirurgiões podem considerar essa uma forma de “doença cauterizada”, a mesma pode representar uma forma biológica ativa com atividade presente. O foco do cirurgião deve ser: qualquer alteração peritoneal, não importa o quão sutil, deve ser considerada como possível endometriose até que seja provado o contrário pela biópsia. Apenas após a completa identificação da doença é que ela poderá ser removida.

Assim que a cirurgia for concluída, a incisão umbilical deve ser fechada com suturas absorvíveis na fáscia umbilical. Caso contrário, pode haver prolapso de omento, especialmente em pacientes muito magras. Incisões menores podem ser fechadas com curativo. Cirurgias prolongadas resultarão em um maior volume de líquido de irrigação que irá drenar por uma ou mais incisões da laparoscopia. Um dreno colocado no fundo de saco irá ajudar a manter o leito cirúrgico mais limpo e ajudar a detectar sangramento pós-operatório.

A laparoscopia moderna pode ser extensa e não verdadeiramente uma cirurgia ambulatorial. Está associada à uma alta incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Na maioria das vezes, estes se devem à anestesia, aos efeitos diretos da cirurgia, ou aos analgésicos. Já que o vômito pós-operatório pode ser um sinal de complicação, não é prudente dar alta à uma paciente que esteja vomitando. Os critérios mínimos para alta hospitalar devem incluir a possibilidade de tolerar líquidos e analgésicos por via oral, a habilidade de ir ao banheiro, e a presença de sinais vitais estáveis.

Nota do Tradutor: Neste conciso e objetivo texto de sua “Endopedia”, o Dr. Redwine resume a abordagem clínica da pacientes com endometriose, desde a sua história e exame clínico, até os achados cirúrgicos. A meu ver, cabe destacar, como ponto mais importante do texto, os sintomas comumente referidos pelas pacientes com endometriose, e como a simples história clínica pode elucidar o diagnóstico em grande parte das vezes.

Me lembro em outro texto do Dr. Redwine onde ele comenta que “não há razão para que as pacientes saiam de seus lares, paguem por consultas médicas, e mintam a você sobre suas dores”. Cabe a nós médicos, sempre e em primeiro lugar, nos despirmos de quaisquer resistências e dúvidas sobre o que ouvimos de nossas pacientes. Como bem destacado nesse texto, o raciocínio clínico é parte fundamental da arte da Medicina, e apenas com uma compreensão adequada dos sintomas da endometriose é que poderemos chegar a um diagnóstico sobre a presença (ou não) da doença.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).