DAVID REDWINE: AVALIAÇÃO DA PACIENTE COM ENDOMETRIOSE - PARTE 4!

Depois de dar uma aula sobre como realizar a cirurgia de laparoscopia, na quarta e última parte do texto "Avaliação da paciente com endometriose" (leia a parte 1, a parte 2 e a parte 3), o doutor David Redwine explica como realizar a cirurgia por laparotomia, fala sobre a posição correta da paciente, como deve ser o corte, inclusive, para laparotomia para cirurgia de endometriose do diafragma, e como proceder se o cirurgião começar a cirurgia por laparoscopia e depois ter de fazer a laparotomia. No texto Redwine também fala quando os médicos devem dar alta ás suas pacientes operadas e aborda a importância da identificação visual da doença por parte dos cirurgiões. Há diversos tipos (cores) dos focos, e para isso, um olho bem treinado do cirurgião é de extrema importância para um tratamento correto e definitivo da doença. Já abordamos essas diferenças no texto "Aparência visual da endometriose e seu impacto sobre nossos conceitos da doença". Este é outro texto que deve ser compartilhado com médicos e cirurgiões da doença. Beijo carinhoso! Caroline Salazar 

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

Local da incisão para laparotomia:

 Em pacientes com doença tão extensa que necessitem de laparotomia (nota do tradutor: cirurgia “aberta”) , é adequada uma incisão transversa baixa. Não é necessária a secção do músculo reto abdominal. Essa incisão pode ser utilizada virtualmente para tratar qualquer caso de endometriose pélvica ou intestinal, e raramente será necessária uma incisão vertical infraumbilical. Uma laparotomia alta no abdômen será necessária para casos de endometriose no diafragma, seja por uma incisão subcostal para doença unilateral, ou uma pequena incisão vertical para doença bilateral [3]. Se houver a conversão de laparoscopia para laparotomia, deve-se considerar retirar as pernas da paciente das perneiras e posicioná-las em decúbito dorsal supino, caso se antecipe uma cirurgia mais prolongada. É difícil de alcançar a doença no íleo com as típicas punções laparoscópicas, e será mais fácil aumentar a incisão na fossa ilíaca direita e exteriorizar o íleo na parede abdominal, ou então prolongar um pouco a incisão umbilical caso seja necessária cirurgia no sigmoide, íleo e ceco simultaneamente (Figura 13).

Figura 13. A incisão de 5 mm no quadrante inferior direito foi levemente ampliada após a conclusão de toda cirurgia por laparoscopia, para que então possa ser realizada cirurgia no íleo. O intestino pode ser tracionado com pinças atraumáticas e exteriorizado na parede abdominal para uma fácil cirurgia.

Identificação visual da endometriose:

A identificação visual da endometriose é importante, pois todo o processo intelectual e terapêutico relacionado à doença começa com o cirurgião identificando a doença na pelve. Aparências sutis são possíveis com a endometriose. Pacientes jovens podem ter lesões incolores que podem ser identificadas como glândulas individuais à inspeção aproximada (Figura 14). Com o passar do tempo, pode haver uma pequena fibrose ao redor dessas glândulas devido ao efeito irritativo de suas secreções (Figura 15). A coloração peritoneal pelo sangue [17] pode ser útil na identificação de irregularidades sutis do peritônio devido à endometriose (Figura 16). Falhas (bolsões) peritoneais, algumas vezes com múltiplas falhas subjacentes, podem estar presentes em qualquer lado do reto (Figura 17) ou às vezes nas paredes pélvicas laterais. Esses defeitos peritoneais embrionários podem conter endometriose em seu fundo ou em suas bordas. 

Figura 14. A endometriose sutil pode ter aparência de tapioca. Duas glândulas individuais de endometriose circundadas por estroma esbranquiçado desmentem os conceitos de endometriose invisível e da hemorragia como característica constante da endometriose.

Figura 15. Os elementos glandulares da endometriose secretam uma substância parácrina não identificada que resulta em fibrose superficial sobre e ao redor das lesões sutis. Note a completa ausência de hemorragia, que é a característica de muitas lesões de endometriose.

Figura 16. Coloração peritoneal pelo sangue do ligamento largo esquerdo revela inúmeras lesões peritoneais de endometriose que não seriam visíveis de outra maneira. O sangue corre ao redor das lesões, que estão levemente elevadas em relação ao peritônio circunjacente, como água correndo ao redor da rocha. 

Figura 17. Uma falha peritoneal no fundo de saco à esquerda, medial ao ligamento útero-sacro esquerdo. No detalhe, uma sub-falha escondida na profundidade da falha principal com uma lesão de endometriose adjacente à sua abertura. O reto está medial e imediatamente adjacente às tais falhas, e pode ser lesado durante suas remoções.

A deposição de carbono proveniente de vaporizações a laser prévias pode mascarar como endometriose hemorrágica, apesar que tem que ser lembrado que muitas pacientes terão lesões sem coloração hemorrágica ou neovascularização [18]. A vaporização a laser pode não queimar profundo o suficiente para destruir mesmo a endometriose superficial, e poderá haver doença persistente abaixo das adesões e carbono que o laser deixa para trás (Figura 18). O carbono presente no tecido pode promover uma reação de células gigantes do tipo corpo estranho, que por sua vez podem ser uma causa iatrogênica (nota do tradutor: provocada pelo próprio tratamento) de dor (Figura 19).

