TEORIA AUTOIMUNE, RETIRADA DOS OVÁRIOS... FUJAMOS DOS CAMINHOS TORTUOSOS DA ENDOMETRIOSE!!

Crédito: Clínica Pelvi/ doutor Alysson Zanatta

A endometriose ainda é uma doença de difícil entendimento, tanto por parte das pacientes quanto dos médicos. Informações equivocadas a respeito da doença são difundidas e dadas como corretas há décadas. E, infelizmente isso ocorre, principalmente, por parte de médicos que se dizem especialistas. Essa verdade é dada como absoluta fazendo com que suas pacientes passem a acreditar no que foi dito no consultório.  O problema é que muitos não sabem tratar a doença, pois não sabe sua origem. Muitos culpam os ovários ou o útero, o estrogênio e o endométrio de "darem" a doença à mulher. Mulheres são mutiladas diariamente e perdem seus órgãos reprodutores, outras tão jovens começam a querer retirar esses órgãos por acharem que se livrarão da endometriose se não tiver mais os ovários e ou o útero. Mediante esses fatos equivocados que passam pela mente das portadoras e para ajudar médicos a esclarecer mais sobre a doença pedi ao doutor Alysson Zanatta, de Brasília,  que esclarecesse um pouco mais sobre isso. Afinal, a doença vem do estrogênio? Dos ovários? Do útero? A teoria autoimune faz algum sentido? Qual a consequência para endomulheres que perdem seus órgãos reprodutores jovens? Mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu. que vai te ajudar entender mais sobre a endometriose. Beijo carinhoso!! Caroline Salazar

Por doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar 

Teoria Autoimune, Retirada dos Ovários... Fujamos dos Caminhos Tortuosos na Endometriose 

Queridas(os) leitoras (es),        

Discutir as causas da endometriose é caminho fundamental para entendermos a doença, e assim conseguirmos tratá-la adequadamente. Tamanha a sua importância que existem revistas científicas e até congressos médicos mundiais dedicados exclusivamente à doença. De igual (ou maior) importância é a discussão que ocorre entre as portadoras nas mídias sociais e nos fóruns online (como aqui, no blog A Endometriose e Eu). A troca de informações entre as mulheres e seus familiares é caminho concreto para evitarmos os caminhos tortuosos aos quais a doença nos leva.

Quando falamos de endometriose, entendemos que há poucas verdades científicas absolutas, infinitas suposições, e muitos caminhos tortuosos. Caminhos tortuosos capazes de tolherem os anos mais felizes e produtivos da vida de uma mulher. Isso ocorre pelas características enigmáticas e confusas da doença, e pela tendência que nós, humanos, temos a acreditar em fatos que reforçam positivamente nossas crenças. Temos uma tendência inata de acreditar nos fatos da maneira mais simples possível. O psicólogo Daniel Kahneman, prêmio Nobel de Economia (sim, de Economia!), descreve nosso cérebro como “o controlador preguiçoso” (1): chegamos às nossas conclusões da maneira mais “preguiçosa” possível. Isso é inerente ao ser humano.

... a endometriose nos leva a ... caminhos tortuosos capazes de tolherem os anos mais felizes e produtivos da vida de uma mulher. Isso ocorre pelas características enigmáticas e confusas da doença, e pela tendência que nós, humanos, temos a acreditar em fatos que reforçam positivamente nossas crenças...

Façamos um simples teste. Não tente resolvê-lo matematicamente, apenas dê ouvidos à sua intuição:

Um taco e uma bola de beisebol custam R$ 1,10.

O taco custa um real a mais que a bola.

Quanto custa a bola?

                (...)

Possivelmente, o número dez centavos veio à sua cabeça. Mas essa é a resposta errada. Faça as contas, e veja que se a bola custasse R$ 0,10, o valor total seria de R$ 1,20, e não de R$ 1,10. Assim, a resposta correta é que a bola custa R$ 0,05 (cinco centavos de real).

Sigamos em frente.

