DESMISTIFICANDO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NA ENDOMETRIOSE: GUIA PARA PACIENTES!

Hoje trazemos um guia para pacientes em relação às cirurgias para endometriose. É preciso desmistificar o que a maioria não sabe. Apesar de a laparoscopia ser a mais indicada para endometriose, por acarretar menos aderências, dependendo do órgão a ser retirado. O mais importante é o médico. Para a laparoscopia é preciso de um cirurgião que saiba realmente manusear o equipamento. Para a laparotomia, o mais importante também é o médico, em fazer uma boa cirurgia. Apesar deste texto se referir à endo, a laparoscopia, e consequentemente, a videolaparoscopia, revolucionou não só as cirurgias para endometriose, mas inúmeros outras. A primeira vez que escutei falar deste tipo de cirurgia foi quando minha mãe retirou a vesícula em 2008. Mal sabia eu que também passaria por ela. Um cirurgião inexperiente poderá deixar a paciente com sequelas após a cirurgia. Por isso é muito importante confirmar a experiência do médico tanto com outras pacientes, para ver se alguma ficou com sequela, quanto acadêmica. 

No último fim de semana escutei de uma jornalista que estava fazendo um programa sobre endo: "No exterior, a maioria dos médicos já fazem direto a laparoscopia quando a paciente apresenta sintomas de endo." O que essa jornalista não sabia (mesmo após ter feito o programa) é que existe a lparoscopia disgnóstica e a cirúrgica. Tomara que ela leia este artigo. Continue votando no A Endometriose e Eu, no prêmio TopBlog Brasil 2013 (clique aqui e dê seu voto). O primeiro turno vai até 25 de janeiro. Conto com o voto de todos e a gentileza em compartilhar a votação entre seus amigos. Obrigada a todos os voluntários que estão comigo nesta causa! Juntos iremos não só conseguir o reconhecimento, mas fazer o A Endometriose e Eu, o blog mais completo do mundo sobre endometriose. E ainda nesta semana, mais novidades! Ah, e a pedido das leitoras estamos preparando uma linha especial de camisetas para a passagem de ano novo! Aguardem e não percam! Boa leitura! Beijo carinhoso! Caroline Salazar


Tradução: Alexandre Vaz 

Edição Caroline Salazar

Introdução:

Um exame completo das estruturas internas da pelve feminina pode providenciar informação importante no que diz respeito à infertilidade e às doenças ginecológicas comuns. Com frequência, problemas que não são detectáveis por um exame físico externo, podem ser descobertos através de laparoscopia e histeroscopia, dois procedimentos que proporcionam uma visualização direta dos órgãos da pelve. Estes procedimentos podem ser recomendados como parte de um tratamento para a infertilidade, dependendo do caso particular da paciente. A laparoscopia e a histeroscopia podem ser usadas tanto para diagnóstico (observação simples) como para operação (observação e tratamento).

Laparoscopia de diagnóstico pode ser recomendada para observação nas regiões exteriores ao útero, trompas de Falópio, ovários e área pélvica interna.

A histeroscopia de diagnóstico é usada para observação do interior da cavidade uterina. Se for detectada uma anomalia durante o procedimento de diagnóstico, este pode passar de diagnóstico a cirurgia para que o problema detectado possa ser corrigido, evitando assim uma segunda cirurgia. Tanto o procedimento de diagnóstico como o operativo devem ser realizados por cirurgiões experimentados nessas áreas. A informação seguinte deverá ajudar as pacientes a saber o que devem esperar antes de serem sujeitas a qualquer um desses procedimentos.

Diagnóstico por laparoscopia:

A laparoscopia pode ajudar os médicos a diagnosticar problemas ginecológicos, incluindo a endometriose, miomas uterinos e outras anomalias estruturais, cistos ovarianos, aderências (tecido cicatricial) e gravidez ectópica. Se possui dor, histórico de infecções pélvicas ou sintomas sugestivos de doença pélvica, o seu médico pode recomendar esse procedimento como parte dos exames de avaliação. A laparoscopia é por vezes recomendada após completar uma avaliação inicial de infertilidade em ambos os membros do casal. Geralmente é feita logo após a menstruação.

A laparoscopia é geralmente realizada em ambulatório sob anestesia geral. Após a paciente ser anestesiada, uma agulha é inserida através do umbigo e o abdômen é inflado com gás carbônico. O gás empurra a parede abdominal, afastando-a dos órgãos internos para que o laparoscópio possa ser introduzido com segurança na cavidade abdominal, reduzindo o risco de dano em órgãos como os intestinos, a bexiga e vasos sanguíneos. O laparoscópio é introduzido por meio de uma incisão no umbigo. Ocasionalmente podem ser escolhidos outros locais para a introdução do laparoscópio com base na experiência do cirurgião ou do histórico médico e cirúrgico da paciente. Olhando através do laparoscópio, o médico pode observar os órgãos reprodutores incluindo o útero, trompas de Falópio e ovários (Figura 1).