Figura 18. Endometriose superficial que não foi destruída pela vaporização a laser. Note os múltiplos locais de glândulas individuais, algumas com fibrose resultante da atividade biológica da doença. O tratamento deixou aderências superficiais e carbono no leito do tratamento. Detalhe à esquerda: a endometriose se encontra logo abaixo da superfície peritoneal, a qual tem aderências velamentosas e congestão vascular. Detalhe à direita: a endometriose superficial está abaixo do carbono deixado na superfície peritoneal.

Figura 19. Depósito de carbono no interior do tecido após vaporização a laser, resultando em reação de células gigantes do tipo corpo estranho que pode ser a causa de dor em algumas mulheres.

Outras formas de endometriose podem se tornar francamente óbvias, com os efeitos da doença sendo manifestados ao longo do tempo. Estas formas são amplamente ilustradas nos capítulos sobre tratamento cirúrgico. Fibrose esbranquiçada ou densamente amarelada é um achado comum que pode esconder doença subjacente. Enquanto muitos cirurgiões podem considerar essa uma forma de “doença cauterizada”, a mesma pode representar uma forma biológica ativa com atividade presente. O foco do cirurgião deve ser: qualquer alteração peritoneal, não importa o quão sutil, deve ser considerada como possível endometriose até que seja provado o contrário pela biópsia. Apenas após a completa identificação da doença é que ela poderá ser removida.

Assim que a cirurgia for concluída, a incisão umbilical deve ser fechada com suturas absorvíveis na fáscia umbilical. Caso contrário, pode haver prolapso de omento, especialmente em pacientes muito magras. Incisões menores podem ser fechadas com curativo. Cirurgias prolongadas resultarão em um maior volume de líquido de irrigação que irá drenar por uma ou mais incisões da laparoscopia. Um dreno colocado no fundo de saco irá ajudar a manter o leito cirúrgico mais limpo e ajudar a detectar sangramento pós-operatório.

A laparoscopia moderna pode ser extensa e não verdadeiramente uma cirurgia ambulatorial. Está associada à uma alta incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Na maioria das vezes, estes se devem à anestesia, aos efeitos diretos da cirurgia, ou aos analgésicos. Já que o vômito pós-operatório pode ser um sinal de complicação, não é prudente dar alta à uma paciente que esteja vomitando. Os critérios mínimos para alta hospitalar devem incluir a possibilidade de tolerar líquidos e analgésicos por via oral, a habilidade de ir ao banheiro, e a presença de sinais vitais estáveis.

Nota do Tradutor: Neste conciso e objetivo texto de sua “Endopedia”, o Dr. Redwine resume a abordagem clínica da pacientes com endometriose, desde a sua história e exame clínico, até os achados cirúrgicos. A meu ver, cabe destacar, como ponto mais importante do texto, os sintomas comumente referidos pelas pacientes com endometriose, e como a simples história clínica pode elucidar o diagnóstico em grande parte das vezes.

Me lembro em outro texto do Dr. Redwine onde ele comenta que “não há razão para que as pacientes saiam de seus lares, paguem por consultas médicas, e mintam a você sobre suas dores”. Cabe a nós médicos, sempre e em primeiro lugar, nos despirmos de quaisquer resistências e dúvidas sobre o que ouvimos de nossas pacientes. Como bem destacado nesse texto, o raciocínio clínico é parte fundamental da arte da Medicina, e apenas com uma compreensão adequada dos sintomas da endometriose é que poderemos chegar a um diagnóstico sobre a presença (ou não) da doença.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).

DAVID REDWINE: AVALIAÇÃO DA PACIENTE COM ENDOMETRIOSE - PARTE 3!

Na terceira parte do texto "Avaliação da Paciente com Endometriose (leia a parte 1 e a parte 2), o médico e cientista americano David Redwine explica como deve ser realizada uma cirurgia de laparoscopia, desde a posição correta da paciente na mesa operatória, até como os médicos devem fazer a correta incisão, que vai desde o posicionamento do laparoscopo, dos trocateres, como deve ser a incisão, quais órgãos os cirurgiões têm de tomar cuidado de acordo com a espessura dos trocateres para não serem lesados (perfurados). Ele dá dicas de como a cirurgia de laparoscopia deve ser feita em pacientes obesas. Vale muito a pena compartilhar esta parte com médicos especialistas e cirurgiões. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Considerações cirúrgicas:

Manipulação uterina:

É praticamente impossível realizar cirurgia laparoscópica de endometriose sem manipulação uterina. É necessário um correto posicionamento da paciente para o uso dos manipuladores, como um manipulador de Hulka. O quadril da paciente deve estar levemente afastado para fora da mesa, de forma que o manipulador possa ser movimentado firmemente em direção às nádegas, causando uma anteversão extrema do útero. O manipulador pode então ser pressionado em direção ao teto, forçando todo o útero anteriormente à parede abdominal e expondo o fundo de saco para investigação cirúrgica. Isso é particularmente vital durante cirurgias com obliteração do fundo de saco, já que a anteversão extrema do útero resulta em uma contra-tração à doença que por sua vez traciona o útero posteriormente, ajudando bastante na dissecção.

