DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE RETOVAGINAL - SINTOMAS E DIAGNÓSTICO - PARTE 1!

Na primeira parte do texto sobre endometriose retovaginal vamos saber os sintomas e como se faz o disgnóstico deste tipo de endometriose, já considerada avançada. Como o texto era maior por conta das fotos dividi em duas partes. Um texto importante que vai te ajudar a entender ainda mais sobre a endometriose retovaginal com fotos reais de cirurgias. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Nota do Tradutor: Neste artigo, o Dr. Jeremy Wright descreve com clareza e precisão os sintomas e o tratamento cirúrgico da endometriose retovaginal, uma das formas mais graves da doença. Apesar de conter detalhes técnicos sobre a cirurgia ideal para o tratamento, o artigo pode facilmente ser compreendido pela população geral devido à sua linguagem simples e direta.

Cabe destacar dois pontos importantes do artigo:

- O primeiro ponto refere-se à impressão do Dr. Wright sobre o diagnóstico da endometriose por exames da imagem. O Dr. Wright pontua que “os exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem trazer evidências confirmatórias, mas não são diagnósticos por si só e a interpretação dos resultados pode ser difícil”, e que “um exame positivo geralmente mostrará apenas cistos ovarianos quando estes estiverem presentes, mas normalmente irão falhar em demonstrar a doença no assoalho pélvico e no intestino”.

Felizmente, essa já não deve ser mais a realidade. O Brasil é pioneiro e conta com especialistas (apesar de poucos) que podem diagnosticar com exatidão todas as formas de endometriose profunda, incluindo as doenças intestinais e retovaginal. Profissionais capacitados, através de uma ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou uma ressonância magnética pélvica, podem mapear praticamente toda a endometriose profunda antes de uma cirurgia, o que servirá ao correto planejamento e aumentará as chances de uma remoção completa. Com a ajuda desses profissionais, hoje não mais se justificam as laparoscopias “diagnósticas” com o intuito único de “diagnosticarem” a doença.

A endometriose profunda deve ser diagnosticada corretamente pela história clínica, exame físico, e uso desses exames de imagem. A laparoscopia é uma cirurgia (não um exame) e deve ser indicada apenas no intuito de tratar cirurgicamente a doença, quando a equipe profissional se sentir apta a tratar todas as lesões previamente diagnosticadas. O diagnóstico preciso da endometriose profunda representa o maior avanço recente no combate à doença.

- O segundo ponto de destaque é a visão ampla e precisa que Dr. Wright tem a respeito da patologia da endometriose, e da forma correta de tratar a doença. O pesquisador destaca que a doença tem possivelmente uma origem embrionária, e que, nesse sentido, a cura da doença seria possível a partir do momento que toda a doença (e os locais onde eventualmente surgiria) fosse removida cirurgicamente.

Nesse sentido, o Dr. Wright destaca que entender a doença apenas como “aderências” mostra um completo desconhecimento de sua distribuição, e que simplesmente fazer a liberação de aderências nas cirurgias deixará, invariavelmente, “100% da doença para trás”.

Em resumo, o artigo do Dr. Jeremy Wright representa a visão de um profissional experiente e habituado ao tratamento efetivo de uma doença tão desafiadora, como é a endometriose retovaginal. Aproveitem.

Por doutor Jeremy Wright

Edição original em inglês doutor David Redwine  
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição em português: Caroline Salazar

Fotos cortesia de doutor David Redwine e doutor Thomas Lyons

A endometriose retovaginal é talvez o maior desafio cirúrgico da ginecologia, excedendo em complexidade as cirúrgicas ginecológicas por câncer. Se a endometriose fosse um câncer, ela seria considerada inoperável, enquanto porém a endometriose é uma doença benigna e localmente invasiva e o único tratamento efetivo é a excisão cirúrgica. O tratamento “padrão ouro” é a remoção cirúrgica da doença do corpo. Muitas mulheres têm uma longa história de subfertilidade [1]. Para a maioria das mulheres em idade reprodutiva a cirurgia pode ser realizada com a preservação do útero e anexos (trompas e ovários). A endometriose pélvica afeta 5-7% das mulheres que menstruam [1]. A incidência de comprometimento intestinal varia devido aos métodos de seleção dos casos, com uma incidência relatada entre 3% a 34%.

               

A endometriose retovaginal está frequentemente associada com endometriose em outros locais da pelve, particularmente os endometriomas ovarianos e a endometriose em fossas ováricas, as quais necessitarão de remoção cirúrgica concomitante [2,3,4,5]. Este capítulo aborda a apresentação, os achados clínicos, a patologia e os tratamentos dessa difícil manifestação da endometriose.

