ENDOMETRIOSE INTESTINAL: RETOSSIGMOIDE - PARTE 2!

Foto 3 - Endometriose de retossigmoide

Na  segunda parte do texto Endometriose Intestinal: retossigmoide (leia a primeira parte aqui), o doutor Alysson Zanatta explica como este tipo de endometriose pode ser descoberta - quais exames detectam a doença - e como tratá-la. É preciso usar a bolsa de colostomia e ou a de ileostomia? Quais os riscos de complicações desta cirurgia? Os medicamentos funcionam? Qual o tratamento efetivo para a endometriose intestinal de retossigmoide? A cirurgia é parecida com a do câncer de intestino? Um texto brilhante que vai elucidar de maneira muito objetiva suas dúvidas sobre a endometriose intestinal de retossigmoide. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Endometriose intestinal: retossigmoide - parte 2

Por doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar 

Como descobrir a Endometriose no Retossigmoide?

A ER pode ser diagnosticada com quase 100% de acerto pela realização de uma ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou uma ressonância magnética pélvica, desde que realizados por especialistas (6). São os únicos, e mais completos exames, para diagnóstico dessa endometriose. A colonoscopia não serve ao diagnóstico e não deveria ser solicitada, a não ser que haja sangramento intestinal (ou outros sintomas) que levante suspeitas sobre outras doenças. Como dito, apenas 5% das lesões de endometriose do retossigmoide atingem a mucosa intestinal, e, portanto, seriam diagnosticadas à colonoscopia. Assim, um resultado de colonoscopia normal não exclui o diagnóstico de ER. Essa é a segunda mensagem que destaco: a não necessidade de colonoscopia para diagnóstico de ER.

Como tratar a Endometriose no Retossigmoide?

Primeiro, é importante destacar quando devemos tratar a ER. A indicação é baseada em dor e/ou infertilidade. Ou seja, mulheres que tenham ER, mas que não tenham dor ou infertilidade, podem ser acompanhadas sem nenhum tratamento específico.

A ER  pode ser fator de infertilidade, mesmo quando avaliada separadamente dos outros tipos de endometriose. Uma pesquisa revelou que mulheres submetidas à ressecção de endometriose parcial e que não tiveram a ER removida, tiveram menores chances de engravidar quando comparadas àquelas com remoção total da doença incluindo a ER (7). Isso significa que, uma vez que se decida pela cirurgia, o maior benefício é com a remoção completa da doença, incluindo a ER.

Todas as medicações hormonais têm a capacidade de controlar, em maior ou menor grau, as dores causadas pela endometriose. Não há efeitos diretos sobre a lesão de ER em si (assim como para qualquer tipo de lesão de endometriose profunda). Isso quer dizer que as medicações não alteram o curso da ER, seja reduzindo-a ou fazendo com que deixe de aumentar. Isso ocorre porque essas lesões de endometriose são formadas basicamente por músculo liso e fibrose, tecidos pouco responsivos à manipulação hormonal. Usando medicações eu posso controlar as dores, mas eu não faço a lesão desaparecer ou diminuir.

A terceira e mais importante mensagem é que o tratamento mais efetivo (e curativo) para a ER é a remoção cirúrgica. A cirurgia deve ser realizada preferencialmente por laparoscopia, que tem resultados superiores. Como conseguimos um diagnóstico preciso da doença antes da cirurgia, podemos planejá-la e discutir exaustivamente seus riscos e benefícios antes da decisão final. E como dito anteriormente, surgem dúvidas e preocupações quando falamos de ressecção intestinal.

A primeira clara distinção que devemos ter em mente é que a cirurgia para ER é diferente daquela para o câncer de intestino. Primeiro, a ressecção é menor, pois não há necessidade de remoção do mesossigmoide, o tecido gorduroso por onde corre a irrigação e inervação do retossigmoide. Segundo, o local da anastomose (a “emenda” após a ressecção) é mais longe do ânus em relação ao câncer, o que reduz riscos de complicações. Terceiro, a colostomia (ou ileostomia) não necessita ser usada (salvo raríssimas exceções), pois a cicatrização costuma ser eficiente quando a cirurgia é tecnicamente bem executada.

Há ainda a opção do uso de técnicas mais conservadoras, como a ressecção discoide, onde apenas a parte anterior com a ER é ressecada (8). Essa técnica pode ser usada em praticamente metade dos casos, e proporciona redução do tempo cirúrgico.

A complicação mais temida da ressecção intestinal é o extravasamento de fezes pelos pontos, causando peritonite (infecção) e necessidade de reoperação, ou extravasamento pela vagina, causando a fístula reto-vaginal. Nessa situação de complicação e peritonite será necessária a colostomia, e apenas nessa situação. Trata-se sim de complicação grave e com potencial risco à vida, porém muito incomum com equipes experientes.

Como citado pelo Dr. David Redwine, devemos entender que o tipo de complicação é inerente ao tipo de cirurgia. Uma cirurgia de catarata tem a rara complicação de cegueira, pois estamos manipulando diretamente os olhos. Da mesma forma, uma ressecção intestinal tem a rara complicação de peritonite, pois estamos manipulando o intestino. Estima-se em 1% esse risco com equipes experientes.

Ainda que potencialmente graves, as complicações da ressecção de ER são infrequentes, e não devem ser um contraindicação à realização da cirurgia. Devem sim ser ponderadas ao máximo, sempre dentro do contexto clínico da paciente. Um risco de 1% ou menos pode ser inaceitável para uma paciente que não tem qualquer sintoma. Por outro lado, esse risco é perfeitamente viável em paciente que tem sua qualidade de vida prejudicada, considerando o enorme potencial curativo da cirurgia intestinal.

Conclusões:

A ER é uma forma relativamente comum de endometriose, que pode causar dor e infertilidade, ou não causar nada. Precisamos apenas de uma ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética pélvica para o seu correto diagnóstico, desde que realizado por especialista. A colonoscopia é desnecessária na maior parte das vezes.

As medicações hormonais podem controlar em maior ou menor grau a dor causada pela ER, mas não têm efeito direto sobre as lesões. O tratamento mais efetivo e curativo da ER é a remoção cirúrgica, preferencialmente por laparoscopia. A colostomia não é necessária, salvo em raras situações de complicação como a peritonite. Quando bem indicada e bem realizada, a cirurgia para ER tem alto potencial de melhora da qualidade de vida e do potencial reprodutivo da mulher.

Me despeço reforçando o convite para que participem da EndoMarcha - Marcha Mundial Contra a Endometriose - a ser realizada neste sábado, dia 19 de março, em nove cidades no Brasil e dezenas de outras cidades ao redor do mundo. Divulguem e participem. Seu apoio é fundamental para mudarmos a história da doença!

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

6.            Chamie LP, Blasbalg R, Pereira RM, Warmbrand G, Serafini PC. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy. Radiographics. 2011; 31:E77-100.

7.             Stepniewska A, Pomini P, Scioscia M, Mereu L, Ruffo G, Minelli L. Fertility and clinical outcome after bowel resection in infertile women with endometriosis. Reprod Biomed Online. 2010; 20:602-609.

8.            Zanatta A, Sousa JS, Machado RL, Polcheira PA. Laparoscopic discoid anterior rectal excision with the circular stapler for rectosigmoid endometriosis, performed by the gynecologic surgeon. J Minim Invasive Gynecol. 2015; 22:8-9.