Vista laparoscópica dos órgãos reprodutores femininos no interior da cavidade pélvica

Uma pequena sonda é introduzida por meio de outra incisão, acima da região púbica, para que haja o deslocamento dos órgãos pélvicos com o intuito de conseguir uma melhor visualização (Figura 2). Além disso, uma solução contendo uma tinta azul é com frequência introduzida no colo do útero, útero e trompas de Falópio para determinar se as trompas estão abertas (férteis). Se não forem detectadas anomalias nessa fase, um ou dois pontos fecharão as incisões. Se forem detectadas anomalias, o diagnóstico por laparoscopia pode ser convertido em cirurgia por laparoscopia.

Diagnóstico com recurso da laparoscopia

Cirurgia laparoscópica: 

Durante uma cirurgia laparoscópica, muitos problemas abdominais podem ser tratados com segurança através do laparoscópio ao mesmo tempo que o diagnóstico é realizado.

Quando realiza uma cirurgia laparoscópica, o cirurgião insere instrumentos adicionais tais como sondas, tesouras, instrumentos de tração, fórceps para biópsia, instrumentos electrocirúrgicos e a laser e materiais de sutura através de duas ou três incisões adicionais. Os lasers, embora sejam uma ajuda significativa em certas cirurgias, são caros e não necessariamente melhores ou mais eficazes do que outras técnicas cirúrgicas usadas durante uma cirurgia de laparoscopia.

A escolha da técnica e dos instrumentos depende de muitos fatores incluindo a experiência do médico,  a localização do problema e a disponibilidade de equipamento. Alguns dos problemas que podem ser corrigidos com cirurgia laparoscópica incluem a remoção de aderências em torno das trompas de Falópio e ovários, abertura de canais obstruídos, remoção de cistos ovarianos e tratamento de gravidez ectópica. A endometriose também pode ser removida ou ablacionada no exterior do útero, ovários ou peritôneo. Sob certas circunstâncias, miomas do útero também podem ser removidas. A cirurgia laparoscópica pode ser utilizada para a remoção de ovários doentes e pode ser realizada como parte de uma histerectomia.

Cirurgia laparoscópica robotizada: 

A cirurgia laparoscópica assistida por robô (RAL) é o mais recente avanço e uma das formas de operação laparoscópica. Na RAL, os instrumentos e telescópio são muito similares aos laparoscópios convencionais, mas estão conectados a um robô, que por sua vez, será controlado por um cirurgião que estará sentado na frente de uma console de visualização. Esse console está geralmente ao lado da paciente, embora a possibilidade de realizar uma cirurgia a partir de outra cidade ou continente já tenha sido claramente demonstrada.

Ainda que exista debate sobre os méritos e vantagens de realizar uma cirurgia laparoscópica usando técnicas convencionais ou assistida por robô, não existem dúvidas de que alguns cirurgiões são capazes de realizar procedimentos mais extensivos e complicados com um robô. Isso permite que eles possam oferecer a seus pacientes uma abordagem menos invasiva nessa cirurgia, resultando em uma recuperação mais rápida e talvez outras vantagens.

Além do mais, um número crescente de cirurgiões estão realizando histerectomias com auxílio de robô. É provável que cada vez mais cirurgias, que no passado necessitaram de laparotomia, sejam substituídas por laparoscopia robotizada. Deve no entanto ser referido que a cirurgia robotizada é mais cara, e geralmente, mais demorada do que a convencional, e nem todos os hospitais possuem esse equipamento. Também é possível que a evolução nos cuidados de saúde venham a afetar a disponibilidade das cirurgias robotizadas e outros procedimentos de alta tecnologia.

Riscos associados à laparoscopia:

Existem riscos associados à laparoscopia. Infecção pós-operatória da bexiga e irritação da pele são as mais comuns. O surgimento de aderências também. Hematomas na parede abdominal podem surgir junto das incisões. Infecções pélvicas ou abdominais podem surgir. No entanto, complicações sérias resultantes do diagnóstico ou da cirurgia laparoscópica são raras. O maior risco está associado a dano do intestino, bexiga, ureteres, útero, vasos sanguíneos principais e outros órgãos, que poderão requerer cirurgias adicionais. Esses danos podem ocorrer durante a inserção de vários instrumentos através da parede abdominal ou durante o tratamento cirúrgico. Certos casos podem aumentar o risco de complicações sérias. Essas incluem no histórico cirurgias abdominais, endometriose severa, infecções pélvicas, obesidade ou magreza extrema.