Apresentação

As mulheres com endometriose retovaginal frequentemente têm dor lombar, dor abdominal baixa, disquezia (dor à evacuação) e constipação [6], todos podendo ser agravados no período anterior ou durante as menstruações. Elas também podem sofrer de dor retal à eliminação de flatos ou movimentos intestinais, ou mesmo ao se sentarem. O uso frequente de laxantes pode causar diarreia, e algumas pacientes se queixam de diarreia durante a menstruação. Os sintomas estão geralmente associados à dispareunia (dores durante a relação sexual) severa e menstruações intensas e dolorosas, durante as quais as pacientes podem relatar uma pequena elevação da temperatura. Uma história detalhada geralmente irá revelar que os sintomas estão presentes desde a menarca (primeira menstruação) e que foram ignorados ou tratados como dismenorreia primária (cólicas menstruais sem causa aparente), normalmente com pílulas anticoncepcionais. Uma característica importante é que, com o envolvimento do reto pela endometriose, as pacientes frequentemente têm dores com cada movimento intestinal ao longo de todo o mês, enquanto as pacientes com envolvimento do fundo de saco ou ligamentos útero-sacros sem envolvimento do reto podem se queixar de movimentos intestinais dolorosos apenas durante as menstruações.

Quando entrevistamos as pacientes, é útil que peçamos a elas para que graduem a sua dor baseadas em uma escala ordinária ou uma escala visual de dor, ou outras medidas de avaliação de qualidade de vida. Os sintomas pré-operatórios podem facilmente ser comparados com os níveis pós-operatórios para se obter uma medida objetiva do alívio dos sintomas. São raros na literatura os trabalhos que usam tais escalas para medirem a resposta dos sintomas da endometriose retovaginal [1,7].

Um acometimento sistêmico é raro e o estado geral da paciente é geralmente normal, exceto por uma pequena dor em abdômen inferior sobre o cólon sigmoide. A endometriose retovaginal está normalmente associada à uma morbidade psicológica significativa, uma grande dependência dos familiares, dificuldades de relacionamento e a um sub-desempenho associado a ausências médicas do trabalho. As mulheres com endometriose geralmente relutam em realizar o exame ginecológico porque sabem que ele será doloroso. Entretanto, o exame ginecológico é essencial para o diagnóstico.

Os exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem trazer evidências confirmatórias, mas não são diagnósticos por si só e a interpretação dos resultados pode ser difícil [8,9,10]. Um exame normal não alivia a dor da paciente e nem elimina a eventual necessidade do diagnóstico e tratamento cirúrgicos. Um exame positivo geralmente mostrará apenas cistos ovarianos quando estes estiverem presentes, mas normalmente irão falhar em demonstrar a doença no assoalho pélvico e no intestino. Portanto, o exame pode influenciar o cirurgião a procurar e tratar apenas os cistos ovarianos e deixarem uma possível doença altamente sintomática para trás.

Exame pélvico

O exame especular é útil em algumas situações e deve concentrar-se na área do fórnice vaginal posterior colocando-se o espéculo posteriormente ao colo do útero. O espéculo é aberto para expor o epitélio do fórnice posterior. Nesta área, a doença retovaginal pode ser identificada pela interrupção das rugas vaginais normais e pela distorção do epitélio, por possíveis pequenos cistos roxeados e ocasionalmente por grandes lesões vermelhas polipoides (Fig. 1). A doença está sempre localizada no espaço entre os ligamentos útero-sacros. Esse tipo de lesão é frequentemente não diagnosticada durante o exame especular porque apenas o colo do útero é visualizado.

 Figura 1: Endometriose do fórnice vaginal posterior

É necessário um exame pélvico completo, porém gentil. O exame bimanual deve avaliar o tamanho, a posição e a mobilidade do útero, seguido de uma avaliação da sensibilidade dos anexos e da presença de qualquer aumento do volume ovariano. O restante do exame deve ser realizado com apenas um dedo vaginal e pela observação cuidadosa da expressão facial e linguagem corporal da paciente pela forma como reage à palpação do fundo de saco e ligamentos útero-sacros. As mulheres com essa doença geralmente irão fazer caretas, senão até chorarem, e se afastarem na mesa do dedo do examinador. Os ligamentos útero-sacros devem ser gentilmente palpados na busca de qualquer modularidade, que pode ser extremamente dolorosa. A palpação do fundo de saco de Douglas irá geralmente revelar um nódulo fixo de endometriose que pode parecer envolver o septo retovaginal [11]. Isso geralmente pode ser confirmado pelo exame retal ou pelo exame concomitante do reto e da vagina, apesar que isso pode ser desconfortável e causar um pouco de sofrimento à paciente. Nem toda nodulação que poderá ser identificada posteriormente durante a cirurgia será necessariamente diagnosticada durante o exame pélvico [2,12].

As indicações para um preparo intestinal (com laxativos) incluem sintomas ou um exame pélvico que sugira o envolvimento do intestino por endometriose, um envolvimento já conhecido, obliteração do fundo de saco, ou cistos ovarianos de endometriose. O preparo intestinal é recomendado porém pode ser problemático algumas vezes porque o cólon está frequentemente cheio com líquido que pode contaminar a pelve caso seja realizada uma ressecção intestinal.

Etiologia e Patogênese

A etiologia e a patogênese da endometriose permanecem controversas, mas há um entendimento geral entre os principais pesquisadores que a endometriose retovaginal é diferente da endometriose peritoneal em morfologia e histologia, e provavelmente se origina de restos embrionários de tecido Mülleriano localizados nos ligamentos útero-sacros, septo retovaginal, e parede anterior do reto [6,13,14]. Há uma variação na quantidade de receptores de estrogênio e progesterona quando comparados ao endométrio tópico, sugerindo mecanismos regulatórios diferentes para a endometriose retovaginal, assim como uma origem diferente da endometriose peritoneal. O conceito de uma metaplasia (transformação de uma célula em outro tipo de célula) determinada embriologicamente é crucial para o tratamento da doença, pois se toda a doença e os locais onde esta pode se formar forem removidos, então a endometriose pode ser curada cirurgicamente. Se a doença fosse causada pela menstruação retrógrada, seria esperado um rápido crescimento após a remoção cirúrgica [15,16]. O fato é que pode se esperar uma resposta clínica duradoura após a remoção da endometriose quando ela é realizada por especialistas. O processo da doença parece começar, geralmente como em um campo, em estruturas parenquimatosas, como os ligamentos útero-sacros, cérvice posterior e parede anterior do intestino. Enquanto em muitos casos pode haver invasão do fórnice vaginal posterior, o tecido gorduroso e areolar do septo retovaginal em si não é um local de origem, nem de envolvimento frequente. Portanto, o termo “endometriose de septo retovaginal” pode ser equivocado.

Diagnóstico cirúrgico por videolaparoscopia

A maioria das pacientes com sintomas de endometriose serão aconselhadas a realizar uma laparoscopia diagnóstica que precisa ser adequada e completa. Os seguintes pontos podem ajudar a identificar o que é necessário:

·    A paciente deve ser posicionada adequadamente com suas nádegas além da borda da mesa operatória para que a manipulação vaginal, uterina ou retal não sejam prejudicadas;

· A paciente deve estar em posição de Trendelemburg (pés elevados e cabeça baixa) suficientemente inclinada para permitir a inspeção adequada do fundo de saco de Douglas. Isso deve incluir a inspeção rotineira da mobilidade e acotovelamento do reto, que pode ser obtida colocando-se uma pinça dentro do reto e observando-se a sua mobilidade;

·   A inspeção laparoscópica deve incluir todo o peritônio pélvico incluindo ambas as fossas ováricas e os fundos de saco anterior e posterior. Isso requer a manipulação dessas estruturas e a mobilização do intestino do fundo de saco posterior. Isso não pode ser feito apenas com uma agulha de Verres colocada por via suprapúbica;

· O ideal é que seja utilizado um trocater de 5 mm na parede abdominal lateral para o uso de um irrigador. Os trocateres posicionados lateralmente, entretanto, carregam o risco de lesão de vasos epigástricos. Como eles são muito constantes em sua localização, eles geralmente podem ser evitados. Os vasos epigástricos inferiores estão sempre situados no triângulo entre os vasos umbilicais obliterados e a inserção do ligamento redondo, e podem normalmente ser identificados pela avaliação laparoscópica através do peritônio parietal anterior;

·  Os trocateres laterais devem ser inseridos quando o abdômen estiver completamente

distendido e direcionados medialmente. Isso pode ser feito ou por visão direta, ou levantando

se a parede abdominal pelo lado peritoneal segurando o laparoscópio medialmente ao ponto

de inserção do trocater de 5 mm, direcionando o trocater para que ele passe diretamente sob o

laparoscópio para dentro do pneumoperitônio. O controle da tensão da parede abdominal

assegura que não haja uma inserção rápida ou explosiva do trocater, levando a uma possível

lesão das vísceras ou grandes vasos subjacentes

· Após a inspeção do peritônio pélvico, o fundo de saco de Douglas e os ligamentos útero

sacros devem ser palpados à procura de nodulações com o uso de um irrigador ou um fórceps

laparoscópico [17], enquanto o útero é movido para cima com o auxílio de um manipulador

uterino. O nódulo de endometriose é classicamente tão duro que a pinça produzirá um “click”

sobre ele. Deve haver uma biópsia excisional dessas áreas de endometriose, porém existem

poucos centros onde há equipamentos e especialistas para realizarem esse procedimento, e

nessas circunstâncias, deve ser obtida ao menos uma biópsia das lesões de endometriose para

a confirmação histológica do diagnóstico, para que a paciente possa ser aconselhada a buscar a

ajuda apropriada de um especialista.

·    O ceco, o apêndice vermiforme e o íleo terminal devem todos ser examinados se houver obliteração do fundo de saco, pois há uma possibilidade que essas outras áreas intestinais possam estar acometidas.

· A endometriose retovaginal pode não estar associada a lesões vermelhas hemorrágicas ou vasculares típicas (Fig. 2). Ocasionalmente, uma pequena lesão vascular no ligamento útero-sacro pode ser a ponta de um grande nódulo retovaginal. A fibrose e a metaplasia muscular associadas dão uma aparência esbranquiçada e amarelada, eventualmente com descolorações hemorrágicas. A endometriose retovaginal franca será diagnosticada na presença de doença fibrótica densa com obliteração do fundo de saco. O envolvimento do reto pode ser identificado visualmente como um “reto arredondado” indicando uma abaulamento redondo na parede retal no ponto de aderência à região posterior do colo (Fig. 3) com a mobilização anterior acentuada do útero. O envolvimento do reto estará ausente ou será superficial se o reto estiver plano no ponto de aderência à região posterior do colo [18].

Figura 2: Visão laparoscópica da paciente com lesão vaginal na Fig. 1. Apesar do fundo de saco estar completamente obliterado, a aparência geral pode parecer inócua à primeira impressão

Figura 3: Outro caso de bloqueio completo de fundo de saco com hemorragia e neovascularização. O reto é confluente e densamente aderido à face posterior do colo do útero sem um plano cirúrgico de clivagem aparente. Notem o abaulamento arredondado na parede retal indicando o envolvimento da camada muscular pela endometriose. O ovário esquerdo está normal no canto esquerdo superior da imagem enquanto o ovário direito é cístico e aderente ao ligamento útero-sacro direito

•  Algumas vezes, a presença de cistos ovarianos bilaterais que se juntam no meio da pelve, além das aderências peritubáreas densas com acotovelamento do retossigmoide ao fundo do útero e parede pélvica lateral esquerda, tornarão impossível uma inspeção visual inicial.

                       Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

É HOJE O SIMPÓSIO DE ENDOMETRIOSE DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ! PARTICIPE!!

É hoje o Simpósio de Endometriose realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Paraná. Por conta da minha baby, a minha participação na mesa de debates será direto de São Paulo, pela internet mesmo. Ainda bem que hoje a tecnologia é nossa aliada quando não podemos estar presente em algum evento. Qualquer pessoa interessada no assunto poderá assistir. Como assistir?

A sua participação pode ser pela internet e para quem mora em Curitiba pode participar direto da sala, que será aberta ao público da internet uma hora antes do evento. Você deve se conectar no www.crmpr.org.br, a partir de uma hora antes, no canto superior esquerdo terá um banner com acesso on-line que explica o passo a passo para entrada na sala. Pedimos a quem for se conectar que faça a inscrição para garantir a participação,  pois as vagas são limitadas. Inscrições presenciais e online no link:  http://www.crmpr.org.br/Simposio+sobre+Endometriose+18+42833.shtml 

                    

Simpósio sobre Endometriose: 

20h |    Palestra: Endometriose

            Palestrante: Dr. Francisco Furtado Filho

21h |    Mesa Redonda

                        Moderadora:   Dra. Regina Celi Passagnolo Sergio Piazzetta – Conselheira e médica especialista

                        Debatedores:  Dr. Francisco Furtado Filho – Médico especialista

                                                       Dr. William Kondo – Médico especialista

                                                     Sra. Caroline Salazar – Jornalista e editora do blog “A Endometriose e Eu" - (participação será de São Paulo, pela web)

22h |    Encerramento

Publico alvo: Classe médica em geral, estudantes de medicina e Comunidade
Disponibilizaremos 300 vagas web, e 266 presenciais

Conto com a participação de todos. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

"SAÚDE E BEM-ESTAR": ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE!

imagem cedida por Free Digital Photos

No primeiro artigo do mês de maio vamos abordar na coluna "Saúde e Bem-estar" uma questão que aflige muitas endomulheres: a infertilidade. Sabemos que as doenças não são sinônimo uma da outra, mas infelizmente é a enfermidade feminina que mais deixa as mulheres inférteis. A psicóloga Ana Rosa Detilio aborda este assunto e fala a questão do lado psicológico da mulher frente a batalha em realizar o sonho da maternidade. Nunca podemos desanimar, perder a fé e muito menos esmorecer diante de qualquer dificuldade. Ana Rosa fala muito sobre isso também. Sabemos que este mês para quem luta contra a infertilidade é significativamente mais triste, mas acredite que Deus tem um propósito na vida de cada um de nós. Nunca desista de seus sonhos! Vá à luta! Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Endometriose e Infertilidade:

Apesar de atualmente a endometriose ser mais conhecida, ela ainda é uma doença misteriosa e é considerada uma das mais principais causas de infertilidade feminina. 

A endometriose pode ser classificada como leve, mínima, moderada e severa, conforme a extensão e o tamanho das lesões. Isto é um fato que preocupa muito as mulheres portadoras da doença, especialmente, àquelas que desejam ter filhos. 

A associação da endometriose com a infertilidade tem sido discutida há anos. Calcula-se que 10% a 15% das mulheres em idade fértil possam apresentar endometriose e nem sempre a manifestação clínica está de acordo com o grau de lesão da doença. Podemos ter mulheres sem sintomas com lesões severas e por outro lado, existem mulheres com lesões severas com poucos sintomas, e também mulheres com lesões mínimas e com sintomas severos. Muitas mulheres só passam a levantar a hipótese da doença, após se deparar com a infertilidade. É a doença feminina que mais causa infertilidade. Há ainda aquelas com graves sintomas e com severas lesões, estas geralmente viverão a infertilidade e irão necessitar de algum tipo de tratamento de reprodução assistida para conseguirem realizar o sonho da maternidade. 

Porém o que assombra as mulheres é a possibilidade de não conseguirem engravidar por conta da endometriose. Frente a esta possibilidade é colocado em risco os planos de vida de constituir a tão sonhada família e dar continuidade a linhagem,  pois não dar continuidade a espécie, ameaça as estruturas da feminilidade e da condição humana da tarefa de procriar. E não podemos deixar de considerar o quanto pesa para a mulher a tarefa de colocar filhos no mundo, cabendo a ela a função do parto.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a infertilidade uma das mais graves crises na vida de uma pessoa, colocando em cheque muitos sentimentos que podem abalar a saúde mental dos envolvidos, como: culpa, vergonha, medo, auto-desvalorização e outros. Afetando diversas áreas da vida, como o preenchimento dos papeis sociais, da sexualidade, da vitalidade, da preocupação com a aparência, a vida social e, inclusive, a vida profissional.

O fato de a mulher se descobrir portadora de endometriose e ainda se deparar com a infertilidade, pode trazer muita culpa, pois ela irá se perguntar por que está tendo que passar por isto, porque todas as mulheres engravidam e ela e não, e ainda, para algumas concomitantemente, há a difícil convivência com os sintomas da endometriose.

Portanto estamos falando de uma mulher que enfrenta um momento de muita fragilidade. Pensando ainda que a mulher tem o fator tempo para engravidar e este se mostra muito precioso frente ao sucesso da gravidez, o estado emocional fica muito debilitado. Sabemos que a mulher a partir dos 35 anos passa a perder a qualidade dos óvulos em cerca de 50%, pois eles envelhecem com ela, e isso se dá independente de ela ser saudável – ter alguma doença ou não. Muitas vezes a idade reprodutiva não equivale a idade mental das mulheres. Muitas mulheres entram em menopausa precocemente, numa idade ainda jovem, e a medicina ainda não conseguiu reverter esta realidade. Isto não quer dizer que ela não irá engravidar, mas significa que ela também terá de considerar o fator idade e se desejar engravidar e, se tratando de uma com endometriose, é preciso investir no diagnóstico e controle da doença, fatores que farão a diferença.

Porém também sabemos de casos onde a mulher foi diagnosticada com endometriose e alertada pelo médico que não engravidaria e engravidou naturalmente. Ai se apresenta parte dos mistérios da doença que citei no início do artigo. Frente à endometriose nada, ainda parece definitivo, estamos a conhecendo aos poucos, pois mais investimentos estão surgindo na busca da compreensão desta doença.

Do ponto de vista psicológico o que sugiro frente à experiência que venho acumulando ao longo dos anos atuando com portadoras de endometriose é que as mulheres não ignorem os sinais que a doença pode apresentar, mesmo que isto a amedronte, que busque o diagnóstico adequado, tratamento e controle da doença. E que de forma alguma se desfaça de seus sonhos, mesmo que estes não se realizem no tempo e do jeito que ela tenha imaginado um dia. E se a mulher identificar reais dificuldades de prosseguir com sua vida, seja física ou emocionalmente, pois muitas vezes este percurso não é fácil mesmo de ser vivido, procure ajuda profissional, mas de forma alguma tente dar conta daquilo que já não está suportando sozinha. A ajuda e a compreensão de amigos, familiares e, principalmente, do companheiro será também de grande valia.

A energia que depositamos em qualquer coisa que desejamos fará a diferença frente ao resultado, e quando falamos de energia falamos de saúde mental, que pode sim ser abalada em alguns momentos de nossas vidas, em especial, quando se trata da infertilidade, mas que possamos ter fé e força para lutar e não desistir.

A endometriose pode sim ser vencida e a gravidez acontecer, porém para a mulher com endometriose a luta será marcada por mais investimento e, com isso, ela irá precisar de mais força para vencer esta batalha. Nunca se desanime e lute sempre pelos seus sonhos.