Posicionamento da paciente:

 A mesa de cirurgia deve ser passível de ser colocada em posição de Trendelemburg acentuado (nota do tradutor: cabeça baixa e pés elevados), o que permite que o intestino se mova à porção superior da pelve. As pacientes com endometriose costumam ser jovens e saudáveis e podem tolerar muitas horas em tal posição sem problemas respiratórios, apesar do anestesista poder notar uma pequena elevação nas pressões de ventilação necessárias. Pode haver enfisema subcutâneo e este se estender até a face (Figuras 4 e 5), especialmente em pacientes magras, mas, além de uma pequena elevação na pressão respiratória final do gás carbônico (CO₂), isso parece ser inofensivo.

Figura 4. Enfisema subcutâneo massivo estendendo-se à face de uma paciente magra.

Figura 5. Completa resolução do enfisema alguns dias após a cirurgia.

Os braços devem ser presos ao longo do corpo e os ombros protegidos. Deve-se prestar atenção à manutenção da temperatura corporal durante a cirurgia. A utilização de líquidos aquecidos, o enfaixamento das pernas e cabeça com cobertores adicionais, e o uso de sistemas de aquecimento para o tórax e rosto ou logo abaixo da paciente também são úteis. Perneiras especiais devem proporcionar um bom acolchoamento para a área poplítea e porção inferior das pernas, e essas devem ser posicionadas de forma que a paciente não deslizará sobre a mesa na direção do anestesiologista, já que isso dificultará a manipulação uterina.

Posicionamento dos trocateres:

A maioria dos cirurgiões utiliza um laparoscópio através de uma trocater umbilical de 10mm. O umbigo é a parte mais fina da parede abdominal, e uma incisão vertical no centro ou porção inferior do umbigo permitirá, ao mesmo tempo, a via de entrada mais eficiente e o melhor resultado cosmético após a cirurgia. O trocater e sua bainha podem ser colocados diretamente no umbigo com ou sem insuflação inicial do abdômen com uma agulha de Veress. A inserção direta do trocater pode ser mais segura do que a insuflação com agulha de Veress seguida da punção com o trocater. A insuflação prévia com agulha significa que serão necessárias duas introduções às cegas ao invés de apenas uma quando o trocater umbilical é inserido diretamente, aumentando assim, aritmeticamente, as possibilidades de lesão das estruturas subjacentes. As pontas dos trocateres permanentes são mais rombas, especialmente se comparadas aos trocateres descartáveis, e portanto o seu uso é mais seguro já que há uma menor chance de uma lesão cortante. De fato, estudos mostram que o risco de ocorrer uma lesão inadvertida com a inserção direta é de 1/1838 (0,05%) [15], comparado com um risco de 19/470 (4%) [16] quando há insuflação prévia do abdômen com agulha de Veress antes da inserção do trocater umbilical.

Para inserção direta do trocater, a parede abdominal ao redor do umbigo deve ser elevada com as mãos ou com pinças (Figura 6). A ponta do trocater deve ser direcionada à porção funda da pelve. Em pacientes obesas, pode ser necessária a elevação e eversão do fundo do umbigo com pinças de Allis ou hemostáticas, já que essa área pode estar escondida atrás das dobras de tecido gorduroso do abdômen circunjacente. Pode ser feita uma incisão no centro do umbigo e algumas vezes pode ser mais fácil prolongar a incisão até a cavidade peritoneal para a introdução direta do trocater. Em pacientes obesas onde o fundo do umbigo é visível, a ponta do trocater é introduzida perpendicularmente até que seja sentida a fáscia umbilical, e este então é direcionado à pelve. As pacientes com endometriose podem ter passado por múltiplas laparoscopias ou laparotomias, e em algumas vezes recomenda-se locais alternativos de inserção do trocater para se evitar a teórica complicação de lesão a alças intestinais eventualmente aderidas ao umbigo. Porém, o risco de lesão intestinal com a inserção umbilical direta é de 1/2000 casos na experiência do autor. É mais comum que se encontre aderências tênues de omento ao redor do umbigo, e essas podem ser liberadas diretamente com a bainha do trocater ou de alguma direção alternativa através de outro trocater.

Figura 6. A parede abdominal é elevada antes da inserção direta de trocater umbilical de 10 mm.

Para realização de cirurgias laparoscópicas, é útil que se realize outras punções para uso de pinças e sistemas de irrigação / lavagem. Isso diminuirá a mudança de instrumentos e tornará a cirurgia mais eficaz. Recomenda-se o mínimo de duas punções adicionais. Uma técnica de punção tripla com um trocater umbilical e dois trocateres acessórios lateralmente aos vasos epigástricos é adequada para a realização de todas as cirurgias pélvicas e a grande maioria das cirurgias intestinais para endometriose. A inserção desses trocateres acessórios pode ser feita com segurança utilizando o laparoscópio da inserção umbilical para visualizar os vasos epigástricos inferiores na parede abdominal (Figuras 7 a 9). A ponta do laparoscópio pode ser avançada lateralmente a esses vasos e uma incisão cutânea pode ser realizada sobre esta. A transiluminação da parede abdominal (Figura 10) não mostrará os vasos epigástricos na maioria das pacientes, mas podem ao invés revelarem vasos epigástricos superficiais presentes na gordura subcutânea. É importante que se evite ambos os grupos de vasos sanguíneos.

Figura 7. Os vasos epigástricos inferiores esquerdos são visíveis como um arco arroxeado abaixo do peritônio parietal.

Figura 8. Os vasos epigástricos inferiores esquerdos originam-se a partir dos vasos ilíacos externos próximos ao anel inguinal interno.

Figura 9. Anatomia retroperitoneal da origem dos vasos epigástricos inferiores esquerdos.