A endometriose provoca dores durante a menstruação.

Durante a menstruação, há células de endométrio que refluem da cavidade uterina para dentro da cavidade pélvica.

O que causa a endometriose?

                (...)

Cá estamos, um século após a proposição da teoria da menstruação retrógrada (e apesar da ausência de comprovação científica direta), tirando nossas conclusões e embasando nossas decisões terapêuticas de maneira automática e “preguiçosa”.

O cerne de toda a discussão é a teoria da menstruação retrógrada. A prova definitiva de sua veracidade seria documentarmos as células endometriais aderindo-se e invadindo os órgãos da pelve (ovários, intestino, apêndice, etc.) para formarem as lesões de endometriose. Mas essa prova não existe. Simplesmente não existe.

Para justificar a teoria da menstruação retrógrada, cuja comprovação direta não temos, surgiram outras teorias secundárias: fatores psicológicos, teoria autoimune, fatores sociais (mulheres que adiam a gestação para buscarem estabilidade profissional é argumento presente), etc. “Blame the patient” (“culpe o paciente”) é uma atitude milenar dos praticantes médicos (sejamos nós médicos, ou enfermeiros, ou fisioterapeutas, ou psicólogos), feita de maneira inconsciente, quando não sabemos as causas de determinada doença. Assim, fica mais fácil culpar o paciente pelos seus males.

... para justificar a teoria da menstruação retrógrada, cuja comprovação direta não temos, surgiram outras teorias secundárias: fatores psicológicos, teoria autoimune, fatores sociais (mulheres que adiam a gestação para buscarem estabilidade profissional é argumento presente), etc...

Por exemplo, analisemos a teoria autoimune da endometriose. Ela se baseia no suposto fato de que as células endometriais que refluem para a cavidade pélvica (uma verdade científica) não seriam “atacadas” e destruídas pelo nosso sistema de defesa autoimune (uma suposição), fazendo com que elas se tornassem persistentes e pudessem “invadir” os órgãos pélvicos (outra suposição).

O fato científico que comprovaria a teoria autoimune da endometriose seria demonstrarmos que nossas células de defesa (macrófagos, linfócitos) “atacam” e “destroem” as células endometriais. Deveríamos provar que a fagocitose (“destruição”) de células endometriais é um evento biológico comum em nosso dia a dia. Mas, essa prova não existe. Simplesmente não existe.

... deveríamos provar que a fagocitose (“destruição”) de células endometriais é um evento biológico comum em nosso dia a dia. Mas, essa prova não existe. Simplesmente não existe...

Por outro lado, conseguimos comprovar nos laboratórios que os macrófagos são capazes de fagocitar bactérias, por exemplo. Mas jamais comprovamos que eles fagocitem células endometriais. Nós também não observamos na prática clínica que mulheres com endometriose tenham mais doenças autoimunes do que a população geral. Além do mais, não há nenhuma medicação imunossupressora (que reduz a atividade do sistema imune) usada clinicamente para tratar a endometriose.

Mas será que existem apenas teorias não comprovadas para explicar a endometriose? Não, temos sim algumas verdades científicas. Uma delas é que a doença é dependente do estrogênio, o hormônio feminino.

Conseguimos documentar laboratorialmente que o estrogênio estimula o crescimento e a inflamação dos focos de endometriose. Clinicamente, observamos que as dores da endometriose costumam surgir com as primeiras menstruações (coincidente com o aumento dos níveis de estrogênio da mulher), e que as dores costumam desaparecer após a menopausa (apesar de algumas mulheres ainda persistirem com dor mesmo após a menopausa).

A comprovação da dependência hormonal na endometriose é à base do desenvolvimento de medicações (pílulas, injeções) capazes de controlar a dor da endometriose, e de amplo uso na prática clínica. Esse fato biológico também levou ao desenvolvimento de outras teorias para o tratamento da doença, como a de que a retirada dos ovários poderia tratar a endometriose.

Espere aí...