Sobre Ana Rosa Detilio Mônaco:

Há 17 anos atuando na área cínica, a doutora Ana Rosa foi residente e atuou como psicóloga hospitalar no Centro de Referência da Mulher no Hospital Pérola Byington, em São Paulo. É especialista em saúde, em psicoterapia breve e atua também em reprodução assistida. É professora convidada do Instituo Gerar e atende em seu consultório em São Paulo.  

5 ANOS DE A ENDOMETRIOSE E EU!! BODAS DE MADEIRA!!

Imagem da internet

Eu ando tão corrida e ocupada com a minha princesa que tive um lapso de memória. No mês de abril celebramos os 5 anos do A Endometriose e Eu. Ainda bem que ainda dá tempo de dar os parabéns a este meu lindo filhote. Obrigada a todos que fazem do blog o mais lido do mundo sobre endometriose. Já estamos chegando aos 7 mil acessos diários. Obrigada aos voluntários maravilhosos que Deus colocou em minha vida e que me ajudam a trazer informações exclusivas sobre a endometriose e que fazem o blog ser o mais completo do mundo sobre o assunto. Como passou rápido esses 5 anos. Parece que foi ontem que idealizei este meu bebê. Hoje estou com outro bebê e este aqui já está indo para a fase adulta, mesmo com a pouca idade. Que venha mais 5 anos, mais 10 anos, mais 15 anos. Vida longa ao A Endometriose e Eu. Obrigada a todos que acreditaram e que acreditam neste projeto social voltado às cerca de 200 milhões de portadoras ao redor do mundo, em especial, as mais de 7 milhões de brasileiras. Nossa grande missão de ter a endometriose não só conhecida, mas reconhecida e ter nossos direitos pelos nossos governantes está se concretizando. Já conseguimos uma lei de endometriose no Brasil, na cidade de Campo Grande, no Mato Grosso do Sul, e vamos conseguir mais. Considero o A Endometriose e Eu um filho, mas também um grande casamento. Portanto comemoramos a Bodas de Madeira! A união faz a força e juntos somos mais fortes! Beijo carinhoso! Caroline Salazar e equipe

5 ANOS DE BLOG! DAVID REDWINE: ENDOMETRIOSE DIAFRAGMÁTICA - SINTOMAS, DIAGNÓSTICO E COMO TRATAR!

Em mais uma tradução do médico e cientista americano, David Redwine, é de suma importância aqueles que querem entender as várias manifestações da endometriose. Infelizmente a doença pode atingir qualquer órgão do corpo feminino e hoje vamos saber mais sobre a endometriose diafragmática, seus sintomas e como tratar. Não podemos dizer que esse tipo de endometriose é raro, hoje não é mais, infelizmente, ela está cada vez mais comum. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine 

Tradução: Alexandre Vaz

Edição: Caroline Salazar

Endometriose Diafragmática – Semelhante, mas diferente

Esse artigo foi escrito e publicado no início dos anos 1990. Na época, a excisão de doença diafragmática era feita rotineiramente via laparotomia (uma incisão grande, ao invés da cirurgia minimamente invasiva). Mais de 20 anos depois, contudo, as técnicas cirúrgicas evoluíram, e a doença diafragmática é hoje removida rotineiramente via laparoscopia e toracoscopia. 

A endometriose geralmente ocorre na pelve, mas em casos raros foi reportada em outras áreas do corpo. Já foram, inclusive, registados casos em homens. Mesmo se a endometriose existir longe da pelve, ela compartilha semelhanças com a doença pélvica. Quando a doença sintomática ocorre em outras áreas do corpo, o principal sinal de alarme é a dor.

Tal como a dor pélvica com endometriose, a dor pode estar presente por todo o mês e pode ser agravada pelo fluxo menstrual ou por movimento de estruturas próximas. Prestando atenção a essas semelhanças genéricas da endometriose, isso pode ajudar os clínicos a pensar no diagnóstico em diferentes locais do corpo, incluindo o diafragma.

O diafragma é um músculo bastante fino que parece uma tigela que usamos no café da manhã para comer cereais, mas virada de ponta cabeça. Ele separa a cavidade torácica da cavidade abdominal e tem a sua ligação no fundo das costelas. Existe uma metade esquerda e uma metade direita. A parte anterior da metade direita está escondida por trás do fígado.

O diafragma é abastecido pelo nervo frênico e é o músculo mais importante usado na respiração. Ele é de interesse principalmente para cirurgiões gerais, que são chamados a reparar estruturas do diafragma resultantes de trauma, ou para reparar hérnias hiatais, entre outros. Os ginecologistas têm noção do diafragma, mas como o diafragma não engravida, geralmente não prestam muita atenção nele.

Contudo, a endometriose pode ocasionalmente afetar o diafragma, então, os ginecologistas não podem ignorar completamente a sua existência. Durante a minha carreira vi uma série de pacientes com endometriose diafragmática espalhados pelo mundo inteiro.

Cada paciente tem uma história muito semelhante. Todas passaram por vários tratamentos conhecidos para endometriose pélvica, mas apenas uma tinha recebido um diagnóstico para endometriose diafragmática por laparoscopia. Existem vários motivos para isso.

A maioria dos ginecologistas não foi treinada para olhar para o abdômen superior durante uma laparoscopia pélvica. Afinal, ginecologistas não são treinados para fazer cirurgia no abdômen superior, então é compreensível que muitos não olhem para onde não conseguem tratar.

Adicionalmente, em muitas portadoras a dor pélvica começou muito antes da dor relacionada com a doença diafragmática, então, o cirurgião pode não ter motivos para suspeitar de algo no abdômen superior.

Cada paciente reporta um começo gradual (ao longo de vários meses ou anos) de dor no ombro direito associada com o fluxo menstrual. A dor era descrita como vinda de dentro do ombro e em parte irradiando para o lado direito do peito. A dor espalharia pela parte superior do braço direito e também um pouco pelo pescoço, como resultado de tensão muscular em resposta à dor.

Uma paciente descreveu a dor como sendo semelhante a dor profunda no peito que se sente quando corre bastante. Várias pacientes descreveram dificuldade em dormir em certas posições, sendo ocasionalmente acordadas pela dor.

Uma paciente não conseguia dormir deitada por conta de dor severa e descobriu que conseguia um alívio parcial dormindo sentada na poltrona com gelo aplicado no ombro. A maioria das pacientes eventualmente começaram a experimentar uma baixa da dor durante o mês. Outra paciente tinha recebido várias rondas de terapia medicamentosa dirigida à sua doença diafragmática, incluindo Danazol (indutor de menopausa) e um hormônio liberador de gonadotrofina.

Ela também tinha tentado fulguração via laparoscopia (nota do tradutor: processo em que é usada uma faísca elétrica para destruir o tecido que contém a lesão) no diafragma, mas mesmo assim a dor dela continuou. Nenhuma das outras tinha recebido diagnóstico ou tratamento para endometriose diafragmática.

Quando o doutor Sharpe e eu realizamos cirurgia nessas pacientes para a doença diafragmática, começamos com laparoscopia segundo o procedimento tradicional, fazendo a inserção no umbigo. Em todas as pacientes observamos pequenas lesões que poderiam ser endometriose na parte visível do lado direito do diafragma em frente ao fígado.

Contudo nós tínhamos suspeitas de que essas pequenas lesões não estavam causando todos esses sintomas, e para certificar, inserimos um segundo laparoscopo no lado direito da parte superior do abdômen, junto da parte inferior das costelas. Isso nos permitiu ver por trás do fígado. E lá estava. Cada paciente tinha uma área feia de doença invasiva, instalada bem atrás do fígado onde não tínhamos conseguido ver com o primeiro laparoscopo. (Ver as figuras 1 a 5 de endometriose superficial e invasiva no diafragma, e a cirurgia necessária para a sua remoção.)

Figura 1: Lesão superficial de endometriose diafragmática

Figura 2: Endometriose invasiva da parte posterior direita do diafragma (atrás do fígado)

Figura 3: Excisão da endometriose diafragmática invasiva durante laparotomia

Figura 4: O diafragma após excisão de endometriose com penetração completa

Figura 5: Os pontos de entrada para inspeção completa do diafragma (incluindo a porção posterior direita do diafragma, atrás do fígado). A paciente foi colocada em uma posição inversa a Trendelenburg bem inclinada (cabeça acima dos pés)

Na nossa primeira paciente, tentamos a resseção da área afetada através de laparoscopo, mas isso não funcionou de jeito nenhum. O fígado estava no caminho e não era possível chegar até aos focos. Mesmo que conseguíssemos ressecar essa área, iríamos nos deparar com um outro problema: em cada paciente a endometriose estava bem espalhada pelo diafragma. Então tínhamos de remover toda a espessura do diafragma e fazer a reparação laparoscopicamente. Isso demoraria uma eternidade, e existia risco de dano para o pulmão agora exposto.

Nós tivemos de abrir a primeira paciente para completar a cirurgia, e tivemos de abrir as outras quatro também. Com cirurgia aberta, o fígado pode ser afastado do caminho, uma porção do diafragma removido e depois reparado com segurança através de sutura. Todas as cinco pacientes obtiveram alívio da dor no ombro direito após a cirurgia, e nenhuma referiu qualquer dificuldade na respiração.

Raios-X pós-operatórios e fluoroscopia nas nossas duas primeiras pacientes estavam normais, e por esse motivo não nos sentimos impelidos a checar as seguintes. A nossa primeira paciente voltou alguns meses depois com endometriose diafragmática no lado esquerdo (estivemos tão focados com a natureza da dor do lado direito que não verificámos direito o lado esquerdo do diafragma).

Aprendemos várias coisas sobre a endometriose diafragmática com tudo isso.

1- Suspeitar de endometriose diafragmática com base na dor do lado direito ou esquerdo que poderá estar associada ao ciclo menstrual;

2 - Usar o laparoscopo para olhar ambos os lados do diafragma de forma tão completa quanto possível. Ainda que o cirurgião detecte uma lesão de endometriose que não se sinta capaz de remover nessa ocasião, pelo menos terá feito o diagnóstico;

3 - Se for detectada uma pequena lesão diafragmática, ela poderá ser uma lesão “sentinela”, e portanto, apenas a ponta do iceberg. A maioria da doença poderá estar escondida atrás do fígado e o diagnóstico correto requer um segundo laparoscopo inserido mais acima no abdômen;

4. Vaporização a laser ou eletrocoagulação de uma pequena porção visível poderá tratar apenas uma fração do foco. Já que a doença que parece ser sintomática sempre envolve a espessura completa do diafragma, seria necessário queimar até o outro lado através do diafragma com laser ou eletrocoagulação para tratar o foco totalmente. Isso implica risco aos pulmões e até ao coração, e o cirurgião ainda acaba com um buraco no diafragma que precisa ser fechado;

5. O laparoscopo é inadequado para tratar endometriose diafragmática. É necessário recorrer a laparotomia.

Atualização sobre endometriose diafragmática (Março de 2013)

O artigo acima foi escrito no início dos anos 1990. As coisas sofreram alguma evolução desde então, por isso, aqui está uma atualização sobre a gestão da endometriose diafragmática.

95% dos casos ocorrem no lado direito devido a padronização embrionária. Os sintomas mais comuns são dor no ombro e peito direitos, que pode irradiar para o pescoço e para a parte superior do braço. A dor começa a aparecer antes e durante a menstruação, mas em algumas portadoras ela pode envolver o mês inteiro, embora continue com um agravamento nos dias da menstruação.

Algumas pacientes precisam dormir sentadas e a respiração pode ser dolorosa quando a dor é mais intensa. Terapia medicamentosa geralmente falha – isso não constitui surpresa.

Quando a endometriose diafragmática é sintomática, ela sempre atravessou a espessura do diafragma na totalidade, o que não é difícil, pois a espessura é em torno de 1/8 de polegada (cerca de 3,2 milímetros).

Endometriose sintomática sempre é descoberta na margem posterior do diafragma, onde o fígado fica junto do diafragma. Essa é uma área que nem sempre pode ser observada com um laparoscopo inserido no umbigo, então fica fácil que passe despercebida.

Outra coisa que pode confundir o diagnóstico é o fato de algumas portadoras tendo doença invasiva no diafragma posterior poder ter pequenas lesões superficiais “sentinelas” na parte anterior do diafragma, que podem ser vistas pela entrada umbilical.

O cirurgião poderá pensar que isso representa a totalidade da doença, e pode até excisar essas pequenas áreas pensando que é tudo o que existe. Quando a portadora continua reportando dor, isso deixa todo mundo confuso. A melhor forma de ver a parte posterior do diafragma é inclinar a mesa operatória para que os pés fiquem para baixo (isso permite que o fígado caia um pouco, ficando afastado do diafragma o suficiente para que a parte traseira possa ser visualizada mais facilmente) e inserido um laparoscopo de 5mm no espaço intercostal do lado direito, para que possa passar por cima do fígado, permitindo a visualização da parte posterior do diafragma.

A resseção de endometriose diafragmática sintomática sempre exige resseção da espessura completa, o que pode ser feito através de laparotomia ou laparoscopia. O truque para operar laparoscopicamente é colocar a portadora na posição decúbito lateral esquerda (deitada sobre o lado esquerdo) já que isso permite que a gravidade afaste o fígado do diafragma.

A função diafragmática é normal na maioria das portadoras após cirurgia, embora ocasionalmente uma portadora possa ter função reduzida por alguns meses até que ocorra re-enervação. Essa função reduzida temporariamente é raramente notada pela paciente, e dado que elas estavam incapacitadas por uma das funções mais importantes do corpo humano, esse é com certeza um pequeno preço a pagar.

Os resultados da cirurgia são espetaculares – alívio completo dos sintomas em mais de 90% dos casos, parcial nos outros, e nenhuma falha. O alívio parcial pode estar relacionado com a formação de aderências entre o diafragma e o fígado, ou a áreas de penetração completa que ocorrem mais no canto do diafragma atrás do fígado.

Essa área é visível através do buraco no diafragma antes de ser suturado e a endometriose ser resseccionada através do buraco ao operar no tórax. Um pequeno dreno deve ser deixado para escoar fluídos que podem acumular durante o processo de cura, de contrário a paciente poderá ter um colapso parcial do pulmão devido a acumulação de fluido, e então terá de ser encaminhada para a radiologia, para que um radiologista instale um dreno.