Figura 10. Sob visão direta, avançou-se a ponta do laparoscópio até um ponto lateral aos vasos epigástricos inferiores direitos. Agora, por observação externa, o bisturi cria a incisão adicional no quadrante inferior esquerdo para introdução de um trocater acessório. Os vasos epigástricos superficiais que correm na gordura subcutânea podem ser vistos por transiluminação da parede abdominal, mas não os vasos epigástricos inferiores profundos.

Após a incisão cutânea lateral ter sido realizada lateralmente aos vasos epigástricos inferiores em um área transiluminada livre de vasos, a ponta distal do laparoscópio pode ser utilizada para se empurrar anteriormente a parede contra os vasos epigástricos inferiores, enquanto o trocater acessório é introduzido horizontalmente logo abaixo do laparoscópio (Figura 11). Dessa forma, o trocater jamais é direcionado aos vasos ilíacos, mas sim para o meio do pneumoperitôneo. Reduz-se o risco de lesão da bexiga com tal forma de introdução. Mesmo se os trocateres acessórios não lesarem os vasos epigástricos inferiores, pode haver lesão dos vasos presentes na gordura subcutânea, particularmente em pacientes obesas onde a transiluminação da parede abdominal é ineficaz. A presença de sangue escorrendo pela lateral do trocater (Figura 12) deve alertar o cirurgião para a possibilidade de lesão dos vasos epigástricos superficiais.

Figura 11. A parede abdominal é empurrada pelo laparoscópio enquanto se avança o trocater logo abaixo do laparoscópio. Os vasos epigástricos inferiores estarão localizados imediatamente anterior ou medial ao laparoscópio, e portanto estarão protegidos de lesão pelo trocater. O trocater acessório é introduzido em uma direção horizontal paralelamente ao chão, entrando no bolsão vazio do pneumoperitôneo abaixo do laparoscópio, e portanto evitando risco de lesão dos vasos ilíacos.

Figura 12. A presença de sangue escorrendo pelo trocater acessório é um sinal de lesão de vaso da parede abdominal.

Alguns cirurgiões podem colocar apenas um trocater acessório de 5 mm na linha média. Nesse caso, a bexiga será o órgão de maior risco para lesão. A realização de uma incisão para este trocater fica a critério do cirurgião baseado em treinamento, experiência e necessidades de cada caso em particular. Dependendo da direção na qual o trocater é introduzido, a bexiga pode ser lesada com incisões cutâneas realizadas 1 cm ou 10 cm acima da sínfise púbica. A superfície da bexiga nem sempre pode ser delimitada quando ela está vazia devido à gordura retroperitoneal e ao tecido areolar. Enquanto o balão da sonda vesical pode ser visto como uma massa redonda, este costuma ser posicionado junto ao meato uretral interno e longe da cúpula da bexiga. Devido a isso, a inserção do trocater sob visão direta não irá garantir que se evite lesão da bexiga. Se a bexiga for lesada pelo trocater suprapúbico, essa lesão pode não se tornar aparente durante a cirurgia. Pode não haver sangramento visível à laparoscopia ou na bolsa coletora da sonda vesical, e a urina que se extravasa pelo trocater pode simplesmente ser misturada ao soro de irrigação usado durante a cirurgia. A bolsa coletora da sonda não irá se encher com CO₂ porque a bainha do trocater age como um tampão evitando que o CO₂ entre na bexiga. Portanto, é perfeitamente possível que uma perfuração da bexiga passe despercebida durante a cirurgia.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).

DAVID REDWINE: AVALIAÇÃO DA PACIENTE COM ENDOMETRIOSE - PARTE 2!

Na segunda parte do texto "Avaliação da Paciente com Endometriose (se você perdeu a parte 1, leia aqui), o doutor David Redwine ressalta que é muito importante distinguir a dor da endometriose com as de outras doenças e até mesmo das dores causadas pelo útero durante a menstruação. O médico e cientista americano explica como deve ser feito o exame físico realizado pelo especialista e quais os locais/ órgãos mais importantes que ele deverá analisar para achar a endometriose, fala que ainda não existe nenhum exame de sangue específico para detectar a doença e ele explica também porque nem toda endometriose aparece nos exames de imagens, seja ele a ressonância magnética (RM) e ou o ultrassom e para que serve a preparação intestinal que muitas endomulheres precisam fazer para realizar a cirurgia. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine
Tradução: doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar


                                                   Avaliação da Paciente com Endometriose - parte 2.

Endometriose vs outras causas de dor:

É importante tentar distinguir a dor da endometriose de outras causas de dor, especialmente aquela proveniente do útero. Isso pode ser difícil em algumas situações, pois as dores uterinas e as de endometriose podem coexistir, especialmente durante a menstruação. É importante tentar discriminar a causa da dor porque a dor uterina pode não responder à cirurgia da endometriose, e a dor da endometriose pode não responder à cirurgia uterina. Isso é parte da arte da medicina. Nessa arte, é importante lembrar que a dor uterina ocorre primariamente com as menstruações, apesar de alguns casos de adenomiose poderem causar dor ao longo do mês, mas com agravamento durante a menstruação. A dor uterina é frequentemente descrita como cólicas que podem parecer cólicas de parto e que parecem surgir da região suprapúbica. O útero é notável por irradiar dor para a região lombar baixa (através dos ligamentos útero-sacros), parte anterior das coxas (através dos ligamentos redondos) e umbigo (através das artérias umbilicais obliteradas ou úraco).

Exame físico:

A endometriose do umbigo é rara e será identificada como um inchaço doloroso menor que 1,5 cm de diâmetro localizado no interior do umbigo, geralmente na porção inferior (Figura 1). Pode haver uma coloração azulada / arroxeada devido ao acúmulo de sangue. Eventualmente, poderá ser notado sangramento ativo.

Figura 1. Endometriose do umbigo. Um pequeno nódulo hemorrágico está presente no quadrante inferior direito do umbigo.

Raramente existirá endometriose na vulva ou no colo uterino. Às vezes, o fórnice vaginal posterior será local de invasão de endometriose subjacente proveniente do ligamento útero-sacro ou do reto (Figura 2). Essa lesão pode passar despercebida a menos que o espéculo seja direcionado posteriormente e aberto de tal forma que o fórnice vaginal possa ser exposto. Tal endometriose vaginal deve trazer à mente a possibilidade de obliteração do fundo de saco e de envolvimento do reto.

         

Figura 2. Endometriose do fórnice vaginal posterior. Uma pinça dentada está tracionando superiormente o lábio posterior do colo. A mucosa vaginal adjacente à pinça é descamativa e espessada com mudanças hemorrágicas associadas. Essa apresentação da endometriose está comumente associada ao bloqueio do fundo de saco e à doença invasiva dos ligamentos útero-sacros.

O exame bimanual é realizado para verificar se existe aumento do útero ou dos ovários. Se o útero está na parte anterior da pelve, esse pode ser palpado entre os dedos das mãos interna e externa. É muito importante notar se o útero é doloroso à compressão e se isso reproduz qualquer componente da dor da paciente. Uma dor de origem uterina pode não responder ao tratamento da endometriose, mas pode responder à uma neurectomia pré-sacral se a paciente recusar a histerectomia.

O toque do fundo da vagina é a parte mais importante do exame na busca por evidência de endometriose, e é melhor realizado após o toque bimanual do útero e dos ovários. Essa parte do exame é realizada apenas com os dedos internos. A mão externa é posicionada atrás nas costas do examinador ou sobre a perna da paciente. O fundo de saco é palpado delicadamente enquanto o examinador observa a face da paciente, seguido por uma leve palpação de cada ligamento útero-sacro, novamente observando a reação da paciente. Normalmente, a endometriose nessas regiões será muito dolorosa, fazendo com que a paciente retraia ou até mesmo chore e se afaste na mesa. Será notada também a presença e o tamanho dos nódulos nessas regiões. Durante o exame retal, será feito um esforço para perceber se a mucosa deslizará sobre quaisquer nódulos, já que isso pode predizer a extensão da ressecção intestinal necessária. A paciente é solicitada a informar o quanto de sua dor é reproduzida pelo exame clínico e isso irá predizer o sucesso da cirurgia em aliviar a dor [4]. Em alguns casos de endometriose envolvendo a bexiga, poderá ser notado um nódulo anterior ao útero, ou a parede vaginal anterior poderá demonstrar nodulação e dor se o trígono vesical estiver envolvido. Alguns autores recomendam a realização do exame pélvico durante a menstruação, quando os nódulos e a dor podem estar aumentados [2,5].

A endometriose do trato intestinal alto e do diafragma existe sem sinais identificáveis ao exame físico.

Exames de laboratório e imagem:

Não há nenhum exame de sangue que seja específico para endometriose. O CA-125 pode estar normal ou aumentado com o câncer ovariano ou não ovariano [6], tumores ovarianos benignos, infecções, gestação molar ou miomas [7], aderências [8], adenomiose, endometriose, menstruação, ou diante de uma pelve normal [10].

O ultrassom transretal para o diagnóstico de nódulos retais [11] ou ressonância magnética pélvica (RM) para estudo dos nódulos vesicais são usados por alguns, mas tais exames parecem ser desnecessários pelos seguintes motivos. Os exames frequentemente serão normais. Os exames não tratam a dor da paciente. Um exame negativo na presença de sintomas sugestivos não elimina a necessidade de tratamento cirúrgico com preparo intestinal. Os resultados dos exames não mudam a maneira pela qual a cirurgia é realizada, e essa será determinada pelos achados durante a cirurgia; caso seja necessária algum tipo de ressecção intestinal, esta será realizada independente do resultado do exame. Os exames aumentam os custos e não há nenhum estudo randomizado que prove que sejam necessários para melhorar o resultado das cirurgias de endometriose. Os exames focam em si mesmos, ao invés de focarem nas pacientes. Enquanto os exames podem sugerir o envolvimento de determinado órgão que podem modificar a composição da equipe cirúrgica, a cirurgia da endometriose irá necessitar, por definição, de uma equipe multidisciplinar devido à sua capacidade em afetar múltiplos órgãos. Portanto, uma equipe que trata endometriose deverá ser capaz de tratar qualquer achado cirúrgico, independente ou não de exames pré-operatórios.

Os exames podem ser úteis para aquelas pacientes obesas que têm maior dificuldade para serem examinadas, ou para determinarem se existe miomas uterinos ou adenomiose, já que a presença de uma alteração uterina pode mudar as opções cirúrgicas apresentadas à paciente. Se a paciente tem sintomas uterinos e um exame com resultado alterado, a histerectomia pode ser útil.

Preparo intestinal antes da cirurgia:

O preparo intestinal pode ser útil para cirurgia de pacientes que tenham bloqueio de fundo de saco, já que muitas dessas pacientes necessitarão de algum tipo de cirurgia no reto [4]. As pacientes com doença intestinal já sabida deverão receber um preparo intestinal. Pacientes com doença ovariana conhecida ou suspeitada devem ser consideradas ao preparo intestinal já que existe um aumento na incidência de endometriose intestinal [14]. O preparo intestinal também deve ser considerado para pacientes com nódulos ao exame físico, o que indica uma doença invasora mais profunda com possível acometimento do reto, assim como para pacientes com sintomas clínicos sugestivos de envolvimento intestinal. Há várias medicações disponíveis de ação osmótica ou mecânica, com ou sem uso de antibióticos, e nenhuma dessas é necessariamente superior às outras.

O preparo intestinal não é isento de riscos. Durante a cirurgia, o intestino estará frequentemente cheio de líquido que pode extravasar e contaminar a pelve e o abdômen, causando uma pesada disseminação bacteriana (Figura 3) e risco de formação de abscesso pós-operatório. A combinação de antibióticos profiláticos com preparo mecânico pode resultar no crescimento de Clostridium difficile que causa febre de baixo grau, cólicas intestinais e diarreia aquosa. A bactéria pode ser diagnosticada por um teste para a toxina do Clostridium difficile   realizado em amostra de fezes, apesar de poder haver resultados falso negativos. O tratamento é feito com metronidazol ou vancomicina via oral.

Figura 3. Líquido esverdeado do preparo intestino extravasa do intestino durante uma ressecção do sigmoide, contaminando a pelve.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

DAVID REDWINE: AVALIAÇÃO DA PACIENTE COM ENDOMETRIOSE - PARTE 1!

imagem cedida por Free Digital Photos

Na primeira parte do texto "Avaliação da paciente com endometriose", o médico e cientista americano doutor David Redwine explica os sintomas da endometriose e como ele pode ser confundido com outras causas de dores pélvicas. Você sabia que não tem idade para ter endometriose? Segundo doutor Redwine a menina mais nova diagnosticada com a doença tinha de 10 anos de idade. Ele também descreve como sentimos as dores: "cortante",  pontadas faca", "de agulha", "queimação". Foi descrevendo assim as dores que eu sentia, que o blog começou a ficar conhecido. Muiras endomulheres se identificaram. O texto explica também o que é e os sintomas da endometriose pélvica, da intestinal, da umbilical, da diafragmática, e dos endometriomas. Ele explica cada uma e relaciona seus sintomas. Mais um texto exclusivo A Endometriose e Eu. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor David Redwine

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

Avaliação da Paciente com Endometriose - parte 1.

O sucesso no tratamento da endometriose depende da diferenciação de seus sintomas de outras causas de dor. Nem toda dor pélvica é causada pela endometriose. Se causas de dor distintas da endometriose forem atribuídas à essa, o resultado do tratamento será confuso. Enquanto a interpretação dos sintomas é parte da arte da medicina, a endometriose é uma doença que costuma produzir sintomas previsíveis.

Sintomas da endometriose:

Um modo comum de aparecimento dos sintomas de endometriose é a ocorrência de dor severa e progressiva associada à menstruação e que se inicia na menarca (nota do tradutor: primeira menstruação). Amigos e familiares podem oferecer o falso encorajamento de que tal dor é “normal” ou “parte de ser mulher”. Entretanto, deve-se ter em mente que a mais jovem paciente já diagnosticada com endometriose tinha 10,5 anos de idade e foi diagnosticada cirurgicamente cinco meses após sua menarca [1]. Pílulas analgésicas e bolsas de água quente são comumente usadas nesta idade. Com o aumento dos sintomas vem a ausência da escola e idas ocasionais ao pronto socorro, onde os exames geralmente são inconclusivos. E quando se fala à paciente que ela pode estar exagerando em suas queixa, a jovem mulher começa a ter dúvida sobre si própria, pensando que talvez “esteja tudo em sua cabeça”, e tenta manter sua dor para si o máximo possível. A dor, entretanto, pode passar a ocorrer cada vez mais cedo antes do ciclo menstrual, e se tornar impossível de ser ignorada. Muitas pacientes ficam incomodadas entre a ovulação e a menstruação por uma dor cada vez mais severa que pode ser descrita como “cortante”, “queimação”, “um tiro” ou “uma facada”. Durante a menstruação, cólicas uterinas fortes podem se sobrepor à dor da endometriose que aumenta durante a fase lútea (nota do tradutor: segunda fase do ciclo menstrual) do ciclo menstrual. Algumas pacientes irão cerrar os punhos como se estivessem segurando uma faca e dar punhaladas fantasmas em seu abdômen, ou virarem seus punhos como se fossem atacar os médicos. Elas podem desistir de atividades físicas porque a dor pode se agravar com atividades extenuantes. Algumas vezes, a dor pode piorar com o simples balançar do automóvel [2]. A endometriose profunda com obliteração do fundo de saco pode às vezes produzir sintomas de uma gripe, com discreta elevação da temperatura corporal. A doença invasiva dos ligamentos útero-sacros pode causar dor irradiada para a região lombar baixa e na região posterior da coxa, em algumas situações. Se o médico escutar atentamente à paciente, ele perceberá padrões comuns de como a dor é descrita e poderá predizer onde a endometriose está localizada, ou talvez supor que a endometriose não seja a causa da dor.

Endometriose pélvica:

A endometriose é uma doença que ocorre de forma previsível e recorrente, e sintomas específicos podem quase sempre ser deduzidos a partir do tipo de acometimento pélvico. O fundo de saco, os ligamentos útero-sacros e os ligamentos largos são os locais mais comumente acometidos pela endometriose. A doença nessas regiões pode afetar o funcionamento de estruturas adjacentes, como o reto e a cúpula vaginal. Assim, com o acometimento peritoneal do fundo de saco ou ligamentos útero-sacros “em padrão de jardim”, pode haver cólicas intestinais dolorosas, especialmente durante as menstruações. De maneira diferente, pacientes que têm obliteração do fundo de saco e envolvimento intestinal podem se queixar de dor no reto à evacuação, ou dor retal à eliminação de flatos ou ao se sentarem. A dispareunia (nota do tradutor: dor à relação sexual) de profundidade é extremamente comum em pacientes com doença superficial ou profunda do fundo de saco e dos ligamentos útero-sacros, e as pacientes podem se queixar que “sentem algo tocar” durante a relação sexual. Com a obliteração do fundo de saco, a penetração profunda durante a relação sexual pode causar dor irradiada para o reto. Devido à dor crescente durante a relação, esta passa a ser evitada de forma cada vez mais frequente, e o parceiro percebe que aquilo que deveria ser um momento de prazer torna-se um ato de dor e resistência para a mulher.

Os endometriomas ovarianos podem causar dor na área ovariana acometida especialmente quando as aderências periovarianas são esticadas, apesar de poder haver dor proveniente de áreas adjacentes e confundirem a questão. Eventualmente, um cisto ovariano que esteja aderido à parede pélvica lateral pode pressionar o ureter subjacente, o qual pode ser encarcerado por fibrose retroperitoneal relacionada à inflamação do cisto adjacente, ou de doença invasiva nos ligamentos útero-sacros que pode causar fibrose ao redor do ureter. Raramente, o ureter será invadido por endometriose proveniente dos ligamentos útero-sacros, resultando em hematúria (nota do tradutor: sangue na urina) ou obstrução urinária. A pressão ou a invasão do ureter pode causar obstrução cíclica durante a menstruação com resultante hidroureteronefrose (nota do tradutor: dilatação do ureter e do rim)  e dor renal. Com uma obstrução lenta do ureter, o rim do lado afetado pode sofrer uma morte silenciosa.

Endometriose intestinal:

Nódulos isolados no cólon sigmoide podem ser assintomáticos ou causarem uma dor vaga no quadrante inferior esquerdo que antecede um movimento intestinal. A endometriose do ceco e do apêndice costuma ser assintomática. São raros os sintomas intestinais obstrutivos quando apenas o sigmoide e o reto estão envolvidos, devido ao seu diâmetro relativamente grande. Quando há sintomas intestinais obstrutivos, estes são quase sempre por lesões obstrutivas do íleo terminal, que obstruem mais rapidamente devido ao menor diâmetro do íleo.

Endometriose diafragmática:

A endometriose do diafragmática é mais comum na forma de uma lesão que envolve toda a espessura do hemi-diafragma direito [3]. As pacientes se queixam de dor torácica ou no ombro direito. Algumas vezes a dor se irradia para o pescoço ou porção superior do braço, e pode ser interpretada como dor muscular, pois ela ocorre como se fosse um peso. A dor pode ser agravada pela respiração profunda e algumas pacientes podem dormir sentadas durante os episódios de dor diafragmática.

Endometriose umbilical:

Esta se apresenta como um nódulo na porção inferior do umbigo que pode crescer lentamente e ficar mais doloroso durante a menstruação. Fora da menstruação, pode ser menor e menos doloroso.

Não é comum que os sintomas de endometriose se iniciem após os 30 anos de idade. Nestas pacientes, deve ser lembrada alguma outra causa ginecológica de dor, como a adenomiose uterina.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

ESTAMOS NO SNAPCHAT: A ENDO E EU. SEGUE O BLOG LÁ!

O A Endometriose e Eu está no Snapchat: aendoeeu! Sim, o blog aderiu a mais nova rede social, a queridinha do momento! Nesta rede social de vídeos que virou febre no mundo todo vou mostrar o dia a dia do meu trabalho no blog. Os vídeos ficam disponíveis por 24h a partir do momento da gravação. Por conta da minha bebê, eu não trabalho mais 20 horas por dia! Hoje aprendi a otimizar bem o meu tempo, a ser mais ágil, pois continuo fazendo um trabalho de qualidade e em menos horas trabalhada. Voltei a trabalhar mais à noite e vou até de madrugada mais ou menos até às 2h da manhã. 

Confesso que fiquei muito em dúvida se aderia ou não ao Snap (como é conhecida esta rede social). Sigo alguns de maternidade, onde elas contam suas vidas, o que fazem o dia todo. Confesso que isso não é a minha praia, mas um grande amigo me deu a ideia: por que você não mostra você trabalhando? Bingo! Era a ideia que eu precisava. Segue o blog lá: aendoeeu. Bora lá! Beijo carinhoso!

PUBLIEDITORIAL: A RELAÇÃO ENTRE A ENDOMETRIOSE E O USO DE CONTRACEPTIVOS DE FORMA CONTÍNUO!!