Reações alérgicas, dano nos nervos e complicações resultantes da anestesia raramente ocorrem. Retenção urinária pós-operatória não é comum e trombose venosa (coágulo de sangue) é raro. O risco de morte como consequência da laparoscopia é muito pequeno (cerca de 3 em cada 100 mil casos). Quando são levadas em conta todas as complicações possíveis, uma ou duas mulheres a cada 100 poderão desenvolver uma complicação, geralmente de consequências menores.

Cuidados pós-operatórios:

Após a laparoscopia, o umbigo estará sensível e o abdômen inchado. O gás usado para distender a parede abdominal poderá causar desconforto nos ombros, peito e abdômen, e a anestesia poderá causar náusea e tontura. A quantidade de desconforto depende do tipo e extensão do procedimento realizado. O regresso às atividades normais poderá ser feito após alguns dias. Dor significativa no abdômen, náuseas que se agravam e vômito, uma temperatura de 38ºC ou mais, drenagem de pus das incisões ou sangramento excessivo das incisões são sinais de potenciais complicações sérias que requerem atenção médica imediata.

Considerando cirurgia laparoscópica versus laparotomia para cirurgia pélvica:

Muitas cirurgias ginecológicas são feitas via laparotomia com corte no abdômen. As pacientes geralmente permanecem no hospital durante alguns dias após a cirurgia e podem regressar ao trabalho no espaço de 6 semanas, dependendo do nível de atividade física exigida. Muitos procedimentos ginecológicos podem também ser realizados por laparoscopia. Após cirurgia por laparoscopia, as pacientes são geralmente capazes de regressar a casa no próprio dia da cirurgia e recuperar mais rápido, regressando às atividades normais entre 3 a 7 dias.

Alguns tipos de cirurgias podem ser perigosas para realizar laparoscopicamente, enquanto noutras, não é claro se a laparoscopia garante melhores resultados do que a laparotomia. A experiência do cirurgião tem um papel muito importante na decisão no tipo de intervenção a realizar. Ao considerar uma cirurgia ginecológica, a paciente e o seu médico devem falar dos prós e contras sobre a escolha entre laparoscopia e laparotomia.

Histeroscopia diagnóstica:

A histeroscopia é um procedimento útil para avaliar a mulher com infertilidade, abortos sucessivos ou sangramento uterino anormal. O diagnóstico por histeroscopia é usado para examinar a cavidade uterina (Figura 3), e é útil para diagnosticar situações uterinas anômalas, tais como, miomas penetrando a cavidade uterina, cicatrizes, polipos e malformações congênitas.

Um histerossalpingografia (um raio-x do útero e das trompas de Falópio), histerossonografia (ultrassom com introdução de solução salina na cavidade uterina) ou uma biopsia endometrial podem ser realizados para avaliar o útero antes da histeroscopia.

Diagnóstico por histeroscopia

O primeiro passo do diagnóstico por histeroscopia geralmente envolve uma ligeira dilatação do canal do colo do útero com uma série de dilatadores para temporariamente aumentar a abertura. Com a dilatação, o histeroscópio (um instrumento longo e estreito semelhante a um telescópio) é inserido através da colo até o útero. Não são necessárias incisões na pele para a histeroscopia. Um gás carbônico ou fluído expande a cavidade uterina e permite ao médico visualizar diretamente a estrutura interna do útero. O diagnóstico por histeroscopia é um procedimento em ambulatório que é realizado na sala do médico ou sala cirúrgica. É geralmente realizado logo após o término da menstruação por ser nessa fase mais fácil avaliar a cavidade uterina.

Histeroscopia cirúrgica:

A histeroscopia operativa pode tratar muitas anomalias encontradas durante a histeroscopia diagnóstica. É semelhante ao diagnóstico por histeroscopia, exceto que outros instrumentos estreitos são inseridos na cavidade uterina através de um canal no histeroscópio cirúrgico. Miomas, tecido cicatricial e polipos podem assim ser removidos do interior do útero. Algumas anomalias estruturais, tais como o septo uterino, podem ser corrigidas através do histeroscópio.

O seu médico poderá indicar medicamentos para preparação do útero para cirurgia. Após a cirurgia, o médico poderá inserir um cateter de balão ou outro dispositivo no útero. Antibióticos e/ou estrogêneo poderão ser prescritos após alguns tipos de cirurgia uterina para prevenir infecção e estimular a cura do endométrio. A ablação endometrial, um procedimento em que o revestimento do útero é destruído, pode ser utilizado em alguns casos para tratar sangramento excessivo do útero. A ablação do revestimento interno do útero não deve ser realizada em mulheres que desejem engravidar.