O estrogênio estimula os focos de endometriose, provocando inflamação e dor.

Os ovários são a principal fonte de estrogênio na mulher.

Por que não retirar cirurgicamente os ovários, e assim tratar a endometriose?

                (...)

E cá estamos novamente, com nosso cérebro “preguiçoso” ditando nossas ações.

A retirada dos ovários não trata a endometriose. Pelo contrário, pode levar a graves consequências: impossibilidade de gestação natural àquelas mulheres que o desejarem, e menopausa em uma fase precoce da vida da mulher, com suas intensas repercussões (sintomas incapacitantes de “calores”, alteração do humor, alterações psicológicas, e aumento do risco cardiovascular). Perguntem a uma jovem mulher que necessitou retirar os ovários, e ela poderá explicar melhor as consequências de uma menopausa cirúrgica precoce.

... a retirada dos ovários não trata a endometriose. Pelo contrário, pode levar a graves consequências: impossibilidade de gestação natural àquelas mulheres que o desejarem, e menopausa em uma fase precoce da vida da mulher, com suas intensas repercussões (sintomas incapacitantes de “calores”, alteração do humor, alterações psicológicas, e aumento do risco cardiovascular)....

Mas tudo bem. “Eu toparia pagar o preço da retirada dos ovários, já que vou tratar definitivamente a endometriose”, algumas poderiam argumentar. Infelizmente, a retirada dos ovários não trata a endometriose. Isso se deve a alguns motivos:

1.       Os ovários são as principais fontes de estrogênio na mulher, mas não são as únicas. Existe a produção periférica, feita nos tecidos gordurosos, além de pequena produção nas glândulas suprarrenais.

2.      As lesões de endometriose são basicamente lesões de tecido muscular “velho”, fibroso e irregular. Quando identificamos os nódulos de endometriose e/ou os cistos ovarianos, esses já representam fase avançada da doença, uma fase avançada de uma transformação celular que vem acontecendo há longo prazo.  A retirada do estrogênio pode diminuir a inflamação sobre eles, mas não farão com que as lesões regridam ou desapareçam.

Além do mais, o estrogênio é fundamental para o desenvolvimento da mulher, de seus órgãos genitais, e de seu bem-estar. Não podemos simplesmente abolir o estrogênio da vida da mulher.

Imaginem que uma cidade sofra todos os anos com destruição provocada por chuvas excessivas e enchentes. Pois bem, vamos, supostamente, construir uma redoma de vidro sobre essa cidade, e nunca mais irá chover sobre ela. Como ficará essa cidade, sem chuva para sempre? Isso resolve o problema? Será que não estaríamos causando mais problemas? O raciocínio é parecido quando falamos de estrogênio e endometriose.

Hipoteticamente, poderíamos evitar o desenvolvimento dos focos de endometriose se conseguíssemos bloquear, seletivamente, a ação dos estrogênios sobre as células de endometriose, enquanto o hormônio continuasse a exercer suas funções biológicas normais em outros tecidos.

E mais: esse bloqueio deveria ser feito em uma fase muito precoce da vida da mulher, pois já existem células de endometriose no feto (nota da editora: leia os textos endometriose em feto nascido vivo, endometriose é encontrada em fetos na mesma proporção que nas mulheres), antes mesmo do nascimento. Obviamente, teríamos que saber quais crianças seriam propensas a desenvolver a doença, sob o risco de tratarmos inadvertidamente meninas saudáveis.

Uma vez que a lesão de endometriose tenha se desenvolvido, essa lesão muscular, fibrosa e antiga, há apenas o controle analgésico e hormonal da dor como opções conservadoras de controle. Para o tratamento definitivo, a remoção cirúrgica máxima por laparoscopia é opção efetiva, para aquelas mulheres que tenham indicação. Infelizmente a cirurgia de remoção máxima da doença é pouco reprodutível. Mas essa já é outra discussão...

1. Kahneman D. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Rio de Janeiro, Ed. Objetiva, 2012. 

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).