A dor é o principal sintoma da endometriose

Por Caroline Salazar

Pode-se dizer que a relação entre o uso de anticoncepcionais e endometriose ainda é controverso. Uma pesquisada de 2011 publicada no site médico Medscape revela que os contraceptivos contínuos podem minimizar os sintomas da doença, mas não diminui os focos. Muito pelo contrário. Segundo a pesquisa a maioria das pacientes com endometriose infiltrativa teve aumento das lesões.

Isso significa que mesmo sem dor a doença evolui de forma silenciosa. O que pode ser muito perigoso para quem acha que a doença está controlada. Atualmente há no mercado drogas modernas desenvolvidas especialmente para tratar a endometriose. Dentre as disponíveis está o Alurax – dienogeste 2mg -, que controla melhor a doença para aquelas que não há urgência em fazer a cirurgia.  

O Alurax contém 30 comprimidos e é fabricado pela Momenta Farmacêutica. Uma das missões da Momenta é justamente "promover o acesso à saúde e à qualidade de vida com tratamentos a preço justo”. Com cerca de três anos de atuação, a Momenta tem qualidade garantida e já é reconhecida pela comunidade médica, pelos farmacêuticos e pelos farmacistas. Converse com seu especialista em endometriose a respeito do Alurax. Vale lembrar que todo medicamento deve ser prescrito pelo seu especialista. Não tome nenhum remédio sem o consentimento de seu médico.

É importante lembrar que por se tratar de doença crônica é importante a endomulher manter sempre seus exames em dia. Algumas redes de drogarias estão vendendo pela internet o Alurax muito mais em conta que nas farmácias físicas – cerca de 25% mais barato que o preço original -, como a Drogasil, por exemplo. Se você tiver dificuldade de encontrar o Alurax em sua cidade, vou deixar o telefone do SAC para você saber quando ele estará disponível na farmácia mais próxima de sua casa: 0800 703 1550 ou se preferir envie email para central@momentafarma.com.br. 

MEDIDAS QUE PODEM AJUDAM PARA QUE HAJA O DIAGNÓSTICO PRECOCE DA ENDOMETRIOSE!

Fonte: Discovery Mulher

Por Caroline Salazar

Uma das missões do A Endometriose e Eu é que as endomulheres brasileiras tenham o diagnóstico precoce. A média mundial para uma mulher ter o diagnóstico da endometriose é de 7 a 12 anos, ou seja, muito tempo. Eu sofri 18 anos com as dores severas até descobrir o que tinha. Infelizmente a maioria das portadoras passa por isso. Hoje vou falar sobre o diagnóstico tardio e o que podemos fazer para tentar diminuir esta quase uma década de atraso. Infelizmente ainda somos obrigadas a escutar que “sentir cólica é normal”, “ninguém sente tanta dor no período menstrual”, “a dor que sentimos é frescura”, “quando casar passa” e por aí vai. O que podemos fazer para que haja no Brasil o diagnóstico mais precoce? Vou listar alguns tópicos que acho relevante passar para vocês:

- Informação. A informação correta sobre a doença é uma grande aliada contra a ignorância das pessoas. Saber exatamente o que é a doença e quais seus principais sintomas podem ajudar alguma mulher que tenha a doença, mas que ainda não sabe. Mesmo a mulher que hoje não tem endometriose tem a obrigação de se informar e passar adiante a palavra endometriose. Como o nome da doença não é tão fácil de falar (muitas pessoas engasgam ao pronunciá-la). com certeza vai ficar na memória. Isso é um ato de solidariedade para com o próximo. Campanhas sobre a doença são uma forma de passar a palavra adiante.

- Não se entupir de remédios quando a cólica não passar com apenas um analgésico. A cólica dita como “normal” tem de melhorar com apenas um remedinho. Nada de tomar comprimidos e mais comprimidos, como eu fazia.

- Se você conhecer alguém que esteja tentando engravidar há anos é bom falar a palavra endometriose. Mais uma vez a informação conta muito.

- Se a mulher tem alguém na família com endometriose fique atenta aos primeiros sintomas. Há sete vezes mais chance de uma mulher que tenha parente de primeiro grau com a doença desenvolver endometriose.

- Outro ponto importante para o diagnóstico precoce é observar as adolescentes. Elas são a nova geração de portadoras. Qualquer sinal de suspeita da doença comunicar imediatamente o médico ginecologista ou aquele de confiança da família. Já contei no blog que a minha endometriose foi descoberta pelo meu proctologista. Cerca de 70% das adolescentes com dismenorreia que não melhoram com analgésicos têm endometriose. Confesso que acho esse número alarmante. Mais atenção às endomamães que têm filhas.

- Em minha opinião, toda mulher deveria comentar com seu ginecologista se ele conhece a doença. Não custa perguntar. Muitos até poderão dizer que sabem (mesmo aqueles que nunca ouviram falar da doença). Bom daí você vai perceber pelo semblante, se ele vai enrolar pra dizer, se vai gaguejar e tal. É aí que entra a capacitação do profissional para detectar a doença. Em especial de imagens. Precisamos de mais profissionais (médicos e radiologistas) que entendam corretamente sobre a doença.

A meu ver a informação é de extrema importância. Passar adiante a palavra endometriose poderá salvar muitas vidas femininas do sofrimento. Não tenha vergonha de comentar com amigas, com parentes ou com quem quer que seja. Faça a sua parte. Não podemos ser egoísta. Pense no próximo! Já pensou se esse próximo fosse você? E se você acaba de descobrir que é portadora não se desespere e informe-se.