Riscos da Histeroscopia:

Podem surgir complicações em 2 a cada 100 procedimentos. Perfuração do útero (um buraco de pequenas dimensões) é a mais comum. Embora essas perfurações geralmente se fechem de forma espontânea, podem causar sangramento ou causar dano em órgãos próximos, o que pode necessitar de uma cirurgia extra. Aderências na cavidade uterina ou infecções podem se desenvolver após a histeroscopia. Complicações sérias relacionadas com os fluidos usados para distender o útero podem incluir fluido nos pulmões, problemas causados por coágulos de sangue, excesso de fluído, desiquilíbrio do eletrolito e reações alérgicas severas. Complicações graves que inclusive possam colocar em risco a vida da paciente são muito pouco comuns. Algumas das complicações descritas podem impedir a finalização da cirurgia.

Cuidados pós-operatórios:

Após a histeroscopia, poderá ocorrer alguma descarga vaginal, sangramento ou cólica durante vários dias. A maioria das atividades físicas poderá ser retomada em um ou dois dias. A paciente deverá perguntar ao seu médico quando poderá retomar a atividade sexual. Se um cateter de balão for deixado na cavidade, geralmente será removido vários dias depois. Poderá ser prescrito estrogêneo por semanas após a cirurgia.

Conclusão:

A laparoscopia e a histeroscopia permitem aos médicos realizarem diagnóstico e corrigirem muitos problemas ginecológicos em ambulatório. As pacientes recuperam -se rápido, muito menos do que com outras técnicas de cirurgia abdominal que usam incisões maiores. Antes de optar pela laparoscopia ou histeroscopia, as pacientes devem falar com seus médicos sobre quaisquer dúvidas relacionadas com os procedimentos e os riscos associados. 

Fonte ASRM

Nota do tradutor:

Seguem alguns vídeos sobre procedimentos relacionados com a endometriose. Atenção, as imagens poderão ser chocantes para algumas pessoas. O que pode assistir em seguida tem o propósito de desmistificar o que são na realidade as intervenções a que muitas mulheres são sujeitas para tratamento das suas doenças. Não afirmamos em momento algum que estão corretamente efetuados nem que não existem erros, isso está muito para lá das nossas competências.

Não apenas desejamos mostrar um pouco sobre o que são as intervenções cirúrgicas, pois esse assunto tem sido obscuro e motivo de receio, mas também mostrar as condições difíceis em que os médicos precisam diagnosticar e tratar os problemas existentes no corpo das pacientes. Mesmo os melhores continuam sendo apenas humanos.

Por chocantes que as imagens possam parecer, afinal trata-se de uma das regiões mais sensíveis do corpo feminino, mas também carregada de simbolismo e significado, achamos que é melhor saber do que ignorar. Cremos que essas imagens mostram que o trabalho dos médicos é merecedor de respeito, e se não forem eles a tratar, só resta Deus. Precisamos confiar em ambos.

Vídeos:

Mioma uterino, histerectomia laparoscópica, tratamento. Video HD:

O que é um mioma? | Embolização de Mioma Uterino:

http://www.youtube.com/watch?v=YzSwiPdgfXU

Histerossalpingografia:

http://www.youtube.com/watch?v=qdaM-p3I6Qw

Histeroscopia Diagnostica:

Pólipo endometrial por histeroscopia: 

Histerossonografía de pólipo endometrial 3D:

Os vídeos seguintes mostram imagens de cirurgias realizadas pelo Dr. Camran Nezhat e sua equipe. O Dr. Nezhat foi quem desenvolveu as técnicas de laparoscopia na década de 1970. A videolaparoscopia é uma inovação dele, que veio mais tarde a ser usada em várias outras doenças, introduzindo a cirurgia minimamente invasiva. É graças a essas inovações que hoje os pacientes recuperam mais rápido, com menos traumas resultantes das cirurgias e cicatrizes quase imperceptíveis.

A Marcha Mundial contra a Endometriose que vem sendo referida no blog é iniciativa dele. Pela primeira vez, alguém procura criar as condições para que as portadoras de endometriose do mundo inteiro se unam e se mostrem, trazendo à consciência do grande público a verdadeira dimensão e sofrimento que essa doença causa. Até o momento, 3 países estão inscritos a participar desta maior manifestação em massa em prol de portadores de uma doença. Inscreva-se você também e participe!

Excisão laparoscópica de endometriose com PlasmaJet:

Laparoscopia assistida por Robô com excisão de endometrioma:

Histerectomia Laparoscópica em paciente com mioma cervical: